商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應：爭議與展望

摘要：大多數(shù)國家通過稅收優(yōu)惠促進商業(yè)健康保險發(fā)展，而關(guān)于稅收優(yōu)惠效應的研究存在爭議。當前，我國開展商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策試點，迫切需要深入研究稅收優(yōu)惠的政策效應，然而囿于實踐數(shù)據(jù)的限制，缺乏相關(guān)實證研究。國外大多數(shù)學者對商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應持辯證的態(tài)度：稅收優(yōu)惠一方面可促進商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)參保率的提高，但另一方面也可能會產(chǎn)生“馬太效應”和道德風險，同時還可能對勞動力資源配置產(chǎn)生影響。商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應難以簡單判斷，取決于稅收優(yōu)惠的對象、方式，應綜合社會價值取向和客觀現(xiàn)實等因素進行綜合考量。理論研究不能因為實踐積累不足而“止足不前”，應借助現(xiàn)有的理論、借鑒國外的方法積極開展相關(guān)研究，以促進商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的制定和實施。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；稅收優(yōu)惠效應；參保率；道德風險；馬太效應；稅收優(yōu)惠方式；稅收優(yōu)惠對象；個人所得稅優(yōu)惠

中圖分類號： F840.625；F812.42文獻標志碼：A文章編號：16748131（2016）01007408

一、引言

國內(nèi)外眾多研究認為商業(yè)健康保險發(fā)展對經(jīng)濟社會穩(wěn)定和社會保障制度可持續(xù)有重要作用。著名經(jīng)濟學家Fuchs（1979）和Bruce（1981）認為健康保險可減緩人們在醫(yī)療支出發(fā)生時必須考慮醫(yī)療服務(wù)價格而產(chǎn)生的精神壓力。陳滔（2003）較早指出，我國國民醫(yī)療保障體系應是包括社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險等的多元化體系。顧昕（2009）通過對國際商業(yè)健康保險在醫(yī)保體系中地位的梳理，認為我國商業(yè)健康保險必將發(fā)揮其應有作用。朱銘來和奎潮（2009）認為商業(yè)健康保險是高效率運行和可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障體系中不可或缺的重要部分。持相同觀點的還有朱俊生（2011）、龔貽生（2012）、白曉峰（2013）、張穎和胡炳志（2014）等。如何發(fā)揮商業(yè)健康保險在社會保障體系中的作用，成為理論和實踐需要探索的焦點。

商業(yè)健康保險自身的特征決定了其發(fā)展往往需要政府的介入和支持：Scott（2001）通過對7個OECD國家改革經(jīng)驗的分析，認為政府在健康保險籌資中應該發(fā)揮一定的作用，以糾正市場失靈。進一步的，不少研究認為政府行為選擇是影響商業(yè)健康保險充分發(fā)揮其效用的關(guān)鍵因素。張芳潔和徐穎（2007）指出國家效用目標在我國保險業(yè)發(fā)展中有重要的影響和作用，而國家效用目標函數(shù)主要通過財政稅收和補貼政策反映。卓志和孫正成（2015）利用中國28家人身保險公司和21家非壽險公司2009—2013年的樣本數(shù)據(jù)，對商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)對公司經(jīng)營績效和經(jīng)營動力的影響進行了實證研究，證實了經(jīng)營主體的經(jīng)營動力不足是我國目前商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展滯緩的原因之一，進一步支持了有必要采取“補供方”的財政稅收優(yōu)惠政策來促進我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展。

由此產(chǎn)生一個值得關(guān)注的理論問題：商業(yè)健康保險發(fā)展過程中國家（政府）的財政干預（主要指稅收補貼或優(yōu)惠）將如何影響商業(yè)健康保險的發(fā)展（產(chǎn)生正面還是負面效應，兩種效應是中和還是一方占優(yōu)）？實踐中，2015年5月6日國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策試點的決定》，使得對這一問題的研究更為迫切和意義重大。有鑒于此，本文將梳理國內(nèi)外關(guān)于這一主題的研究及演進歷程，總結(jié)代表性文獻的研究結(jié)論和研究方法，以期為我國的后續(xù)研究提供一定的方向和思路。

孫正成：商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應：爭議與展望

二、國外關(guān)于商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應的研究

相對于國內(nèi)的研究，國際上對這一主題的關(guān)注要更早，研究成果也更為豐富?；诟鲊】当ｋU制度的差異，國外文獻中關(guān)于財政稅收優(yōu)惠對商業(yè)健康保險的影響的研究主要集中在以私營健康保險為主要保障方式的美國。Martin和Bernard（1977）較早分析了美國稅收補貼政策對健康保險和醫(yī)療服務(wù)費用產(chǎn)生的影響。此后，國際上對商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠的研究日益豐富和細化：研究內(nèi)容主要集中在財政補貼可能產(chǎn)生的正負效應分析上，一般以某一群體（險種）為研究對象，主要包括對雇主提供的團體健康保險和自雇人士、單親母親等個體健康保險的影響等方面。隨著健康保險制度的革新以及各國健康保險險種業(yè)務(wù)的創(chuàng)新，也有學者開始對一些新興的險種進行研究，比如Gopi（2011）對財政補貼對私營長期護理保險可能產(chǎn)生的影響進行了分析。

國外大多數(shù)學者對商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應持辯證的態(tài)度，代表性文獻包括Martin和Bernard（1977）以及Pauly（1986）的研究，他們是健康保險研究領(lǐng)域的代表性人物，對健康保險稅收優(yōu)惠效應均持辯證的態(tài)度。具體來說，稅收優(yōu)惠一方面可促進商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)參保率的提高，但另一方面也可能會產(chǎn)生“馬太效應”和道德風險。近年來，國外學者對健康保險稅收優(yōu)惠效應的認知進一步拓展，從單純對醫(yī)療保險市場自身的影響逐漸拓展到對勞動力市場、健康服務(wù)市場等方面的影響。

基于稅收優(yōu)惠實踐的推進和數(shù)據(jù)的積累，目前國外較多研究采用實證研究的方法，選擇針對具體問題進行深入剖析的研究范式。一些發(fā)達國家經(jīng)歷了多年稅收改革的實踐，積累了一些數(shù)據(jù)，因此有關(guān)研究一般會更注重實證研究，注重數(shù)據(jù)的積累和對事實的檢驗、規(guī)律的提煉以及預測，比如采集可信度較高的數(shù)據(jù)集中對某個群體、某個險種進行追蹤分析；在研究方法上積極借鑒新興、科學、恰當?shù)难芯糠椒ǎㄒ蛩胤治鯬robit、回歸分析OLS、比較分析DID、面板數(shù)據(jù)回歸等，這些定量分析方法的運用在一定程度上增強了研究結(jié)論的可信度和理論觀點的可證偽性。

1.稅收優(yōu)惠的正面效應：提高參保率和覆蓋面

大多數(shù)國外研究表明，稅收優(yōu)惠可以提高商業(yè)健康保險的覆蓋率，并經(jīng)歷了從理論推演到實證檢驗的研究歷程：較早的文獻集中于通過經(jīng)濟學理論模型的構(gòu)建進行論證，隨著實踐的探索和數(shù)據(jù)的積累，越來越多的文獻基于調(diào)查數(shù)據(jù)進行實證研究。

（1）理論推演：基于經(jīng)濟學理論模型的定性研究endprint

早期理論推演性研究的代表文獻主要有：Martin和Bernard（1977）利用福利經(jīng)濟學理論進行福利效應的比較研究，結(jié)果表明美國對個人健康保險的稅收補貼政策大幅提高了參保率。Pauly（1986）基于信息經(jīng)濟學等經(jīng)濟理論說明健康保險領(lǐng)域存在市場失靈，可以通過政府介入提高覆蓋率，財政補貼對不同收入的人群由于需求彈性不同而影響其購買意愿和參保率。Jonathan（2000）通過建立一個可以對稅收優(yōu)惠政策效果、政府稅收優(yōu)惠成本和保險覆蓋率進行模擬評價的微觀經(jīng)濟模型，對稅收優(yōu)惠可能對健康保險產(chǎn)生的影響進行研究，結(jié)果顯示，稅收優(yōu)惠確實可以對健康保險覆蓋率產(chǎn)生明顯的促進作用。

（2）實證檢驗：基于調(diào)研數(shù)據(jù)的定量研究

隨著各國（地區(qū)）健康保險稅收優(yōu)惠政策的探索和實施，典型的包括美國1954年稅制改革、1986年的稅制改革（TRA86）、20世紀90年代的健康保險稅收支持政策（HITC）以及加拿大Quebec省的地域型特殊稅收優(yōu)惠政策等，越來越多的文獻試圖以某個國家或地區(qū)的稅制改革政策為基礎(chǔ)進行比較性研究。值得注意的是，盡管大多數(shù)理論研究認為稅收優(yōu)惠可促進商業(yè)健康保險參保率的提高，但實證研究結(jié)論并不盡如此，梳理有關(guān)研究可發(fā)現(xiàn)稅收優(yōu)惠對雇主提供的團體健康保險與對個人健康保險的促進作用不盡相同。

大多數(shù)文獻認可稅收優(yōu)惠對雇主支付保費的（團體）健康保險的促進作用。Finkelstein（2002）基于加拿大Quebec省特有的稅收優(yōu)惠政策，對Quebec省和其他省由雇主提供的健康保險進行比較，結(jié)果表明稅收優(yōu)惠會影響保險覆蓋率（1993年稅收政策的變化幾乎影響了加拿大Quebec省60%的健康保險需求）；進一步使用倍差法（different in different，DID）研究發(fā)現(xiàn)Quebec省的稅收優(yōu)惠提高了近1/5的雇主補充健康保險參保率。Thomasson（2003）基于20世紀50年代中期的數(shù)據(jù)，對美國1954年稅制改革前后的健康保險參保率進行比較分析，研究發(fā)現(xiàn)商業(yè)健康保險的參保家庭比例從改革前的63%上升為改革后的76%，實證表明稅收優(yōu)惠將提高9.5%的健康保險覆蓋率；進一步分析健康保險參保率提高的原因，發(fā)現(xiàn)主要是由于稅收優(yōu)惠政策對雇主支付保費的團體健康保險產(chǎn)生了重要影響。

Baughman（2005）基于美國青年人口縱向調(diào)查數(shù)據(jù)，證實了20世紀90年代中期的工資收入所得稅抵免計劃（Earned Income Tax Credit，EITC）能擴大雇主提供的私營健康保險參保率，在EITC影響下1992年到1998年期間由雇主提供的商業(yè)健康保險參保人數(shù)增加了375 000多人。Jeske和Kitao （2009）通過建立一個包含異質(zhì)代理人和健康保險內(nèi)生需求的一般動態(tài)均衡模型，對雇主支付保費的團體健康保險稅收優(yōu)惠效應進行研究，分析發(fā)現(xiàn)如果廢除商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠計劃可能會導致團體健康保險市場的局部坍塌，減少健康保險參保率。Goda（2011）利用健康和退休研究中心（Health and Retirement Study，HRS）數(shù)據(jù)的實證研究表明，稅收優(yōu)惠對私營長期護理保險（LTCI）的參保率確實有正面的影響，平均可以提高約28%的參保率。 Jonathan（2011）建立一個可以對政府稅收優(yōu)惠成本、保險覆蓋率和取消雇主支持的醫(yī)療保險（EmployerSponsored Insurance，ESI）稅收優(yōu)惠的不同情形進行模擬的微觀經(jīng)濟模型，利用2005—2008年的人口調(diào)查數(shù)據(jù)和2004—2009年的醫(yī)療支出面板調(diào)查數(shù)據(jù)進行實證檢驗，分析表明取消ESI的稅收優(yōu)惠將明顯增加政府在醫(yī)療上的財政支出且會引起健康保險參保率的下降?？傊蠖鄶?shù)研究認為稅收優(yōu)惠會促進雇主支付保費的（團體）健康保險參保率的提高而產(chǎn)生正面效應。

關(guān)于稅收優(yōu)惠計劃是否可以擴大自雇人士等個人健康保險參保率則存在著爭議，主要原因在于研究對象的收入水平、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)等方面存在差異。Jonathan和James（1994）基于1986年美國稅制改革實踐，用傳統(tǒng)回歸分析和DID的方法對改革前后自雇人士的保險參保率進行比較，結(jié)果表明財政支持每增加1%，會減少一個單身自雇人士18%的投?？赡苄裕ǜ怕剩?，即財政補貼會對單身自雇人士投保意愿產(chǎn)生替代效應。Cebi和Woodbury（2014）基于美國20世紀90年代中期的健康保險稅收補貼計劃（Health Insurance Tax Credit，HITC），利用國民人口調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，工資收入所得稅抵免計劃（EITC）和健康保險稅收計劃（HITC）的共同實施使高中以下教育水平的單身母親商業(yè)健康保險的參保率提高了4.7%；進一步用DID法將EITC和HITC產(chǎn)生的不同效果進行分離，結(jié)果顯示HITC對參保率提高的貢獻度約為3/4，即HITC提高了約3.6%的單身母親商業(yè)（私營）健康保險參保率。Stavrunova（2014）利用澳大利亞政府所得稅申報數(shù)據(jù)分析了對私營醫(yī)療保險（Private Health Insurance，PHI）的稅收優(yōu)惠對澳大利亞個人健康保險需求的影響，發(fā)現(xiàn)稅收優(yōu)惠增加了6.5%的PHI覆蓋率，同時稅收優(yōu)惠對不同人群的影響不同：對單身的未婚人員產(chǎn)生的影響更為明顯，但對中年群體的影響較小。

2.稅收優(yōu)惠的負面效應：“馬太效應”和道德風險

Martin和Bernard（1977）較早注意到稅收優(yōu)惠效應在不同的收入階層之間是不平等的，對高收入家庭的補貼更為顯著。Pauly（1986）也注意到稅收優(yōu)惠可能會產(chǎn)生“馬太效應”：個人所得稅優(yōu)惠的財政補貼將主要作用于高收入的工人，而這些工人在沒有稅收優(yōu)惠的情況下也會購買醫(yī)療保險；而對自雇人士和那些一直以來處于低收入水平的雇員不能產(chǎn)生顯著影響；可能會出現(xiàn)“強者愈強，弱者愈弱”的后果。除此之外，Pauly（1986）和Willard等（1987）的研究還認為稅收優(yōu)惠可能會扭曲人們對醫(yī)療保險服務(wù)的真實需求，會促使人們對醫(yī)療服務(wù)的濫用。這些觀點得到了大量后續(xù)研究的支持。endprint

（1）“馬太效應”的產(chǎn)生

Heim和Lurie（2009）基于美國1998年緊急補充撥款法案（Omnibus Consolidated and Emergency Supplemental Appropriations Act，OCESA），利用美國聯(lián)邦1999—2004年自雇人士納稅申報的面板數(shù)據(jù)，分析認為稅收優(yōu)惠對擴大健康保險參保率的作用較弱，卻會促使那些已經(jīng)有健康保險的人進行投保，這可能會引起馬太效應和新的道德風險。Jeske和Kitao （2009）認為美國健康保險的稅收政策呈現(xiàn)出一定累退效應：補貼采取的累進所得稅制度賦予高收入者更大的扣除補貼，這些人往往有相對較高的收入，這可能會加劇貧富差距。Gopi（2011）利用OLS回歸模型的實證研究也支持了Martin和Bernard（1977）的研究結(jié)論：稅收優(yōu)惠主要會顯著增加高收入和資產(chǎn)富有人群對商業(yè)LTCI的需求，而低收入人群仍然主要利用醫(yī)療補助計劃（Medicaid）轉(zhuǎn)移長期護理風險；稅收優(yōu)惠政策對美國私營LTCI的撬動作用并不明顯，即使是最慷慨的財政補貼（20%的保費）也不能減少沒有獲得充分的長期護理保險保障的人群比例；同時，稅收優(yōu)惠政策也不太可能大幅降低美國政府對于長期照護的財政支出總量。

（2）誘導過度消費和道德風險

稅收優(yōu)惠可能會誘使人們選擇更優(yōu)（高昂）的醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生道德風險，這一直是理論界反對財政支持商業(yè)健康保險的主要理由之一。Stabile（2001）利用加拿大1994年之前受雇人員的調(diào)查信息數(shù)據(jù)庫（Survey of Work Arrangements，SWA）和1994—1996年國民人口健康調(diào)查數(shù)據(jù)庫（National Population Health Survey，NPHS）的數(shù)據(jù)，通過兩階段Probit模型進行實證研究，結(jié)果表明稅收優(yōu)惠對加拿大雇主支持的健康保險有兩方面的效應：既刺激了補充健康保險的購買，也導致公共醫(yī)療服務(wù)利用的增多；擁有商業(yè)補充醫(yī)療保險的人比沒有該保險的人多利用10%的公費醫(yī)療服務(wù)，這些額外的服務(wù)利用中，大約一半左右是由道德風險引致的。Jonathan和Washington（2005）利用1991年至2002年美國聯(lián)邦所有雇員普查人事檔案面板數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)健康保險對稅后價格不敏感，彈性較低，保險稅收優(yōu)惠政策對提高健康保險參保率的貢獻不大，卻很大程度上誘導人們選擇昂貴的醫(yī)療服務(wù)而增加了醫(yī)療開支，美國聯(lián)邦對雇員健康保險保費進行財政補貼并不是一項具有效率的措施。正是由于這一原因，Pauly（2009）基于效率和公平的規(guī)范經(jīng)濟理論認為削減針對雇主提供的醫(yī)療保險稅收優(yōu)惠勢不可擋。Bankman等（2012）的研究也表明稅收優(yōu)惠計劃使美國醫(yī)療支出大幅度增加，認為應對人們預期的自付部分（expected outofpocket spending）進行扣除，并證明了這種隨著人們健康保險精算價值上升而下降的額外扣除確實可以提高社會福利。

3.稅收優(yōu)惠的就業(yè)結(jié)構(gòu)效應：影響勞動力流動

美國存在多種形式的市場化健康保險計劃供給方式，主要包括兩大類：雇主提供的商業(yè)健康保險和自雇人士自行購買的商業(yè)健康保險；聯(lián)邦政府自1954年以來實施的多種健康保險稅收優(yōu)惠計劃對不同的群體產(chǎn)生了不同的影響，這樣的社會實踐為相關(guān)學者提供了豐富的研究材料和話題。有學者注意到了稅收優(yōu)惠對勞動力供給和就業(yè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響，且由于研究對象不同而得出了不同的結(jié)論。

有學者認為稅收優(yōu)惠大規(guī)模地促進由雇主提供的（團體）健康保險，不利于雇員的工作流動，因此會對社會勞動力資源優(yōu)化配置產(chǎn)生一定阻礙。Carmen等（2004） 的統(tǒng)計表明，在稅收優(yōu)惠的刺激下美國私營醫(yī)療保險的參保率大大提高，約1.77億人有私營健康保險，其中約70%的健康保險由雇主繳費提供；Antos（2006）認為這樣的制度安排禁錮了勞動力的流動及就業(yè)選擇，尤其是對于那些可能有家族病的人們，因此，建議通過建立健康儲蓄賬戶和對自費醫(yī)療支出進行完全抵稅的方式來尋求更大的效率和公平。

另一些學者對自雇人士健康保險的研究則表明稅收優(yōu)惠可以增加自雇勞動者的勞動力供給。Velamuri（2012）基于1986年的稅收改革法案（TRA86）規(guī)定自雇人士為購買自己健康保險可以享受稅收補貼的實際，對稅收優(yōu)惠政策是否會影響女性就業(yè)選擇進行了研究：將已婚女性作為控制樣本，用DID進行比較研究，發(fā)現(xiàn)TRA86法案對單身女性的影響更為顯著，單身女性通過自我雇傭方式就業(yè)的比例上升了10%，而在TRA86實施后期單身女性通過自雇方式就業(yè)的比例增長達13%；但已婚女性的就業(yè)決定則更多地受丈夫的影響。

上述兩類觀點表面上看起來有一定的差異，實則相同，均在探討健康保險稅收優(yōu)惠政策對勞動力資源配置產(chǎn)生的影響，且均傾向于稅收優(yōu)惠不應妨礙勞動力流動的基本觀點。

三、國內(nèi)關(guān)于商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠的研究

以CNKI為文獻來源，以“稅收優(yōu)惠”為主題檢索，涉及保險類學科的文獻共計630篇；以“稅收優(yōu)惠”為篇名進行檢索，涉及保險類學科的文獻共計176篇。其中大部分是研究壽險保險的稅收優(yōu)惠影響，最早的是朱銘來（1996）對不同國家壽險稅收優(yōu)惠政策的比較研究；除此之外，關(guān)于稅收優(yōu)惠的文獻以企業(yè)年金（巴曙松 等，2005）和個人年金（張晶 等，2014）為主要研究對象；徐靜（2009）、李?。?011）對我國當前所有可能涉及的保險稅收優(yōu)惠政策進行了梳理。根據(jù)檢索結(jié)果，目前國內(nèi)專門研究健康保險稅收優(yōu)惠的文獻有5篇，其中包括一篇碩士論文（呂鍠芹，2009）。這些研究對于推動我國商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的研究和實施具有重要作用。

國內(nèi)關(guān)于健康保險稅收優(yōu)惠的研究遵循從國際經(jīng)驗介紹到呼吁實施稅收優(yōu)惠政策以及對其影響機制進行理性分析的發(fā)展路徑，這與我國大多數(shù)社科類研究演進路徑相符。由于我國商業(yè)保險相對發(fā)達國家來說發(fā)展較晚，比較借鑒國際經(jīng)驗往往是學界研究主要的切入方式；隨著對稅收優(yōu)惠認知的深入，更多的文獻試圖根據(jù)國際健康保險稅收優(yōu)惠政策的實施效果對稅收優(yōu)惠在我國可能產(chǎn)生的影響進行探討。國內(nèi)關(guān)于健康保險稅收優(yōu)惠的研究內(nèi)容以及當前健康保險發(fā)展階段決定了其研究方法的選擇和運用，即主要采用定性的比較研究法，并主要在微觀經(jīng)濟學、福利經(jīng)濟學、公平和效率等理論框架下進行；鮮有研究根據(jù)或利用調(diào)研數(shù)據(jù)進行實證檢驗或預測模擬，卓志和孫正成（2015）的實證研究可以算是對此的一個填補，但該文獻對稅收優(yōu)惠效應的分析不足。endprint

1.稅收優(yōu)惠政策的國際和地區(qū)比較研究

國內(nèi)關(guān)于保險稅收優(yōu)惠的研究是從國際經(jīng)驗比較開始的。萬晴瑤（1998）比較了中國大陸地區(qū)和中國臺灣地區(qū)個人所得稅法對個人購買醫(yī)療保險優(yōu)惠措施的差異。韓丹（2006）對美、德、日三國長期護理保險經(jīng)營中的財政優(yōu)惠進行了梳理和比較。龔貽生（2012）對歐盟國家對商業(yè)健康保險的稅收激勵政策進行了詳盡的梳理。丁玨（2013）按照優(yōu)惠投保對象（團體、個人和自由職業(yè)者）對美國健康保險稅收優(yōu)惠進行了總結(jié)和梳理。朱銘來和丁繼紅（2008）研究發(fā)現(xiàn)OECD國家中有一半以上是通過提供稅收優(yōu)惠來鼓勵個人購買健康保險的，對商業(yè)健康保險保費實行稅前列支是最為普遍的稅收激勵方式；美國健康保險稅收優(yōu)惠存在有利和不利兩方面影響，而歐盟的稅收優(yōu)惠政策“對個人的稅收激勵代價是高昂的、在所得稅方面效果是遞減的、在拉動需求方面是不成功的，但在通過對公司的稅收激勵以鼓勵雇主為雇員提供員工福利保險方面是成功的。”張仲芳（2012）對商業(yè)健康保險的國際稅收優(yōu)惠經(jīng)驗進行比較后認為，依照國際經(jīng)驗，稅收優(yōu)惠政策是推動商業(yè)健康保險發(fā)展的有力杠桿；而張穎和胡炳志（2014）基于美國的實踐證明，即使有稅收優(yōu)惠政策，市場主導的醫(yī)療保障體系并非最具效率，商業(yè)健康保險本身的逐利性會加劇社會貧富差距。

2.呼吁實施商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策

最早呼吁制定和實施健康保險稅收優(yōu)惠政策的是實務(wù)界。魏迎寧（2003）指出減免個人購買健康保險的所得稅可鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，而對長期健康保險業(yè)務(wù)或?qū)I(yè)健康保險公司的優(yōu)惠政策則可鼓勵推進健康保險專業(yè)化進程。劉嶸和馬明哲（2004）認為健康保險稅收優(yōu)惠可以調(diào)動企業(yè)和個人的積極性，并倡導對保費進行稅前列支。

此后，越來越多的理論界學者開始借助國際經(jīng)驗的比較呼吁制定和實施健康保險稅收優(yōu)惠政策。魏華林和李瓊（2006）對中美健康保險稅收政策進行比較后認為，我國應通過稅收優(yōu)惠政策有效發(fā)揮稅收杠桿效應，促進商業(yè)健康保險發(fā)展。王治軍等（Wang et al，2012）對國際保險稅收優(yōu)惠經(jīng)驗進行比較后認為，我國缺乏針對個人健康保險購買的稅收激勵會導致健康保險業(yè)務(wù)的相對下滑。

也有學者結(jié)合國情對此進行呼吁。楊星（2009）結(jié)合新醫(yī)改的實施效果，認為應積極研究商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠等支持政策，扶持商業(yè)健康保險的發(fā)展。尹音頻和姜鑫（2011）對我國保險稅制分析后認為，應允許個人健康保險保費在個人所得稅稅前列支。龔貽生（2012）基于我國商業(yè)健康保險盈利水平低的現(xiàn)實，認為國家應給予一定的稅收優(yōu)惠。白曉峰（2013）則認為健康保險稅制應將消費者和專業(yè)健康保險公司都確立為優(yōu)惠對象。卓志和孫正成（2015）結(jié)合我國商業(yè)健康保險經(jīng)營實踐，注意到我國屬于“第三領(lǐng)域”的商業(yè)健康保險的發(fā)展并未隨著保險業(yè)整體發(fā)展和經(jīng)營主體增多而快速發(fā)展，并通過實證研究論證了對非壽險公司和人身險公司采取差異化的商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的必要性和可行性。

3.關(guān)于商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應的理論研究

關(guān)于稅收政策在金融市場中的效應研究頗多，但針對保險市場的研究較少。朱銘來（2008）主編的《保險稅收制度經(jīng)濟學分析》一書是我國較為系統(tǒng)地從微觀和宏觀兩個層面來研究稅收制度對保險業(yè)發(fā)展的經(jīng)濟學意義的文獻，分別從保險消費稅制和保險公司稅制兩個方面介紹和對比了世界各國的實踐經(jīng)驗，著重探討了養(yǎng)老保險稅制和健康保險稅制的實施效果及其影響。另一些關(guān)于保險稅收優(yōu)惠效應的文獻散落在各類期刊中，但總體研究不多，針對商業(yè)健康保險的文獻更少，其中有代表性的是：江才和葉小蘭（2008）結(jié)合經(jīng)濟學理論考察了稅收優(yōu)惠制度對美國商業(yè)健康保險需求產(chǎn)生的影響；呂鍠芹（2009）從理論上討論了商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策可能對市場供求和公平效率產(chǎn)生的影響，認為稅收優(yōu)惠可擴大需求、提高商業(yè)保險公司償付能力和供給能力，而稅收優(yōu)惠不影響市場供需均衡，對個人所得稅的稅收優(yōu)惠可以實現(xiàn)公平和效率的統(tǒng)一?？傮w來說，我國學者對商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應持積極認可的態(tài)度，認為稅收優(yōu)惠有利于撬動商業(yè)健康保險的有效需求。

四、比較、借鑒與研究展望

從研究主題和內(nèi)容上看，國內(nèi)目前的研究集中在呼吁建立稅收優(yōu)惠機制上，而對稅收優(yōu)惠的依據(jù)（尤其是理論依據(jù)）等方面的思考和探索不足，實證研究也處于初始階段。而國外文獻早期的理論研究比較充分，主要集中在福利經(jīng)濟理論、市場資源配置理論等方面。從研究范式來看，得益于豐富的實踐數(shù)據(jù)，國外文獻逐漸從早期的理論推演過渡到實證檢驗，目前多采用“小題大做”的定量研究范式，研究主題較細致，并結(jié)合不同的研究目的采用適當?shù)姆椒?，比如DID研究方法的運用使相關(guān)研究可以透視稅收優(yōu)惠對不同險種或不同人群產(chǎn)生的差異化影響；而國內(nèi)囿于數(shù)據(jù)的局限，大多數(shù)文獻均是定性的規(guī)范研究，其中關(guān)于商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠的必要性和可行性的實證文獻開始出現(xiàn)，但鮮見對稅收優(yōu)惠效應的實證檢驗。從研究結(jié)論來看，國內(nèi)大多數(shù)研究認為稅收優(yōu)惠對商業(yè)健康保險的發(fā)展能夠起到積極的促進作用，但具體應該采取何種方式進行，是“補供方”還是“補需方”尚無定論，主要原因在于對稅收優(yōu)惠效應的認知還不足；與國內(nèi)不同，國際上對商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應持辯證的態(tài)度并不斷拓展：認為稅收優(yōu)惠可能存在擴大參保率的正面效應，也可能會產(chǎn)生“馬太效應”和新的道德風險，并會對勞動力供給和就業(yè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的影響，這樣的研究結(jié)論對于政策制定有更具針對性的指導意義。

事實上，對事物的認知是不斷演進的，這符合一般的認知規(guī)律，國內(nèi)外目前有關(guān)研究存在的差異主要是由于客觀的實踐和現(xiàn)實所致，無可厚非。我國商業(yè)健康保險發(fā)展相對滯緩，難以在社會醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其應有作用，政府部門也在不斷探索和實施相關(guān)措施促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。2014年10月27日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號），明確提出“完善財政稅收等支持政策”；2015年5月6日，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策試點》；2015年8月10日，中國保監(jiān)會印發(fā)《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（保監(jiān)發(fā)〔2015〕82號），正式拉開了我國“補需方”模式的個人健康保險稅收優(yōu)惠實踐的序幕。隨著我國商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的出臺和實施，不斷積累的實踐數(shù)據(jù)將為后續(xù)理論和實證研究提供良好的基礎(chǔ)。endprint

然而，借鑒目前國際文獻的相關(guān)結(jié)論可以看出，不同的稅收優(yōu)惠方式（是“補需方”還是“補供方”）、不同的稅收優(yōu)惠對象（是“補自雇個人健康保險”還是“補雇主支持的團體健康保險”）都會對社會資源配置、參保率、社會公平性產(chǎn)生差異化的影響。綜合來看，很難簡單評價健康保險稅收優(yōu)惠政策是具有正面效應還是具有負面效應，這或許取決于社會整體的價值取向和社會實踐的客觀現(xiàn)實。因此，以下方面應是我國實務(wù)界和理論界值得探索的問題：（1）借助福利經(jīng)濟學、信息經(jīng)濟學、保險經(jīng)濟學、社會保障學、人口學等相關(guān)理論，結(jié)合我國實際挖掘政府財政支持商業(yè)健康保險發(fā)展的理論依據(jù)；（2）辯證看待商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應，并對可能產(chǎn)生的正、負效應進行探索性實證分析或模擬、預測，進而為稅收優(yōu)惠方式的選擇提供更具針對性的政策參考；（3）與時俱進，積極針對新興的、社會影響較大的險種進行相關(guān)研究，如大病保險、長期護理保險、團體健康保險等，以適應未來商業(yè)健康保險發(fā)展的需要；（4）就已實施的商業(yè)健康保險財稅收優(yōu)惠政策對參保率、醫(yī)療支出、就業(yè)結(jié)構(gòu)、人口流動等方面產(chǎn)生的影響進行探索性研究和模擬。

由于國內(nèi)外社會、文化、歷史背景的差異，國外較多的實踐為商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠效應研究提供了良好的數(shù)據(jù)素材而使得其研究更為深入細化，研究結(jié)論的適用性和指導意義更強；我國正處于商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策和實踐的探索期，政府各類稅收優(yōu)惠政策連續(xù)出臺凸顯了研究的必要性，但國內(nèi)實踐積累的薄弱決定了相關(guān)實證研究相對薄弱，正因如此，對這一問題的研究顯得尤為迫切。筆者認為，作為聯(lián)系政治學和社會學的經(jīng)濟學，盡管基于客觀經(jīng)驗的研究會更有說服力，但實踐的積累需要大量的時間，理論研究不能因為實踐積累不足而“止足不前”，對于具有社會契約性的稅收問題和會產(chǎn)生普遍社會效益的健康問題的研究更應如此。因此，應借助現(xiàn)有的理論對可能出現(xiàn)的問題進行必要的預判，并盡可能采用實證模擬方式進行驗證，以縮短我國制定和完善商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的時間，加快改革實踐進程。

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