頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚人群出現(xiàn)斑塊的相關(guān)因素

張和細(xì)　龔　輝

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科，上?！?01508)

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頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚人群出現(xiàn)斑塊的相關(guān)因素

張和細(xì)龔輝

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科，上海201508)

〔摘要〕目的分析頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚人群頸動(dòng)脈斑塊形成相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法收集我院心內(nèi)科住院頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)增厚病人608例,根據(jù)高頻超聲檢測(cè)有無斑塊，分成正常組(307例)和斑塊組(301例)。比較兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、2型糖尿病、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓、心率、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、總膽汁酸(TBA)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、同型半胱氨酸(HCY)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體差異。對(duì)有差異的因素進(jìn)行Logistic回歸分析其與頸動(dòng)脈斑塊之間的關(guān)系。結(jié)果①斑塊組較正常組吸煙、高血壓、2型糖尿病比例高，脈壓、TBA、HCY、hs-CRP、FIB、D-二聚體值高，年齡大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別、飲酒、SBP、DBP、心率、TBIL、DBIL、IBIL、TG、TC、HDL-C、LDL-C在兩組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②逐步Logistic回歸分析提示吸煙、糖尿病、年齡、TBA、hs-CRP等為主要因素與頸動(dòng)脈斑塊呈正相關(guān)，其優(yōu)勢(shì)比(OR)：吸煙2.210(95%CI：1.505～3.243)、糖尿病1.575(95%CI：1.028～2.414)、年齡1.081(95%CI：1.061～1.103)、TBA1.031(95%CI：1.006～1.056)、hs-CRP1.021(95%CI：1.009～1.034)。結(jié)論吸煙、患有糖尿病、年齡增大、TBA、hs-CRP升高是IMT增厚人群出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的主要危險(xiǎn)因素，血壓、HCY、FIB、D二聚體升高與頸動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)有關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕頸動(dòng)脈斑塊；內(nèi)膜-中層厚度；總膽汁酸；超敏C反應(yīng)蛋白

第一作者：張和細(xì)(1985-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事動(dòng)脈粥樣硬化的臨床研究。

頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)增厚作為反映冠狀動(dòng)脈及全身動(dòng)脈早期硬化的窗口〔1〕，由于其檢測(cè)操作簡(jiǎn)便，無創(chuàng)傷，易于重復(fù)，在臨床已經(jīng)廣泛開展。頸動(dòng)脈斑塊是管腔內(nèi)中膜局部隆起，IMT厚度增加，并向管腔內(nèi)突出，未造成管腔狹窄，較IMT增厚出現(xiàn)晚。近期研究表明，頸動(dòng)脈斑塊較IMT增厚可以提高心血管事件的危險(xiǎn)分層，能更精確的預(yù)測(cè)未來心血管事件〔2〕。本研究旨在了解頸動(dòng)脈斑塊形成的主要危險(xiǎn)因素，為減少心血管事件發(fā)生提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1研究對(duì)象選取2001年8月至2009年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科住院接受IMT檢查病人2 362例，其中IMT增厚(IMT≥1.0 mm)病例1 752例，選取資料完整符合標(biāo)準(zhǔn)的608例〔合并有高血壓451例，2型糖尿病129例，冠心病252例，腦梗死121例，心律失常98例(房顫69例)，心臟瓣膜病23例，肥厚型心肌病10例〕，男390例，女218例，年齡35～94歲，平均(66.74±10.24)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜<1.0 mm，紐約心功能分級(jí)(ASA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，肝腎功能不全，有明確細(xì)菌、病毒感染，急慢性炎癥性疾病，繼發(fā)性高血壓、糖尿病，1型糖尿病，引起脈壓增大或減小的疾病如主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退癥、嚴(yán)重貧血、心力衰竭、心包積液、縮窄性心包炎等，血液病，全身免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等患者。

1.2頸動(dòng)脈超聲檢查及分組采用美國(guó)GE公司VIVID 7彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行，超寬頻探頭，頻率為5～10 MHz。檢查前受試者至少休息15 min。取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，充分暴露頸部。在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端(距頸動(dòng)脈球部膨大起始處10 mm 內(nèi)),頸內(nèi)動(dòng)脈近端(距頸動(dòng)脈球部分叉處 10 mm內(nèi)),沿血管長(zhǎng)軸進(jìn)行測(cè)量IMT,在此處及其前后 1 cm 處于舒張末期測(cè) 3 次,計(jì)算平均 IMT。將頸動(dòng)脈IMT≥1.0 mm的患者根據(jù)有無斑塊分為斑塊組和正常組。斑塊組301例，正常組307例。斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)：①局部CIMT>1.3 mm；②局限性隆起凸入管腔≥2.5 mm；③局部CIMT增厚超過周邊CIMT≥50%〔3〕。

1.3相關(guān)因素判斷從不吸煙者認(rèn)為不具有吸煙因素，吸煙和戒煙少于10年者認(rèn)為具有吸煙因素。從不飲酒被認(rèn)為不具有飲酒因素。既往診斷有高血壓病或入院后非同日兩次測(cè)血壓收縮壓(SBP)≥140 mmHg(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg被認(rèn)為具有高血壓因素。既往診斷有2型糖尿病或入院符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為具有糖尿病因素。血壓采用WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行袖帶法測(cè)定，靜息15 min后坐位所測(cè)得的血壓，測(cè)2次，取平均值。

1.4血液生化檢查患者入院當(dāng)晚9點(diǎn)后禁食，早晨7點(diǎn)空腹采血，檢測(cè)總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、總膽汁酸(TBA)、尿白酸(UA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高密度脂蛋白醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、同型半胱氨酸(HCY)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體。以上指標(biāo)均由我院檢驗(yàn)科完成。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較斑塊組較正常組比較：2型糖尿病、吸煙、高血壓比例高，年齡大，脈壓值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、飲酒、SBP、DBP、心率因素比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血液檢測(cè)指標(biāo)比較斑塊組較正常組TBA、HCY、hs-CRP、FIB、D-二聚體值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TBIL、DBIL、IBIL、UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG在兩組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3相關(guān)因素逐步回歸分析對(duì)兩組有差異的因素，進(jìn)行以頸動(dòng)脈有無斑塊為應(yīng)變量的多個(gè)協(xié)變量的逐步Logistic回歸分析并計(jì)算OR值，提示吸煙、糖尿病、年齡、TBA、hs-CRP等為主要因素與頸動(dòng)脈斑塊呈正相關(guān)，見表3。

表1　兩組患者一般資料比較(n)

表2　兩組患者血液檢測(cè)指標(biāo)比較〔M(P25～P75)〕

表3　逐步Logistic回歸分析

3討論

IMT增厚作為早期動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的標(biāo)志，隨著AS發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈斑塊。本研究選取已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化早期表現(xiàn)的人群(IMT增厚人群)，發(fā)現(xiàn)AS的主要危險(xiǎn)因素〔4〕，吸煙、糖尿病、年齡可加速AS的發(fā)展，提示在任何階段都需要戒煙、控制血糖以延緩AS的發(fā)展。雖然在逐步回歸分析中高血壓因素并沒有顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能與未考慮高血壓患病時(shí)間及服藥控制后的血壓、對(duì)動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)影響有關(guān)〔5〕，影響到統(tǒng)計(jì)效率。高血壓〔6〕和脈壓〔7〕作為可同時(shí)影響IMT增厚的危險(xiǎn)因素，當(dāng)進(jìn)展到動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)時(shí)，本研究中收縮壓和舒張壓在兩組比較中未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的差異，而斑塊組較正常組脈壓大，考慮可能隨著血管硬化增加，動(dòng)脈彈性減退，脈壓增大，進(jìn)一步逐步回歸分析中脈壓因素與斑塊出現(xiàn)未出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)也證實(shí)了這點(diǎn)。血脂在兩組比較中未見差異，考慮血脂更主要是作為動(dòng)脈內(nèi)膜損傷因素啟動(dòng)AS發(fā)展，本研究主要是選取IMT增厚人群為研究對(duì)象，已經(jīng)出現(xiàn)了動(dòng)脈硬化改變。性別在兩組比較中未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與本研究對(duì)象人群平均年齡大于60歲有關(guān)，Sutton-Tyrrell等〔8〕研究表明在絕經(jīng)后女性動(dòng)脈硬化發(fā)展速度較絕經(jīng)前明顯增快，65歲以上老人IMT厚度性別差異不明顯。UA在兩組比較中未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與UA可促進(jìn)LDL-C氧化、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致AS發(fā)生〔9〕似有不符，提示UA可能在促進(jìn)AS中的作用體現(xiàn)在早期起始階段，而在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到IMT增厚階段促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展不明顯。TBA檢查在斑塊組較正常組高，回歸分析也表明斑塊與TBA呈正相關(guān)，與目前的研究冠心病患者TBA升高基本相符，認(rèn)為可能的機(jī)制有：膽汁酸為膽固醇代謝產(chǎn)物，膽汁酸促進(jìn)脂肪吸收，所以血脂代謝紊亂必然伴隨膽汁酸代謝紊亂〔10〕；Walker等〔11〕發(fā)現(xiàn)11-β-羥化固醇脫氫酶在原發(fā)性高血壓中起重要作用，而膽汁酸可以抑制11-β-羥化固醇脫氫酶促進(jìn)高血壓發(fā)生。由此可以推測(cè)TBA可促進(jìn)IMT增厚病人斑塊發(fā)生。高HCY血癥可以通過氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞〔12〕，促進(jìn)AS的發(fā)生。本研究表明HCY更多的是在As起始階段促進(jìn)AS發(fā)生。高水平的hs-CRP可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、遷移、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，促進(jìn)AS的形成和發(fā)展〔13〕。本研究表明炎癥反應(yīng)在AS發(fā)展階段斑塊形成過程中也起重要作用。凝血和纖溶系統(tǒng)異常對(duì)AS發(fā)生、發(fā)展起著重要作用，AS形成過程中不斷有交聯(lián)纖維蛋白在內(nèi)膜沉積和降解產(chǎn)生D-二聚體〔14〕。FIB及其降解物大量存在于AS斑塊中，刺激平滑肌細(xì)胞增殖和移行，在AS早期發(fā)揮重要作用〔15〕。本研究結(jié)果表明FIB、D二聚體可影響斑塊生成，但不是主要影響因素。膽紅素作為強(qiáng)抗氧化劑可以防止AS的發(fā)生發(fā)展已經(jīng)引起人們的關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)膽紅素能在血管內(nèi)膜處發(fā)揮抗氧化作用從而阻止巨噬細(xì)胞的氧自由基釋放及LDL-C的氧化減少AS的發(fā)生〔16,17〕。本研究表明膽紅素的抗AS作用主要發(fā)生在起始階段。

綜上，本研究表明吸煙、患有糖尿病、年齡增大、TBA、hs-CRP升高是IMT增厚人群出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的主要危險(xiǎn)因素，血壓、HCY、FIB、D二聚體升高與血壓、HCY、FIB、D二聚體升高與頸動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)有關(guān)。

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〔2014-06-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：龔輝(1970-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病的診斷及介入治療研究。

〔中圖分類號(hào)〕R543.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6390-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.034