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    兒童嚴(yán)重膿毒癥行連續(xù)性血液凈化治療的護理體會

    2016-01-28 21:10:04張小蓉重慶三峽中心醫(yī)院婦兒分院兒童重癥重慶404100
    中國醫(yī)藥指南 2016年11期
    關(guān)鍵詞:膿毒癥護理

    王 玲 張小蓉(重慶三峽中心醫(yī)院婦兒分院兒童重癥,重慶 404100)

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    兒童嚴(yán)重膿毒癥行連續(xù)性血液凈化治療的護理體會

    王 玲 張小蓉*
    (重慶三峽中心醫(yī)院婦兒分院兒童重癥,重慶 404100)

    【摘要】目的 探索連續(xù)性血液凈化(CBP)在兒童嚴(yán)重膿毒癥中應(yīng)用的護理體會。方法 對重慶三峽中心醫(yī)院兒童重癥科2014年1月至12月診斷為嚴(yán)重膿毒癥的14例患兒,在采用連續(xù)性血液凈化治療的同時嚴(yán)格監(jiān)測生命體征、保持血管通暢、嚴(yán)格無菌操作、液體管理、并發(fā)癥及報警處理等護理。結(jié)果 所有患兒治療后體溫(T)、RR、心率(HR)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、炎性因子等較治療前均有明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。14例患兒中13例好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房,治愈出院,1例患兒家長放棄治療自動出院。結(jié)論 采用連續(xù)性血液凈化(CBP)治療兒童嚴(yán)重膿毒癥時良好的護理配合是確?;純喉樌委煹年P(guān)鍵,能降低血液凈化治療的風(fēng)險,保障患兒的安全。

    【關(guān)鍵詞】膿毒癥;連續(xù)性血液凈化治療;護理

    膿毒癥是臨床常見危重癥之一,是感染(確診或疑似)引起的全身性炎性反應(yīng)綜合征,是ICU患兒死亡的主要原因之一。膿毒癥時,由于炎性介質(zhì)的瀑布式釋放,血漿和組織局部存在大量致炎因子和抗炎因子,連續(xù)性血液凈化(CBP)又稱連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱[1],它能有效調(diào)節(jié)致炎和抗炎介質(zhì)濃度,下調(diào)炎性反應(yīng),改善重要臟器功能,阻斷膿毒癥向多器官功能衰竭發(fā)展,從而提高嚴(yán)重膿毒癥患兒的存活率[2]。本科從2011年開始應(yīng)用CBP技術(shù)治療嚴(yán)重膿毒癥患兒療效顯著?,F(xiàn)將2014年1月至12月治療期間的護理體會報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:本組14例患兒中,男8例,女6例;年齡7個月5天至5歲2個月,體質(zhì)量7.5~20 kg。所選病例均符合2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)?。悍尾扛腥?例,胃腸道感染4例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例。其中12例患兒同時存在2個及2個以上部位感染。膿毒癥合并急性呼吸衰竭7例,膿毒癥休克10例,共進行CBP 21例次。

    1.2 方法

    1.2.1 建立血管通路:14例患兒均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,行股靜脈穿刺置入ARROW6.5-8F單針雙腔導(dǎo)管。

    1.2.2 治療方法:使用瑞典金寶公司Prisma-Flex機器,其配套的Prisma M60型濾過器,采取24 h連續(xù)性血液凈化治療方式,設(shè)置模式有連續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)2種,選擇前后置換同時進行,加溫器設(shè)置溫度為37.5~41 ℃,使用置換液體為成都青山利康藥業(yè)有限公司配置的血液濾過基礎(chǔ)置換液(每袋基礎(chǔ)置換液中加入10 mL氯化鉀作為A液,在置換液里面再加入5%碳酸氫鈉250 mL作為B液),預(yù)充管路的肝素鹽水為每500 mL含肝素鈉20 mg。置換液流速200~1000 mL/h,透析液流速為400~2000 mL/h。血流速度為3 mL/(kg?min)。

    1.2.3 抗凝方法:采用普通肝素鈉首劑0.25~0.5 mg/kg,維持0.05~ 0.3 mg/(kg?h)(根據(jù)患兒凝血象檢測結(jié)果隨時調(diào)整劑量)。部分患兒存在凝血機制障礙,可在CBP期間實施無肝素治療[3],每小時用生理鹽水沖洗濾器。

    2 結(jié) 果

    所有病例治療后T、RR、HR、WBC、炎性因子等較治療前均有明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。14例中13例患兒治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房,1例患兒家長放棄治療自動出院。

    3 討 論

    3.1 生命體征的監(jiān)測:在CBP治療過程當(dāng)中,要床旁持續(xù)心電監(jiān)護,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。觀察患兒的體溫變化,防止體溫過低,注意保暖。如患兒體溫發(fā)熱,需及時調(diào)整設(shè)置的溫度。由于CBP治療進行了體外循環(huán),對心血管系統(tǒng)的影響巨大,加上超濾脫水和血管活性藥物的使用,就需密切監(jiān)測患兒血壓(最好是有創(chuàng)血壓)、中心靜脈壓和心率(律)的變化。

    3.2 保持血管通路的通暢:在CBP治療時,我們要保證整個管路的通暢、固定,從而避免血泵的停止,血泵的暫停是造成凝血的重要原因。由于患兒的不合作、躁動,就要求我們要保持患兒肢體的良好體位,用約束帶約束四肢。遵醫(yī)囑正確給予鎮(zhèn)靜劑。防止因吸痰、翻身等操作引起管路折疊、扭曲、脫落,必須妥善固定管路,確保整個管路連接密閉完好以保證充足的血流量。

    3.3 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作:各管路的連接要保證無菌,導(dǎo)管穿刺口保持清潔和干燥,留置導(dǎo)管要予透明、半透明聚氨酯敷貼或紗布覆蓋,透明敷貼常規(guī)每周更換2次,紗布每天更換1次,如穿刺部位發(fā)生滲液滲血時要及時更換,接口嚴(yán)格消毒。配置及更換置換液和透析液時嚴(yán)格無菌操作,接口處要用安爾碘消毒。中心靜脈導(dǎo)管使用前要常規(guī)消毒鋪巾,治療結(jié)束后更換肝素帽。

    3.4 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

    3.4.1 出血:嚴(yán)重膿毒癥患兒多合并有凝血功能障礙[4],CBP治療時肝素的應(yīng)用使出血危險明顯增加或加重出血。我們要密切觀察患兒皮膚黏膜有無出血點,創(chuàng)口和穿刺點有無滲血,胃液、尿液、引流液和大便顏色,定期復(fù)查凝血象,及時調(diào)整抗凝方案,以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3.4.2 凝血:行CBP時,肝素用量少或無肝素、治療時間長,很容易發(fā)生體外凝血。為此,在行CBP之前要用肝素鹽水預(yù)充管路和濾器,且在CBP治療過程中保持充足的血流量、血循環(huán)線路暢通,可避免體外凝血。要密切監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、膜壓、濾器前壓、濾器下降壓值及波動范圍,并做好記錄。詳細(xì)觀察濾器兩端血液分布是否均勻,濾器纖維顏色有無變深,管路內(nèi)有無血液分層,避免空氣進入體外循環(huán)管路。要觀察濾器和靜脈壺內(nèi)血液的顏色,如血液顏色變深或發(fā)黑,則提示有凝血的可能,及時提醒醫(yī)師調(diào)整肝素劑量,必要時更換濾器。

    3.4.3 感染:嚴(yán)重膿毒癥患兒病情危重,抵抗力低下,加上各種侵入性操作檢查和治療,置換液和透析液的污染,這些都是引起血液感染的重要因素。這就要求我們所有的操作都要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則,要積極預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)、有良好的穿刺技術(shù)。應(yīng)減少打開各類連接口的次數(shù),導(dǎo)管出口處每天更換敷貼和換藥,碘伏環(huán)形消毒[5]。14例患兒中無一例因操作不當(dāng)引起感染。

    3.5 液體的管理:CBP過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患兒體液平衡和正常分布比率,嚴(yán)重的體液潴留或正水平可導(dǎo)致病死率升高,過度的超濾脫水則可引起有效血容量缺乏。所以液體出入量平衡[6]在CBP的治療中至關(guān)重要,護士要掌握1小時平衡=1小時總?cè)肓?1小時總出量,正平衡是1小時總?cè)肓浚?小時總出量,負(fù)平衡是1小時總?cè)肓浚?小時總出量 零平衡是1小時總?cè)肓?1小時總出量。我們要密切監(jiān)測并記錄血電解質(zhì)及腎功能結(jié)果、出入量等,以便醫(yī)師及時調(diào)整治療方案。

    3.6 報警處理:護士要正確判斷各種報警并及時處理。動脈壓過高時,要檢查導(dǎo)管位置是否移動,動脈端管路是否打折或扭曲。靜脈壓過高時,要用生理鹽水沖洗管路及濾器,查看濾器是否凝血。廢液壓增高時,要檢查是否有夾子為打開。濾器壓力下降過高時要用生理鹽水沖洗濾器,提高或降低血流速度等措施。

    3.7 拔管壓迫止血方法:采用自制止血棒壓迫止血的方法即將天津哈娜好醫(yī)材公司生產(chǎn)的一次性血液回路血泵段硅膠管剪成長約6~7 cm的小棒,外裹紗布后再以環(huán)氧乙烷滅菌制成止血棒。臨時血路拔管時,操作者戴無菌手套,以左手持與患兒合適型號的無菌止血棒平行于大腿長軸,將止血棒長軸中點置于皮膚穿刺點,拔出導(dǎo)管按壓止血棒,初次按壓止血后助手將寬7.5 cm的3M自我粘纏繃帶從止血棒上方同時向外下方拉長粘纏繃帶(注意松緊適宜),纏繞大腿2圈固定至6 h。

    CBP具有清除炎性介質(zhì)[7],穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,控制容量平衡,保護臟器功能[8]的作用。嚴(yán)重膿毒癥是嚴(yán)重感染導(dǎo)致機體反應(yīng)失控的炎癥,也是大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子對抗體損傷的結(jié)果,CBP可有效清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),排除機體代謝產(chǎn)物,減輕組織水腫,平衡機體內(nèi)感染,阻斷膿毒癥向多器官功能衰竭發(fā)展[9],從而提高嚴(yán)重膿毒癥患兒存活率。因此,在行CBP治療時,護理配合就顯得十分重要,它要求我們護理人員要加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、熟練掌握操作流程。嚴(yán)密的監(jiān)測和有預(yù)見性的護理是保證CBP治療順利進行的關(guān)鍵所在。

    參考文獻

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    中圖分類號:R473.5

    文獻標(biāo)識碼:B

    文章編號:1671-8194(2016)11-0252-02

    *通訊作者

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