老年腦卒中患者甘露醇藥物治療的細節(jié)護理

嚴泳屏　肖　藍　黃雪儀

作者單位：廣州市紅十字會醫(yī)院　神經內科　510220

【摘要】　目的　降低老年腦卒中患者甘露醇藥物治療使用過程中不良反應發(fā)生率。方法　采用病例對照研究法將125例患者分成兩組，對照組62例給予常規(guī)護理，觀察組63例給予細節(jié)護理，比較患者細節(jié)護理后輸液部位靜脈炎、血管硬化、液體外滲及患者的滿意度。結果　靜脈使用甘露醇最常見的不良反應(靜脈炎、血管硬化、液體外滲)發(fā)生率改善優(yōu)于細節(jié)護理前，患者滿意度高于細節(jié)護理前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論　通過細節(jié)護理，能及時發(fā)現(xiàn)老年腦卒中患者甘露醇使用過程中存在的問題和風險，消除或減少此類藥物使用過程中不良反應的發(fā)生。

【關鍵詞】　老年　腦卒中　甘露醇　細節(jié)護理

老年腦卒中患者甘露醇藥物治療的細節(jié)護理

嚴泳屏肖藍黃雪儀

作者單位：廣州市紅十字會醫(yī)院神經內科510220

【摘要】目的降低老年腦卒中患者甘露醇藥物治療使用過程中不良反應發(fā)生率。方法采用病例對照研究法將125例患者分成兩組，對照組62例給予常規(guī)護理，觀察組63例給予細節(jié)護理，比較患者細節(jié)護理后輸液部位靜脈炎、血管硬化、液體外滲及患者的滿意度。結果靜脈使用甘露醇最常見的不良反應(靜脈炎、血管硬化、液體外滲)發(fā)生率改善優(yōu)于細節(jié)護理前，患者滿意度高于細節(jié)護理前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論通過細節(jié)護理，能及時發(fā)現(xiàn)老年腦卒中患者甘露醇使用過程中存在的問題和風險，消除或減少此類藥物使用過程中不良反應的發(fā)生。

【關鍵詞】老年腦卒中甘露醇細節(jié)護理

作者簡介：嚴泳屏，中專學歷，主管護師，從事神經內科臨床護理工作。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.051

收稿日期：2015-11-16

臨床上甘露醇是神經內科腦卒中患者常用的一種脫水劑，具有減輕腦水腫，降低顱內壓的作用，是神經內科降低顱內壓的首選藥。但甘露醇是高滲性組織脫水劑，在快速靜脈輸注時濃度較高，可造成血管壁細胞脫水、變性，使血管收縮、變硬，從而導致靜脈炎[1]，最常見的不良反應是滴注部位疼痛、紅腫，局部血管變硬，另外還容易導致液體外滲等。特別是老年腦卒中患者，年紀大、系統(tǒng)機能逐漸退化，血管條件差，發(fā)生靜脈炎、血管硬化、液體外滲的風險更大。因此，為預防和減少老年腦卒中患者使用甘露醇后不良反應的發(fā)生率，我科對2014年1~12月收治的63例使用甘露醇藥物治療的腦卒中患者進行了細節(jié)護理，取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.材料與方法

1.1材料將2014年1~12月我院神經內科收治的腦卒中患者63例作為觀察組，其中男性43例，女性20例，年齡65～79歲，平均年齡72.62±6.43歲；缺血性腦卒中47例,出血性腦卒中16例。將2013年1~12月收治的62例腦卒中患者作為對照組，其中男性44例，女性19例，年齡65～81歲，平均年齡73.21±6.33歲，缺血性腦卒中45例,出血性腦卒中17例。兩組均符合我國第四屆腦血管病學術會制定的腦卒中診斷標準,并均經頭顱CT或MRI掃描證實,所有患者均有腦水腫或顱內壓增高，需使用甘露醇保守治療。兩組患者在性別、年齡以及卒中類型等方面具無明顯差異,且差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組具有可比性。

1.2方法兩組患者均采用靜脈留置針方法，對照組實施常規(guī)輸液護理，主要包括嚴格執(zhí)行無菌操作原則、病情觀察、告知注意事項等。觀察組在對照組的基礎上實施細節(jié)護理，包括:

1.2.1輸注前的細節(jié)護理

1.2.1.1患者準備:護理人員要對患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質及其生活習慣、自理情況等進行調查分析，為患者制定合適的護理方案，并嚴格按照護理方案對患者進行護理。老年患者生活自理能力進一步下降，護理人員要對其進行生活自理能力的評估和各個細節(jié)的幫助。甘露醇的利尿作用在靜脈滴注10分鐘后起效。因此，在給患者輸液前，做好陪護工作、備好小便盆，以方便患者隨時使用。做好藥物的宣教工作，讓患者和家屬了解用藥后會出現(xiàn)尿量增加為正常的藥效情況。

1.2.1.2藥物準備:甘露醇遇冷易結晶，結晶多為透明的水片狀，故用前應仔細檢查，如有結晶，可置80℃溫水中加熱至結晶完全溶解，靜脈輸入時應加熱至35℃。辛燕飛等研究發(fā)現(xiàn)，不同溫度的甘露醇對局部血管及組織造成損害程度不同，溫度越低損害越重，其中35℃的甘露醇損傷輕[2]。在臨床護理工作中護士在寒冷季節(jié)需嚴格執(zhí)行加溫甘露醇的操作流程，全過程使用水溫計測量藥物溫度做好輸注藥物的準備。

1.2.1.3輸液器的選擇:甘露醇常因藥物濃度高和遇冷結晶、微粒等因素，使用中又強調快速滴注，易致血管壁細胞脫水、變性、管壁變硬、彈性消失，管腔閉塞使血管造成不同程度的損害。故使用甘露醇時需選用精密過濾輸液器，精密過濾輸液器可以對≥5μm的不溶性微粒進行過濾，減少微粒在血管內沉積以及對血管的刺激，從而降低穿刺部位疼痛及減少靜脈炎的發(fā)生[3]。

1.2.2輸注中的細節(jié)護理

1.2.2.1血管的選擇:63例老年腦卒中患者均伴有不同程度的肢體活動障礙,住院時間及輸液時間相對較長,而且每天輸注甘露醇的次數相對較多,甘露醇對血管的刺激損傷較大,血管一經使用后便不可再用,因此評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件合理安排穿刺部位對穿刺條件差的老年卒中患者尤為重要。一般選用粗、直的血管，如前臂靜脈、貴要靜脈等，盡量少用手背靜脈、下肢靜脈，必要時進行深靜脈穿刺。

1.2.2.2穿刺的方法:不能直接用甘露醇給患者穿刺，以免操作失誤，液體滲漏到皮下引起局部腫脹或出血。一般先用生理鹽水穿刺，確保針頭在血管內后再接上甘露醇滴注。由于老年腦卒中患者大多血管彈性差且脆，造成穿刺困難，穿刺前30分鐘用熱水袋熱敷局部血管，以利血管充盈，減少血管痙攣。穿刺時應該選擇從血管旁側進針，刺入時，針頭方向與血管平行，針進血管時不能用力過猛，原則是寧慢勿快，持針要穩(wěn)。

1.2.2.3輸注速度:甘露醇輸入速度過慢達不到治療效果，當速度過快時,又因組織脫水太快使血容量猛增,導致血壓過高,引起一過性頭痛、頭暈和視力模糊等，甚至引起心衰、肺水腫等不良反應，一般要求20%甘露醇125ml在15分鐘內輸完。對患有腎功能不全或肺心病的患者，可根據病情調整輸液速度，適當放慢速度在20分鐘。護士操作時需認真細致調節(jié)滴注速度并交待患者及家屬的注意事項嚴禁私自調節(jié)。

1.2.3輸注后的細節(jié)護理

1.2.3.1注意巡視:使用甘露醇過程中要經常巡視，由于患者尿量增多，活動度增加容易致使針梗移位或脫出。如發(fā)現(xiàn)滴注不暢，輸液部位局部發(fā)紅、腫脹、疼痛，要及時處理，立即更換注射部位?？刹扇?0%硫酸鎂局部濕敷，硫酸鎂的高滲作用促使組織水腫在短時間內消除,從而減輕水腫對局部組織的損傷。觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況及時對癥處理并做好記錄。

1.2.3.2病情觀察:由于甘露醇的利尿作用，因此使用甘露醇容易出現(xiàn)電解質紊亂，若患者出現(xiàn)精神疲乏、四肢乏力、腹脹、手足抽搐等癥狀時，提示有低鉀、低鎂等電解質紊亂，應立即報告醫(yī)生并及時處理。同時要注意觀察患者顱內壓增高的癥狀如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫有無進行性加重。發(fā)現(xiàn)患者病情變化應予以監(jiān)護密切觀察生命體征。

1.2.3.3輸注后處理:在每次輸注完甘露醇后，推注20ml生理鹽水進行沖管，從而避免藥物在局部血管滯留，減少局部藥物濃度，保證了血管通暢[4]。拔針時告知患者沿穿刺部位的走向進行按壓，力度適中，因老年患者凝血功能差，拔針后針眼愈合慢，故應延長按壓時間，一般5～10分鐘，按壓過程忌邊按邊揉，以減少出血和皮下淤血。

1.2.3.4心理護理:給患者提供一個安靜的環(huán)境，增加巡視病房的次數，對患者的不適應感、體位的不舒適及排尿次數增加進行密切關注，以自身的耐心、愛心與責任心加強與患者的交流與溝通，解除其思想顧慮，防止患者因情緒激動而誘發(fā)顱內壓增高。

1.3觀察指標

1.3.1觀察細節(jié)護理前后靜脈輸注甘露醇后不良反應發(fā)生率(靜脈炎、血管硬化、液體外滲)進行比較。

1.3.2采用自行制定問卷“護理工作滿意度調查表”:對治療結束后患者行筆答或口述評測,內容包括:①服務態(tài)度，②護理告知，③注射技術，④輸液問題處理。問卷總分10分，≥8分為滿意，6分≤基本滿意≤7分，≤5分為不滿意，總滿意度=(滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。評價兩組患者治療期間對護理工作的滿意度。

1.4統(tǒng)計學方法采用卡方檢驗計算器V1.70，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2.結果

通過細節(jié)護理，能及時發(fā)現(xiàn)老年腦卒中患者甘露醇使用過程中存在的問題和風險，消除或減少此類藥物使用過程中不良反應的發(fā)生并使老年病患者的滿度提高。

2.1細節(jié)護理前后兩組患者靜脈炎、局部血管硬化、液體外滲發(fā)生率指標比較觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05,有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　細節(jié)護理前后靜脈輸注甘露醇后不良反應

2.2護理滿意度細節(jié)護理后滿意度明顯高于細節(jié)護理前(χ2=14.18，P<0.05)有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2　細節(jié)護理前后患者護理滿意度調查比較 [n(%)]

3.討論

在護理服務工作中,細節(jié)管理應引起重視,護士每一項觀察、每一項操作都直接或間接影響患者的治療效果及預后[5]。近幾年來，細節(jié)護理因為更注重護理工作中的細節(jié)，可以更好地避免護理差錯，所以也逐漸的應用于臨床上。而安全用藥是貫徹落實衛(wèi)生部“優(yōu)質護理服務示范工程”活動的重要組成部分之一。甘露醇是神經內科較常見的特殊藥物，通過對這種藥物使用前做好陪護工作、藥物的宣教工作；輸注中改良穿刺的方法和輸注方式，重視輸注速度；輸注后注意心理護理、病情觀察和保護血管等的細節(jié)護理，強化了安全用藥意識，執(zhí)行各項護理操作時，更加科學、規(guī)范，能及時發(fā)現(xiàn)該藥物使用過程中存在的問題和風險，預防和及時處理并發(fā)癥，消除或減少該藥物不良反應的發(fā)生，提高住院患者藥物治療的療效和安全性，從而達到最佳的治療效果，保證了患者用藥安全，提高了護理服務質量和患者的滿意度，提示護理細節(jié)和臨床護理密切相關。

參考文獻

1魯秀玲. 靜脈滴注甘露醇致靜脈炎60例護理干預體會[J].護理研究，2010, 17(32)：118-119.

2辛燕飛， 王麗萍.不同溫度甘露醇對兔耳緣靜脈及其周圍組織損害的實驗研究[J]. 解放軍護理雜志，2000，17(2)：1-2.

3程月，伏永艷，肖勤. 應用精密過濾輸液器減少甘露醇所致疼痛及靜脈炎的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011， 20(17)：2189-2190.

4李麗，段建瑞. 靜脈輸注甘露醇致靜脈炎的護理干預效果觀察[J]. 全科護理,2012,10(3)631-632.

5關偉群，陳敏清.細節(jié)管理在ICU綜合護理工作中的應用[J].中國護理管理，2013,13:94-95.