芻議醫(yī)院管理中病案的應(yīng)用及意義

劉曼莉 王 慧*

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

芻議醫(yī)院管理中病案的應(yīng)用及意義

劉曼莉 王 慧*

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

目的探討患者案例信息管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用及其臨床實(shí)踐意義。方法對我院病案信息管理現(xiàn)狀及病案實(shí)際意義進(jìn)行合理分析。結(jié)果患者的疾病案例信息是指其在醫(yī)院等相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的各種醫(yī)療檢測活動的詳細(xì)記錄，不僅可作科研、教學(xué)、醫(yī)療等機(jī)構(gòu)的參考資料，還可作為相關(guān)技術(shù)等級、醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平及其管理水平進(jìn)行評定的主要信息依據(jù)。結(jié)論對患者的病案信息進(jìn)行管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分之一，不僅可作為科研等相關(guān)機(jī)構(gòu)的參考信息來源，還可對醫(yī)院的未來發(fā)展及系統(tǒng)正常運(yùn)行進(jìn)行加強(qiáng)和完善。

病案信息；醫(yī)院管理；應(yīng)用價值

患者的疾病信息屬于臨床檔案資料的一種，從科學(xué)、全面、真實(shí)的角度出發(fā)，詳細(xì)系統(tǒng)地記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療等情況，不僅是醫(yī)院和患者之間法律關(guān)系的體現(xiàn)，同時也在一定程度上反映了醫(yī)院的管理和醫(yī)療技術(shù)水平[1]。由于醫(yī)院來往患者多，病例資料數(shù)量增長快，使用率高，因此與其他相關(guān)信息相比，患者病案信息具有參考價值高、應(yīng)用廣泛等特點(diǎn)。在病案信息管理方面，需要將人工經(jīng)驗(yàn)與先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，從而對其實(shí)施科學(xué)、系統(tǒng)的管理，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展打下堅實(shí)基礎(chǔ)。

1 簡介病案的幾種重要價值

1.1 評估價值：由于患者的病案信息詳細(xì)的記錄了其在醫(yī)院等相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的全部醫(yī)療活動，包括患者的疾病發(fā)生、發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員為患者的治療及其他相關(guān)性的系列服務(wù)等，因此科學(xué)、真實(shí)、準(zhǔn)確的病案信息記錄可有效的評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平等，具有重要的參考價值[2]。另外，對患者的病案信息進(jìn)行全面整理、科學(xué)歸類及深入分析，可為醫(yī)院的管理者提供最有效的信息，使相關(guān)部門的院領(lǐng)導(dǎo)能夠根據(jù)有價值的病案信息來了解醫(yī)院的當(dāng)前運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，及各個科室醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)操作水平等，一旦發(fā)現(xiàn)問題，可以做出針對性的調(diào)整，同時制定出與當(dāng)前醫(yī)院形式相符的管理方案，從而促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、平穩(wěn)的發(fā)展。因此，對患者的病案信息進(jìn)行真實(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)性的管理，可有效的評估醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，具有較高的參考價值。

1.2 治療參考價值：病案信息保存最重要的價值是疾病治療中的參考價值，根據(jù)以往病例對特殊情況的疾病進(jìn)行診治，不僅可以避免一些不良反應(yīng)的發(fā)生，同時還可提高疾病的治愈率，因此具有很高的治療參考價值。如一些罕見病種的疾病病案必須予以保存，不僅記載了人類攻克疾病的豐富經(jīng)驗(yàn)，還為今后遇到該種疾病提供借鑒作用；常見病但伴有并發(fā)癥疾病的病案，具有較高的學(xué)術(shù)與科研價值；一些采用先進(jìn)診療儀器的疾病，不僅是某些疾病標(biāo)志著當(dāng)時醫(yī)療水平，同時還對這段時期的醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程進(jìn)行了詳細(xì)記載，對今后的研究產(chǎn)生重要的意義；一些反面典型病案資料的記錄，包括漏診病案、明顯的誤診等，今后類似的疾病治療要引以為戒，避免相同錯誤再次發(fā)生；另外醫(yī)學(xué)史上特殊人物的事跡記載，也具有較高保留價值[3]。除了以上病案信息的記載之外，還要注意一些相關(guān)事項，如病案建立者、病案形成時間、產(chǎn)科病案、病案書寫質(zhì)量、醫(yī)院病案保存情況等，從而使后人能夠獲取更真實(shí)、準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

1.3 其他價值：患者的疾病信息除了可作為評估醫(yī)院管理水平、醫(yī)務(wù)人員操作水平及疾病治療的參考依據(jù)外，還可減少醫(yī)師的重復(fù)診斷，為相關(guān)醫(yī)師的病情診斷提供準(zhǔn)確、真實(shí)、完整的參考信息，盡量用較少的時間制定出疾病的最佳治療計劃，從而減輕患者的痛苦，降低患者的經(jīng)濟(jì)支出，甚至有效的挽救患者的生命。另外，由于個別就診人員存在故意逃避診治費(fèi)用現(xiàn)象，而詳細(xì)記錄的病案信息可為醫(yī)院提供詳細(xì)的聯(lián)系方式及住址，這樣醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)損失可得到降低，從而使醫(yī)院的合法收入得到保障，同時也維護(hù)了醫(yī)院的效益。除此之外，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的事故糾紛問題也可從病案信息中找到依據(jù)，因此病案也是醫(yī)院和患者之間法律關(guān)系的保障。

2 病案具有保密性

由于病案包含了患者的很多私人信息，包括基本信息、隱私信息、診療信息等，同時病案信息又具有資源共享性，因此在參考應(yīng)用時，會涉及到患者隱私和相關(guān)保密性。所以，申請?zhí)峁┗颊卟“纲Y料的個人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須對患者的隱私保密，對患者權(quán)益負(fù)責(zé)。

3 討 論

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生信息在科技的推動下得到了迅速的發(fā)展，病案信息管理也從傳統(tǒng)狹隘的管理模式進(jìn)步到與科技相結(jié)合的高水平管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐漸增加了對患者疾病信息管理的重視程度，并取得了較好的管理效果。病案信息是醫(yī)院等相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各項工作得以順利進(jìn)行的保障，是評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員操作水平及醫(yī)院管理水平的重要參考依據(jù)之一，院領(lǐng)導(dǎo)可針對病案信息中記載的問題對醫(yī)院當(dāng)前的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)進(jìn)行及時有效的調(diào)整，從而確定出針對問題解決的完整方案，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供保障。

綜上所述，對患者的疾病信息進(jìn)行科學(xué)、真實(shí)、準(zhǔn)確的管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一門科學(xué)，需要我們在實(shí)踐中不斷摸索，并結(jié)合先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)對病案管理系統(tǒng)進(jìn)行提升和完善，建立最為完整的病案信息管理模式，從而為醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] 尹文姬.探討醫(yī)院管理中病案的應(yīng)用及意義[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(11):7-8.

[2] 張永新.病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,11(36):81-82.

[3] 霍雪華,孫靜.循證醫(yī)院管理在病案管理中的應(yīng)用[J].中國病案, 2011,12(11):5-7.

R197.3

C

1671-8194（2016）33-0289-01

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