腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎的難點分析和對策

鄧天工 段 君 姚 婷 雷 適 左海浪 白延東

(延安市博愛醫(yī)院普外科，延安 716000)

·臨床研究·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎的難點分析和對策

鄧天工*段 君 姚 婷①雷 適 左海浪 白延東

(延安市博愛醫(yī)院普外科，延安 716000)

目的 探討腹腔鏡切除萎縮性膽囊炎的手術(shù)經(jīng)驗和難點。方法我院2010年3月～2014年3月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎57例，分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，顯露三管關(guān)系，游離膽囊管，順行或順逆結(jié)合切除膽囊。結(jié)果51例采用三孔法，6例采用四孔法。57例均順利完成手術(shù)，其中56例行LC，1例行LC聯(lián)合膽總管探查T管引流術(shù)。56例LC手術(shù)時間42～95 min,平均55.4 min；術(shù)中出血量12～65 ml，平均25 ml；術(shù)后住院時間5～7 d,平均5.5 d。1例LC腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)手術(shù)時間127 min，術(shù)后住院12 d，術(shù)后14 d經(jīng)T管膽道造影，術(shù)后30 d拔除T管。術(shù)后無出血、膽漏及其他并發(fā)癥。57例隨訪6～24個月，平均17.4月，無腹痛、腹脹、發(fā)熱等發(fā)生。結(jié)論仔細辨認解剖變異，具備精確和嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，術(shù)中遵循相關(guān)手術(shù)原則，萎縮性膽囊炎行LC是安全可行的。

萎縮性膽囊炎； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

萎縮性膽囊炎往往病史長，局部粘連重，解剖變異多，腔鏡下操作困難，容易造成膽道、血管、肝臟、甚至腸管等鄰近器官的醫(yī)源性損傷，一直是腹腔鏡手術(shù)的難點之一。2010年3月～2014年3月，我院對57例萎縮性膽囊炎采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)治療，占同期腹腔鏡膽囊和膽總管手術(shù)2.3%(57/2517)。為探討擇期萎縮性膽囊炎行LC的手術(shù)風險、難點，本文回顧性分析我院57例萎縮性膽囊炎施行LC的臨床資料,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組57例，男12例，女45例。年齡35～76歲，平均57.2歲。術(shù)前均有反復發(fā)作的右上腹不適或隱痛(病程2～19年，平均9.4年)，17例既往有急性膽囊炎發(fā)作史。術(shù)前B超膽囊長徑平均4.6 cm(1.0～4.8 cm)，膽囊壁厚度平均0.42 cm(0.30～0.74 cm)。56例合并膽囊結(jié)石(11例單發(fā)結(jié)石，45例多發(fā)結(jié)石，其中9例結(jié)石充滿型)，其中47例B超提示膽囊輪廓不清，其余9例輪廓清晰。1例B超提示膽囊內(nèi)無結(jié)石，膽囊大小僅1.0 cm×0.8 cm大小，膽囊壁厚度0.52 cm，膽總管內(nèi)徑0.8 cm,膽總管內(nèi)有0.8 cm×0.8 cm結(jié)石1枚。56例術(shù)前診斷萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，1例診斷萎縮性膽囊炎合并膽總管結(jié)石。術(shù)前ECG、電解質(zhì)、肝腎功能等檢查均正常。

病例選擇標準：①有反復發(fā)作上腹或右上腹隱痛、鈍痛病史，或有急性膽囊炎發(fā)作病史；② 膽囊輪廓明顯縮小，B超提示最大徑線≤4 cm；③膽囊壁明顯增厚,≥0.3 cm；④ 膽囊腔內(nèi)液性暗區(qū)消失或僅有少量暗區(qū)。

1.2 方法

氣管插管全麻，氣腹壓力維持在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。51例采用三孔法，6例因粘連嚴重操作困難或需要行膽總管探查取石采用四孔法。56例行單純LC,1例萎縮性膽囊炎合并膽總管結(jié)石行LC聯(lián)合膽總管探查T管引流術(shù)。術(shù)中充分顯露膽囊和肝門區(qū)域，分離網(wǎng)膜和腸管與此區(qū)域的粘連，充分顯露完整的膽囊輪廓及前后三角區(qū)，并在此基礎上開始膽囊三角的解剖。如果解剖層次清楚組織疏松，在三角區(qū)內(nèi)尋找膽囊管和膽囊動脈。如果三角區(qū)粘連致密層次不清，呈現(xiàn)致密冰凍狀粘連，膽囊邊緣不易顯露，則從解剖肝門和肝總管上段開始操作。先顯露肝門、肝總管和膽總管右緣并大體判斷出右肝管的走行，在確保膽道安全的情況下解剖膽囊三角區(qū)。膽囊動脈并不需要刻意尋找和顯露。膽囊管需顯露全長。膽囊管根據(jù)不同情況分別采用Hem-o-lok夾閉鎖、絲線雙重結(jié)扎，或用3-0可吸收線縫合關(guān)閉膽囊管殘端。所有病人均在肝下放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

57例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。56例LC手術(shù)時間42～95 min,平均55.4 min；術(shù)中出血量12～65 ml，平均25 ml；術(shù)后住院時間5～7 d,平均5.5 d。1例萎縮性膽囊炎合并膽總管結(jié)石行LC聯(lián)合膽總管探查T管引流術(shù)，手術(shù)時間127 min，術(shù)后住院12 d，術(shù)后14 d經(jīng)T管膽道造影正常，術(shù)后30 d拔除T管。術(shù)后無出血和漏膽及其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第2天拔除腹腔引流管。57例電話隨訪6～24個月，平均17.4月，無腹痛、腹脹、發(fā)熱等發(fā)生。

3 討論

萎縮性膽囊炎既往被列為LC的相對禁忌證[1]。隨著腔鏡技術(shù)和設備的不斷發(fā)展以及操作經(jīng)驗的積累，LC開始治療萎縮性膽囊炎，但確實有很多困難，需要加以重視。

3.1 診斷標準

術(shù)前多以影像學檢查作為診斷依據(jù)。如果B超或磁共振膽道成像提示膽囊輪廓萎縮變小，壁增厚，液性暗區(qū)消失或明顯減少，囊腔閉鎖，最大徑線<4 cm，即可診為萎縮性膽囊炎[2，3]。Guillou等[4]認為膽囊萎縮應具備以下條件：①膽囊體積明顯縮小、長軸<4 cm；②膽囊壁明顯增厚，厚度>0.3 cm；③超聲提示膽有很小的液性暗區(qū)。B超對萎縮性膽囊炎診斷的誤差率為10%～15%[5]，如果B超報告膽囊區(qū)僅有結(jié)石光帶并膽汁消失,但鏡下所見有時膽囊縮小并不明顯，可能和結(jié)石較大或大量小結(jié)石堆積或腸氣干擾等因素遮蔽了超聲聲束，或超聲探頭未能多角度掃查有關(guān)。

3.2 分離

萎縮性膽囊炎膽囊與周圍組織粘連嚴重，入腹后常僅能看到膽囊區(qū)域粘連成一個大的團塊，我們多從肝緣開始分離,順序是自前向后、自外向內(nèi)、自淺向深的逐步推進。在萎縮性膽囊炎時三角區(qū)往往纖維化嚴重，范圍嚴重縮小且層次不清，在狹小的區(qū)域內(nèi)有膽囊淋巴結(jié)、肝右動脈、膽囊動脈、右肝管、副肝管(占5%～20%)[1，6]、門靜脈右支等重要結(jié)構(gòu)，稍有不慎極易造成損傷。我們習慣自后三角開始解剖并將膽囊壺腹部一并分離，這些部位先行分離是因為相對安全[7]。前三角的分離從肝門處開始，依次顯露肝總管、膽總管，至少要顯露清楚肝總管的右側(cè)緣，在確保肝、膽總管安全的情況下開始分離前三角區(qū)。要求術(shù)者和助手在分離過程中在分離手法、推擠方向、力量掌握、相互配合等方面要非常熟練。顯露出膽囊內(nèi)側(cè)緣后使用頓頭彎分離鉗自前三角膽囊邊緣插入組織間隙，從后三角沿膽囊邊緣穿出，并以此為基礎，以彎血管鉗擴張和精細電切為主擴大三角區(qū)的分離范圍，分離時一定要仔細辨別清楚區(qū)內(nèi)的各種管道結(jié)構(gòu)。Asbun等[8]認為LC術(shù)中發(fā)生的膽道損傷有一個共同特點是Calot三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)未能明確辨認。

3.3 膽囊管和膽囊動脈的處理

在膽囊前后三角區(qū)解剖貫通以后，膽囊管處理相對較易。但要注意萎縮性膽囊炎時膽囊管往往變短變粗，并有結(jié)石存在可能，甚至可能因為結(jié)石壓迫造成膽囊管缺如。所以解剖膽囊管時應顯露膽囊管全長，并向膽囊方向順序擠壓膽囊管，防止管內(nèi)存留結(jié)石。在靠近膽囊管肝總管的交匯處放置Hem-o-lok夾，防止膽囊管殘留過長。在膽囊管周圍組織過于致密膽囊管無法精細解剖，或膽囊管管壁本身嚴重增厚造成膽囊管直徑太粗難以完整夾閉膽囊管時，可以先選用粗絲線在靠近肝總管處先結(jié)扎膽囊管，隨后放置Hem-o-lok夾，如果確實無法夾閉，也可以選用7號和4號絲線雙重結(jié)扎后切斷膽囊管，或直接切斷后用3-0可吸收線縫合膽囊管殘端。在切斷后應仔細檢查殘端，了解膽汁有無渾濁和結(jié)石碎屑，確保無膽囊管殘留結(jié)石的隱患。

膽囊動脈不需要進行精確解剖，只要肝門區(qū)、肝總管、膽總管和肝下緣顯露清楚，膽囊動脈可以與三角區(qū)組織一并夾閉后切斷。注意因三角區(qū)萎縮變小肝右動脈往往緊貼膽囊邊緣走行。在此處的分離過程中一定要注意解剖層次，一般情況下，膽囊動脈最細最淺并處于最外側(cè)，肝右動脈位于膽囊動脈深面和在其內(nèi)側(cè)，最深面和最內(nèi)側(cè)是門靜脈右支，因此，在膽囊動脈的解剖過程中深淺和內(nèi)外層次的掌握至關(guān)重要。

3.4 膽囊剝離面出血的處理

在萎縮性膽囊炎時，膽囊縮小和膽囊板變薄，使膽囊在剝離過程中因為層次不清極易造成肝臟損傷而有較多的出血。沈柏用等[9]報道有26%的患者膽囊床后有1支肝中靜脈的重要分支通過，其中15.1%該靜脈和膽囊床相貼，11%該靜脈和膽囊床的距離不到1 mm，在膽囊萎縮時距離更近，術(shù)中造成此分支的撕裂將造成嚴重出血。肝中靜脈分支損傷經(jīng)壓迫無效則可使用鈦夾直接刺入肝實質(zhì)內(nèi)，在出血血管兩端施行夾閉，但不要刺入太深，因為出血的血管很淺，也可在鏡下使用4-0可吸收線縫合出血灶。我們體會在某些情況下剝離膽囊時使用電凝棒緊貼膽囊壁一邊推剝一邊淺凝止血比電凝鉤安全方便。早期我們也曾造成過3例肝中靜脈較大分支的撕裂，肝中靜脈分支的破口呈搏動性溢血，其中1例使用鈦夾在肝組織內(nèi)將血管夾閉，另2例通過使用多塊止血海綿壓迫達到止血目的，最長壓迫時間達45 min。在合并肝硬化、膽囊內(nèi)漏、膽囊大部分被肝臟包裹或Mirizzi綜合征等情況時需要特別仔細小心，此時膽囊剝離往往異常困難，容易造成膽道或血管損傷，是中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)指征[10～12]。

腹腔鏡切除萎縮性膽囊炎是臨床難點之一，在解剖三角區(qū)，顯露肝門和以及保護血管膽管等具體操作上要極為精細，當術(shù)中困難無法克服或風險太大時要及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，這樣才能保證手術(shù)安全。

1 胡三元，主編.腹腔鏡臨床診治技術(shù)．濟南：山東科技出版社,200l.77-78.

2 汪 輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎127 例報告.重慶醫(yī)科大學學報，2011,36(12)：1528-1529.

3 孫云波.超聲對慢性萎縮性膽囊炎的診斷價值.臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16(8)：570-571．

4 Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicentre,randomised controlled trial. Lancet,2005,365(9472):1718-1726.

5 陳訓如，田伏洲，黃大熔，主編.微創(chuàng)膽道外科學.北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2000.142.

6 韓永堅,劉牧之，主編. 臨床解剖學從書——腹盆部分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.287-288.

7 謝 嶸.后三角入路鈍性刮吸法在萎縮性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用．腹腔鏡外科雜志，2015,20(4):284-286.

8 Asbun HJ,Rossi RL,Lowell JA,et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：Mechanism of injury,prevention,and management. World J Surg，1993,17(4)：547-551.

9 沈柏用，李 宏，陳 曼，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝中靜脈分支損傷的危險因素分析.中華外科雜志，2002，40(1):34-36.

10 余同輝，黃奕江，侯金華.萎縮性膽囊炎106例腹腔鏡手術(shù)治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(5):436-437.

11 張二勇，張春軍，黃海鋒.腹腔鏡技術(shù)治療萎縮性膽囊炎57 例經(jīng)驗分析.肝膽胰外科雜志，2011,23(2):153-155.

12 董家鴻，曾建平.膽道外科的永恒議題——膽囊切除術(shù)膽管損傷的預防.中國實用外科雜志,2015,35(9):920-922.

(修回日期：2016-03-30)

(責任編輯：李賀瓊)

Analysis on Difficulty and Countermeasures of Laparoscopic Cholecystectomy for Atrophic Cholecystitis

DengTiangong*,DuanJun*,YaoTing,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,Bo’aiHospitalofYan’an,Yan’an716000,China

DengTiangong,E-mail:qinfangqu@aliyun.com

Objective To explore the surgical treatment experience,technical difficulties and corresponding countermeasures of laparoscopic cholecystectomy(LC) in the treatment of atrophic cholecystitis. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 57 patients with atrophic cholecystitis treated with LC in our hospital from March 2010 to March 2014. During the operation,the adhesion around the gallbladder was separated to clarify and expose the Calot’s triangle. Then the cystic duct was demobilized to resect the gallbladder anterogradely or retrogradely. Results The operations were successfully completed in 57 cases,with 51 cases of three-port surgery and 6 cases of four-port surgery. One patient was given LC combined with common bile duct exploration and T-tube drainage. Of the 56 cases of LC,the operation time was 42-95 min (mean,55.4 min),the intraoperative blood loss was 12-65 ml (mean,25 ml),and the postoperative hospital stay was 5-7 d (mean,5.5 d). Of the case of LC combined with common bile duct exploration and T-tube drainage,the operation time was 127 min,the postoperative hospital stay was 12 d,and T-tube cholangiography was performed on the 14 postoperative day with removal of the T-tube on the 30 postoperative day. No postoperative hemorrhage,bile leakage or complications occurred. The 57 cases were followed up for 6-24 months (mean,17.4 months),without abdominal pain,distention or fever. Conclusions There are some difficulties in LC for atrophic cholecystitis,which are closely related to anatomical variations,surgeon’s experience and skills,as well as team cooperation. At the same time,LC for atrophic cholecystitis is safe and feasible.

Atrophic cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy

* 通訊作者，E-mail：qinfangqu@aliyun.com

①西安交通大學醫(yī)學部在讀博士

A

1009-6604(2016)07-0632-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.015

2015-08-17)