膽囊穿刺持續(xù)帶管并擇期腹腔鏡膽囊切除治療高齡患者急性結(jié)石性膽囊炎的效果分析

袁 超 朱桂祥

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210029）

膽囊穿刺持續(xù)帶管并擇期腹腔鏡膽囊切除治療高齡患者急性結(jié)石性膽囊炎的效果分析

袁 超 朱桂祥

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210029）

目的分析探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮膽囊穿刺持續(xù)帶管并擇期腹腔鏡膽囊切除治療高齡患者急性結(jié)石性膽囊炎療效。方法分析我院35例年齡在60歲以上的患有急性結(jié)石性膽囊炎行膽囊穿刺后擇期行腹腔鏡膽囊切除的病例40例，將其隨機(jī)分成兩組，其中a組20例急性炎癥控制后持續(xù)帶管2個(gè)月，擇日行腹腔鏡膽囊切除，b組20例急性炎癥控制后1個(gè)月拔管，擇日行腹腔鏡膽囊切除。結(jié)果40例患者均穿刺置管成功，術(shù)后三代頭孢聯(lián)合奧硝唑加強(qiáng)抗感染，急性炎癥均在3～5 d。帶管出院，a組中20例持續(xù)帶管2個(gè)月，并每2～3周查肝膽B(tài)超，2個(gè)月后膽囊壁水腫消退，行擇期的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中拔除膽囊引流管，b組20例帶管1個(gè)月拔管，其中16例2個(gè)月后膽囊壁水腫消退，擇日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，另外4例拔管后急性膽囊炎復(fù)發(fā)，急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。相比較急診腹腔鏡膽囊切除，膽囊穿刺引流后擇期行腹腔鏡膽囊切除安全性有很大提高，手術(shù)難度也明顯降低；膽囊穿刺引流術(shù)后1個(gè)月拔管的病例，急性膽囊炎復(fù)發(fā)明顯減少，治療周期明顯縮短。結(jié)論超聲引導(dǎo)經(jīng)皮膽囊穿刺持續(xù)帶管并擇期腹腔鏡膽囊切除治療高齡患者急性結(jié)石性膽囊炎是行之有效的方法，值得應(yīng)用擴(kuò)大。

腹腔鏡膽囊切除；急性結(jié)石性膽囊炎；效果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎較常用的方法，然而對(duì)于高齡高危的急性結(jié)石性膽囊炎患者選擇合適的手術(shù)方法尤為重要[1]。本研究選取我院在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺持續(xù)帶管并擇日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的40例高齡高危急性結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行研究，現(xiàn)具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：選取2013年1月至2016年5月在我院實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺持續(xù)帶管并擇日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的40例高齡高危急性結(jié)石性膽囊炎患者。其中男12例，女28例；年齡為60～82歲，平均73歲。本組患者均有典型的急性膽囊炎癥狀及體征，表現(xiàn)為右上腹痛，壓痛、Murphy征（+），B超提示膽囊結(jié)石，膽囊增大(橫徑＞4 cm，長(zhǎng)徑＞10 cm)，膽囊壁水腫增厚，部分病例膽囊周圍有積液。32例伴有發(fā)熱，心率增快?；颊叨嗪喜⒂袃?nèi)科基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，糖尿病8例，冠心病5例，慢性支氣管炎4例，腦梗死后遺癥3例，部分患者合并多種疾病。本組病例分成a、b兩組各20例，a組膽囊穿刺引流持續(xù)帶管2個(gè)月后擇日行腹腔鏡膽囊切除；b組膽囊穿刺引流術(shù)后帶管1個(gè)月后拔管，行腹腔鏡膽囊切除。

1.2 方法：器械準(zhǔn)備：GE超聲診斷儀，豬尾型穿刺導(dǎo)管針(7F)，腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。

術(shù)前準(zhǔn)備：穿刺前查血常規(guī)、凝血功能，心電圖，術(shù)前半小時(shí)靜脈使用抗生素，術(shù)前肌注鎮(zhèn)痛藥物；擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)前按普通擇期手術(shù)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備，控制穩(wěn)定血壓、血糖，心內(nèi)科完善冠心病方面的檢查、治療，改善肺功能、祛痰防止術(shù)后墜積性肺炎。

治療方法。①B超引導(dǎo)經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流：可在床邊或B超室完成，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)右側(cè)鎖骨中線肋緣下，膽囊底部體表投影穿刺點(diǎn)，透壁局麻，用7F豬尾巴管針帶針芯直接穿刺，進(jìn)入膽囊腔后，拔出針芯，膽汁能通暢抽出后，用注射器順7F豬尾導(dǎo)管抽出大部分膽汁并送細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，引流管接引流袋，妥善固定。②術(shù)后頭孢三代抗生素聯(lián)合奧硝唑加強(qiáng)抗感染，每日2次沖洗引流管防堵塞，患者急性膽囊炎癥狀多能較快得到有效控制（2 h～3 d），表現(xiàn)在腹痛明顯減輕，甚至完全緩解，體溫下降，血常規(guī)白細(xì)胞下降至正常。③持續(xù)帶管：患者急性膽囊炎癥狀緩解后逐漸恢復(fù)飲食，復(fù)查肝膽B(tài)超見膽囊縮小，部分頸部嵌頓結(jié)石移位，腹腔無游離積液，引流管在膽囊腔內(nèi)且通暢，患者可帶管出院，囑患者不適隨診，2～3周門診復(fù)診一次，相關(guān)科室治療合并癥。門診復(fù)診主要看膽囊大小，膽囊壁情況，引流管是否在位，是否通暢，膽囊周圍有無積液，電解質(zhì)有無異常，如無異常，引流術(shù)后1個(gè)月夾管，如有不適隨時(shí)重新打開引流，部分病例持續(xù)引流2個(gè)月，期間檢測(cè)電解質(zhì)情況，如有異常，及時(shí)糾正。a組術(shù)后帶管2個(gè)月，膽囊壁水腫明顯消退（＜4 mm），基礎(chǔ)疾病控制良好，入院行擇期的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。B組膽囊穿刺引流后帶管1個(gè)月，癥狀消失，門診復(fù)查膽囊縮小，膽囊壁水腫減輕即拔管，其中16例拔管后1個(gè)月?lián)袢崭骨荤R膽囊切除，有4例患者拔管后膽囊炎復(fù)發(fā)，48 h內(nèi)即行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。④擇期腹腔鏡膽囊切除：a組及b組拔管無復(fù)發(fā)的16例，膽囊急性炎癥消退，膽囊壁厚＜4 mm，合并癥也得到了治療，經(jīng)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，行擇期的3孔或4孔法腹腔鏡膽囊切除。B組中拔管膽囊炎復(fù)發(fā)的4例患者急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，此時(shí)患者經(jīng)膽囊穿刺引流治療及內(nèi)科相關(guān)科室治療基礎(chǔ)疾病后一般條件也已明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

40例患者均穿刺置管成功，有5例患者術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)加重的右上腹痛，B超下見少量腹腔積液，考慮為少量膽汁漏入腹腔，鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后加強(qiáng)抗感染，每日復(fù)查B超，血常規(guī)，腹腔積液漸漸吸收。術(shù)后患者腹痛均緩解（2 h～3 d），體溫下降漸恢復(fù)正常。有研究顯示97%的竇道是在術(shù)后3～9 d完整形成的，再經(jīng)過4～5 d穩(wěn)定成熟。高齡高?；颊咭驙I養(yǎng)狀況不好，大網(wǎng)膜的包裹性較差，局部積液感染等不利于竇道形成的因素，一些患者甚至2個(gè)月竇道都未形成，兩組40例病例術(shù)中見竇道形成良好，36例（a組20例，b組16例）2月時(shí)膽囊壁水腫明顯消退（＜4 mm），基礎(chǔ)疾病控制良好，入院行擇期腹腔鏡膽囊切除，b組另外4例帶管1個(gè)月拔管后膽囊炎復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除，a組20例膽囊炎復(fù)發(fā)率為0，患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間40～70 min，評(píng)價(jià)55 min，術(shù)中出血少（5～30 mL），視野良好，膽管解剖清楚，膽管損傷例數(shù)0，膽漏例數(shù)0，術(shù)后出血例數(shù)0，并發(fā)癥導(dǎo)致二次手術(shù)例數(shù)0。B組20例患者有4例拔管后復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率20%），腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均70 min，術(shù)中出血少（5～100 mL），視野良好，膽管解剖清楚，膽管損傷例數(shù)0，膽漏例數(shù)0，術(shù)后出血例數(shù)0，并發(fā)癥導(dǎo)致二次手術(shù)例數(shù)0，1例患者術(shù)后合并肺部感染，經(jīng)抗感染治療痊愈，1例患者術(shù)后病理提示“膽囊癌”（意外膽囊癌），患者及家屬放棄再次手術(shù)治療。比較兩組病例患者急性膽囊炎復(fù)發(fā)率：a組為、b組為20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。平均手術(shù)時(shí)間：a組為55 min、b組為70 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。a組患者手術(shù)出血量也少于b組，表明膽囊穿刺引流術(shù)后持續(xù)帶管2個(gè)月?lián)袢招懈骨荤R膽囊切除的治療方法對(duì)于高齡高危患者的急性膽囊炎的治療優(yōu)于穿刺引流術(shù)后1個(gè)月拔管后手術(shù)的方法，值得推廣。

3 討 論

老年人膽囊收縮功能減退，易發(fā)膽囊結(jié)石，隨著人口老齡化，高齡膽石癥患者越來越多，并且多數(shù)高齡患者合并有多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等），尤其在膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎時(shí)，全身炎性反應(yīng)更加重心肺負(fù)荷，這類患者通常無法耐受全麻下的膽囊切除或腹腔鏡膽囊切除，經(jīng)皮膽囊造屢首先在臨床應(yīng)用，成為保守治療失敗后處理高齡高危急性膽囊炎患者一種有效手段，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)可引流減壓，聯(lián)合抗生素治療有很好的治療效果[2-8]。但是膽囊造瘺管拔除后急性膽囊炎再發(fā)，反復(fù)發(fā)作的情況很常見，實(shí)際工作中遇到過反復(fù)發(fā)作過3次、4次的病例，患者痛苦不堪，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，患者及患者家屬均備受煎熬，于是我們想出了膽囊穿刺引流后持續(xù)帶管直到擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療方案，療效相當(dāng)滿意，避免了急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的情況，相比較急性發(fā)作期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間縮短，安全系數(shù)又有很大提高（表現(xiàn)在術(shù)中出血明顯減少，膽管損傷率低，術(shù)后并發(fā)癥明顯大幅度減少），所以據(jù)此分析，該治療方式值得推廣。

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R657.4+1

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1671-8194（2016）33-0125-02