經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療冠心病的臨床療效觀察

張家彭（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

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經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療冠心病的臨床療效觀察

張家彭
（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

【摘要】目的 探討經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療冠心病的臨床療效觀察。方法 選擇冠心病患者93例，均采用經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后觀察患者的臨床治療效果。結(jié)果 手術(shù)中單支病變發(fā)的患者有21例，2支病變的有42例，3支病變的有30例，93例患者中經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)成功91例，失敗2例，總成功率為97.85%，植入支架成功的患者，心絞痛緩解率為100%，手術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 冠心病患者通過(guò)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)進(jìn)行治療，效果較為顯著，患者的生活質(zhì)量得以提升，而且不良反應(yīng)少，安全性高，得到了臨床的認(rèn)可，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】冠心?。恢Ъ苤踩?；臨床療效

冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)部狹窄等相關(guān)問(wèn)題而誘發(fā)的心肌缺血或是供氧不足而導(dǎo)致的缺血性心臟病，冠狀動(dòng)脈性心臟病很大程度上是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的。每個(gè)人的代償能力不同，所以，冠狀動(dòng)脈性心臟病的表現(xiàn)也千變?nèi)f化。有的動(dòng)脈狹窄的程度較輕，或其側(cè)支循環(huán)代償較好，所以并沒(méi)有什么特別的異常，有時(shí)要通過(guò)一定的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法才能表現(xiàn)出來(lái)，這類(lèi)患者稱(chēng)“隱性冠狀動(dòng)脈性心臟病”；然而冠狀動(dòng)脈狹窄情況加重，心肌的血液供需矛盾發(fā)生激化，產(chǎn)生暫時(shí)性的心肌缺血缺氧，此時(shí)患者就會(huì)感到胸前區(qū)悶痛，或重壓緊縮感稱(chēng)為“心絞痛”；如果冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)一步加重，甚至管腔完全閉塞，那么，由冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的心肌，由于缺少血液的供應(yīng)而發(fā)生心肌壞死，即為“心肌梗死”；當(dāng)心臟長(zhǎng)期供血不足，進(jìn)而會(huì)使心肌發(fā)生萎縮退化，引發(fā)心律失常，或是心力衰竭［1］。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，冠狀動(dòng)脈支架植入已經(jīng)成一種新的有效的治療方法，且預(yù)后有顯著地改善，因此，本文通過(guò)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)來(lái)提高冠心病的療效，現(xiàn)做以下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年7月至2014年4月本院收治的冠心病患者93例，年齡37～89歲，平均年齡為53歲，男患者71例，女性22例，所有患者都按照WHO提供的的冠心病診斷規(guī)則進(jìn)行診斷，同時(shí)也做過(guò)冠狀動(dòng)脈的造影檢查，診斷為冠心病。其中有陳舊性心肌梗死18例，不穩(wěn)定型心絞痛38例，穩(wěn)定型心絞痛26例，急性心肌梗死11例；合并高血壓23例，糖尿病13例，高血脂25例，肥胖18例，有冠心病家族史11例，有吸煙史21例，同時(shí)排除掉伴隨其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。

1.2 方法：不穩(wěn)定型心絞痛患者需要在術(shù)前3～5 d開(kāi)始每天服用阿司匹林200 mg和氯吡格列75 mg，根據(jù)患者實(shí)際情況給予其他抗心絞痛藥物。若是急性心肌梗死患者在術(shù)前當(dāng)天服用阿司匹林300 mg和氯吡格列300 mg，回到病房后服用劑量改為阿司匹林200 mg和氯吡格列75 mg。

所有支架都需要經(jīng)過(guò)橈動(dòng)脈或是股動(dòng)脈導(dǎo)入，在局部穿刺成功后要放入鞘管，將左冠狀動(dòng)脈造影管插入后，用其鉤住左冠狀動(dòng)脈口，通過(guò)注入對(duì)比劑，進(jìn)行多體位投照；左側(cè)完成后，同理用右冠狀動(dòng)脈造影管鉤住右冠狀動(dòng)脈口，注對(duì)比劑多體位投照。完成冠狀動(dòng)脈造影，在插入引導(dǎo)管之前，通過(guò)動(dòng)脈鞘的側(cè)壁加肝素5000～7500 U，之后的每小時(shí)都需要追加肝素1000～2000 U［2］。在投影發(fā)現(xiàn)病變后，需要植入支架的患者，就要沿著導(dǎo)管位置放入微導(dǎo)絲，途徑病變處，根據(jù)不同血管的直徑順著微導(dǎo)絲置入適當(dāng)大?。?～10 atm）的球囊來(lái)達(dá)到預(yù)擴(kuò)張的作用，擴(kuò)張有效果后撤走球囊，改用球囊支架，以1.1∶1的比例選用適宜的支架，順著微導(dǎo)絲支架可到達(dá)病變處，通過(guò)12～14 atm范圍的高壓置入支架，最后再通過(guò)造影觀察支架是否成功置入。術(shù)后根據(jù)患者病變和植入支架的情況，可以連續(xù)3 d，每天2次皮下注射5000 U的低分子鈣素，并且阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d長(zhǎng)期服用，其次可根據(jù)個(gè)體不同選擇性服用他汀類(lèi)或是ACEI類(lèi)、β受體阻滯劑等藥物。

1.3 指標(biāo)觀察：記錄患者成功植入支架的例數(shù)（成功標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后殘余的狹窄要＜20%，支架充分?jǐn)U展，3級(jí)以上TIM血流，沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性心肌梗死等），計(jì)算成功率，觀察患者的臨床指標(biāo)，并記錄患者的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

93例患者中手術(shù)中單支病變發(fā)的患者有21例，2支病變的有42例，3支病變的有30例，93例患者中經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)成功91例，失敗2例，總成功率為97.85%，植入支架成功的患者，心絞痛緩解率為100%，手術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

有些患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀，并且身體狀況不好造成心臟供氧和需氧的不平衡，更嚴(yán)重的情況下就會(huì)使心肌缺血缺氧，給冠心病的產(chǎn)生提供了不良基礎(chǔ)。沒(méi)有其他特別臨床癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化也許在某些患者身上一直存在，只不過(guò)沒(méi)有變大的跡象，但是只要發(fā)生惡化病變，癥狀日趨嚴(yán)重，就有可能發(fā)生一系列由急性心肌缺血引發(fā)的綜合征，這是ACS發(fā)生的病理基礎(chǔ)。對(duì)于“三高”患者來(lái)說(shuō)動(dòng)脈粥樣硬化惡化發(fā)生的會(huì)更快，也就是說(shuō)存在這類(lèi)誘發(fā)病變的因素是非常危險(xiǎn)的，所以說(shuō)防控這類(lèi)危險(xiǎn)因素是對(duì)潛在冠心病患者預(yù)防惡化的必要舉措。在很多情況下，冠張動(dòng)脈的痙攣同時(shí)又暗存粥樣硬化就能夠誘發(fā)冠心病，然而產(chǎn)生這種痙攣的原因主要有：神經(jīng)因素：當(dāng)冠動(dòng)脈的α腎上腺素能受體過(guò)度興奮時(shí)，如在心理的應(yīng)激狀態(tài)或是受到寒冷刺激時(shí)就可以誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣；其次，迷走神經(jīng)在興奮時(shí)毒蕈堿受體的激動(dòng)，也可導(dǎo)致冠脈的痙攣。體液因素：前列腺素、血栓素A2在體內(nèi)的含量對(duì)冠狀動(dòng)脈舒張、收縮有直接影響，PGI2可以顯著擴(kuò)血管，而TXA2又能夠強(qiáng)烈地收縮血管，PGI2含量下降或是TXA2含量的升高，都會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的痙攣；血小板在集聚的同時(shí)會(huì)釋放二磷酸腺苷、5-羥色胺等，加劇了冠脈的收縮甚至是痙攣；血清中鈣離子的含量升高、同時(shí)氫離子含量降低，會(huì)促進(jìn)更多的鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，提高冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率；呼吸過(guò)度、過(guò)多的靜脈滴注堿性藥物有可能發(fā)生體內(nèi)的堿中毒，這也會(huì)促發(fā)冠狀動(dòng)脈的痙攣；體內(nèi)鎂離子含量過(guò)低同樣會(huì)會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的收縮。已經(jīng)有病變現(xiàn)象的血管在面對(duì)以上各種縮血管反應(yīng)時(shí)就會(huì)更加劇烈的使血管收縮［3］。在最近的臨床研究中發(fā)現(xiàn)到，乙酰膽堿具有能夠讓內(nèi)皮功能正常的冠狀動(dòng)脈自主懈弛的作用，這樣就會(huì)降低發(fā)生粥樣硬化病變的血管收縮的可能性。

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，即PTCA，寬泛的說(shuō)PTCA可以包含一切冠心病相關(guān)的介入治療，但就現(xiàn)在臨床上通常是指這些介入手段的地基球囊擴(kuò)張技術(shù)，在冠狀動(dòng)脈處放入一個(gè)或多個(gè)球囊支架可以拓寬冠狀動(dòng)脈，使其不再狹窄，除此之外還要一直服用抗血小板的藥物。當(dāng)今，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)主要用于心絞痛或有自發(fā)的或誘發(fā)的心肌缺血證據(jù)而藥物治療不能控制的患者，以及用于急性心肌梗死的介入性治療。而經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)最初由于當(dāng)時(shí)器械和技術(shù)水平的限制，只用于治療近端、中心型、非鈣化、孤立性以及較短的冠狀動(dòng)脈狹窄，其成功率較低約70%。但是隨著技術(shù)的提高，設(shè)備的不斷改進(jìn)，以及操作者經(jīng)驗(yàn)的積累，其手術(shù)的適應(yīng)證已擴(kuò)大到對(duì)復(fù)雜病變、多支病變、完全閉塞性病變、旁路血管病變、急性心肌梗死和溶栓后殘余病變等進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，其成功率上升至90%以上。通常情況下，選擇適應(yīng)證時(shí)應(yīng)根據(jù)患者年齡、冠脈病變特點(diǎn)、左心功能以及合并癥等全面考慮，同時(shí)還應(yīng)考慮醫(yī)院的技術(shù)條件，充分考慮到成功的可能性與危險(xiǎn)性，權(quán)衡利弊得失，以患者的安全為主，最后做出科學(xué)的選擇［4］。PTCA主要適用于：穩(wěn)定型心絞痛、左心功能好、單支冠狀動(dòng)脈近端孤立性局限性、非鈣化性、同心性、不累及重要分支的病變者；由于球囊導(dǎo)管和導(dǎo)絲的改進(jìn)以及操作技術(shù)的提高，可考慮作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)的適應(yīng)證。如：①多支或單支多發(fā)冠狀動(dòng)脈病變；②近期內(nèi)完全閉塞的病變；③不穩(wěn)定性心絞痛；④急性心肌梗死早期（6 h內(nèi)）；⑤冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后吻合口或旁路血管狹窄；⑥經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后再狹窄者。冠心病患者通過(guò)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)進(jìn)行治療，效果較為顯著，患者的生活質(zhì)量得以提升，而且不良反應(yīng)少，安全性高，得到了臨床的認(rèn)可，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ 楊重明.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療冠心病臨床探析［J］.心血管病防治知識(shí)，2013（5）：47.

［2］ 付金國(guó).經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療冠心病的療效分析與隨訪［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2006，46（1）：50.

［3］ 穆濤.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療冠心病的臨床效果分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志2013，21（6）：125.

［4］ 劉群鋒.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療冠心病患者302例臨床觀察［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)2006，22（2）：211.

［5］ 匡征南，李霄.胺碘酮治療心力衰竭合并心律失常的效果分析［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2014，14（24）：109-109.

［6］ 解娜，趙國(guó)安，殷國(guó)田，等.胺碘酮治療急性冠脈綜合征伴心力衰竭的室性心律失常療效觀察［J］.醫(yī)藥與保健，2014，15（8）：216-217.

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）16-0146-02