微創(chuàng)技術(shù)保守性治療子宮腺肌病的現(xiàn)狀與進(jìn)展*

郭銀樹 綜述 段 華 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

·文獻(xiàn)綜述·

微創(chuàng)技術(shù)保守性治療子宮腺肌病的現(xiàn)狀與進(jìn)展*

郭銀樹 綜述 段 華**審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

以腹腔鏡、宮腔鏡為代表的內(nèi)鏡手術(shù)、介入治療以及高強(qiáng)度聚焦超聲等微創(chuàng)技術(shù)，正深入到婦科疾病治療的各個方面，顯示出較傳統(tǒng)治療方法無法比擬的優(yōu)勢。微創(chuàng)技術(shù)在子宮腺肌病保守治療中的應(yīng)用凸顯，本文對腹腔鏡腺肌病病灶切除、腹腔鏡腺肌病病灶切除聯(lián)合子宮動脈阻斷、宮腔鏡子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜肌層交界區(qū)切除、子宮動脈栓塞術(shù)、高頻聚焦超聲等治療子宮腺肌病進(jìn)行文獻(xiàn)歸納和總結(jié)。

腹腔鏡； 宮腔鏡； 子宮動脈栓塞術(shù)； 高強(qiáng)度聚焦超聲； 子宮腺肌病

進(jìn)入21世紀(jì)，微創(chuàng)技術(shù)正在婦科領(lǐng)域全面開展普及。以腹腔鏡、宮腔鏡為代表的內(nèi)鏡手術(shù)、介入治療以及高強(qiáng)度聚焦超聲等技術(shù)，正深入到婦科疾病治療的各個方面，顯示出較傳統(tǒng)治療方法無法比擬的優(yōu)勢，其創(chuàng)傷小、對臟器干擾小、恢復(fù)快等特點使眾多患者受益。子宮腺肌病主要發(fā)生于生育年齡女性，以痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、子宮增大及不孕癥為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，子宮切除術(shù)是根治性治療方法，但對于年輕有生育要求的患者，保留子宮、保留生育能力的保守性治療的臨床應(yīng)用越來越多，微創(chuàng)技術(shù)在子宮腺肌病保守治療中的應(yīng)用亦日益凸顯。如何正確選擇微創(chuàng)技術(shù)，以提高子宮腺肌病保守性治療的癥狀緩解率、妊娠率及降低復(fù)發(fā)率受到關(guān)注。本文就不同微創(chuàng)技術(shù)在子宮腺肌病保守性治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)歸納和總結(jié)。

1 腹腔鏡腺肌病病灶切除術(shù)與子宮動脈阻斷術(shù)(uterine artery blockage, UAB)

腹腔鏡腺肌病病灶切除術(shù)是近年來治療子宮腺肌病的保守性方法之一，該手術(shù)是在腹腔鏡下切除子宮腺肌病灶，縫合灶腔修復(fù)子宮，減輕痛經(jīng)。適用于年輕、要求保留生育功能、術(shù)前評估病灶為局灶型的患者[1]。手術(shù)操作時要充分暴露子宮，盡可能徹底地將病灶切除，依次縫合灶腔。腹腔鏡下病灶切除術(shù)的關(guān)鍵點為正確選擇適應(yīng)證、手術(shù)盡量減瘤和按解剖層次縫合。術(shù)前應(yīng)行MRI評估病灶范圍，腺肌瘤直徑一般在 6 cm 以內(nèi)效果較好[2]，病灶過大不宜直接手術(shù)。腺肌病病灶切除術(shù)的主要缺點為病灶邊界不清切除不凈，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，盡量減滅瘤體是手術(shù)的要點，腹腔鏡下徹底減滅瘤體的判斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮體積基本正常，創(chuàng)面組織彈性較好，肉眼無明顯病灶；縫合應(yīng)注意按解剖層次由里到外逐層不留死腔。Dai等[3]報道86例單純病灶切除術(shù)，術(shù)后隨訪6～60個月，術(shù)后6個月全部患者痛經(jīng)程度降低80%以上，60個月累計復(fù)發(fā)率7%，術(shù)后再次手術(shù)間隔平均為34個月。呂嬿等[4]報道72例行腹腔鏡腺肌病病灶切除術(shù)，有生育要求的32例術(shù)后妊娠率為68. 8%(22/32)，分娩率46.9%(15/32)，妊娠距離手術(shù)的中位時間為13個月，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率34.7%(25/72)，復(fù)發(fā)中位時間30 個月，他們認(rèn)為對于有生育要求的局限性腺肌瘤患者，腹腔鏡子宮腺肌瘤病灶挖除術(shù)能有效緩解癥狀、促進(jìn)妊娠。年輕、子宮體積大的患者更容易復(fù)發(fā)，術(shù)后妊娠對復(fù)發(fā)有保護(hù)作用。因存在術(shù)后子宮妊娠破裂的風(fēng)險，對年輕有生育要求者，應(yīng)該特別注重少使用電凝止血，提高子宮縫合技術(shù)，以保證創(chuàng)面良好愈合。

腹腔鏡下UAB是治療子宮腺肌病的保守性手術(shù)，通過阻斷子宮動脈減少子宮血供使異位到子宮肌層的內(nèi)膜病灶缺血、缺氧、壞死，同時使子宮收縮引起痛經(jīng)的前列腺素類物質(zhì)減少，使痛經(jīng)癥狀得到緩解或消失，異位子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)萎縮以及子宮體積和宮腔面積的縮小，致病灶微小血管關(guān)閉，使月經(jīng)量有效減少[5，6]。UAB適用于有強(qiáng)烈保留子宮愿望的子宮腺肌病患者。該術(shù)式的優(yōu)勢是對合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔粘連者可同時手術(shù)治療。由于子宮是血供豐富的器官，實施子宮血管阻斷后其側(cè)支循環(huán)很快建立，因此，通過腹腔鏡僅行UAB治療子宮腺肌病的臨床報道較少。Wang等[7]報道UAB治療子宮腺肌病16例，術(shù)后半年12例痛經(jīng)緩解，但9例出現(xiàn)術(shù)后非經(jīng)期腹痛，其中3例再次手術(shù)切除子宮，患者總體滿意度15%，他們認(rèn)為痛經(jīng)嚴(yán)重的腺肌病患者不宜行單純UAB。冷金花等[8]報道腹腔鏡腺肌病病灶切除聯(lián)合UAB治療12例子宮腺肌病，術(shù)后3個月痛經(jīng)緩解率83%(10/12)，手術(shù)滿意度75%(9/12)，優(yōu)于單純病灶切除。理論上講，阻斷子宮動脈，卵巢的血供受到一定程度的影響，易造成卵巢早衰。國內(nèi)外研究[9，10]顯示腹腔鏡下UAB對卵巢血流及內(nèi)分泌激素水平無明顯影響，但由于尚無大樣本長期隨訪資料，建議對于有生育要求的患者慎選UAB。

2 宮腔鏡子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜肌層交界區(qū)切除(transcervical resection of endometrium, TCRE)

子宮腺肌病患者可選擇宮腔鏡下TCRE進(jìn)行保守性治療。通過切除子宮內(nèi)膜全層及其下方的子宮肌層和內(nèi)膜-肌層交界面(endometrial-myometrial interface，EMI)區(qū)域達(dá)到閉經(jīng)目的，同時緩解患者的痛經(jīng)。主要適用于月經(jīng)量過多合并痛經(jīng)無生育要求的患者。TCRE通過切除子宮內(nèi)膜減少月經(jīng)量，但其治療子宮肌腺病痛經(jīng)的機(jī)制目前尚不完全明了，近年來，國內(nèi)外專家研究[11～15]提出EMI區(qū)域這一概念，認(rèn)為EMI區(qū)域在子宮腺肌病發(fā)病中尤為重要，EMI平滑肌細(xì)胞不規(guī)則增生、凋亡、細(xì)胞間距擴(kuò)大，細(xì)胞正常排列被破壞，子宮內(nèi)膜腺上皮與間質(zhì)侵入子宮肌層；EMI區(qū)明顯增寬并存在非妊娠期異常收縮波，與痛經(jīng)癥狀有關(guān)。因此，TCRE治療子宮腺肌病以切凈EMI為宜，EMI正常厚度不超過5 mm，而腺肌病患者EMI明顯增厚可達(dá)1 cm以上。TCRE治療腺肌病切割深至3～4 mm的淺肌層，子宮內(nèi)膜切除后對暴露于子宮肌層切面中的子宮內(nèi)膜腺體開口要疊加滾球電凝, 其熱損傷深度達(dá)5～7 mm[16]。因此，對于EMI明顯增厚的患者，TCRE 很難完全切除，成為TCRE 術(shù)后痛經(jīng)緩解不佳及復(fù)發(fā)率高的原因。對欲實施TCRE的子宮腺肌病患者，術(shù)前行宮腔鏡檢查評估及MRI檢查，病例選擇及操作應(yīng)注意以下3點：①痛經(jīng)患者術(shù)前應(yīng)排除盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,若合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥不宜單純行TCRE治療；②術(shù)前如有條件應(yīng)行MRI或B超確定腺肌病灶位于淺肌層；③子宮增大≤8周妊娠, 宮腔深度≤9 cm[17]。Preutthipan等[18]報道190例子宮腺肌病接受TCRE，治療后月經(jīng)量過多的緩解率98.4%(187/190)，痛經(jīng)緩解率86.8%(165/190)，復(fù)發(fā)率1.6%(3/190)。近年來，有學(xué)者研究TCRE聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病，Maia等[19]對95例因痛經(jīng)和月經(jīng)過多行TCRE的腺肌病進(jìn)行非盲RCT，研究組53例TCRE同時放置曼月樂，對照組42例單獨行TCRE，術(shù)后隨訪12個月，閉經(jīng)率研究組100%(53/53)，對照組9%(4/42)；因痛經(jīng)持續(xù)存在或月經(jīng)量多二次手術(shù)率研究組為0，對照組為19%(8/42)，可見，TCRE聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病療效更佳。Maia等[20]認(rèn)為子宮肌腺病采用TCRE 聯(lián)合曼月樂治療可明顯降低芳香化酶和環(huán)氧合酶2在子宮體的表達(dá)，術(shù)后痛經(jīng)癥狀得以更好緩解。

3 子宮動脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization，UAE)

UAE是采用導(dǎo)管導(dǎo)絲選擇性插管至子宮動脈并注入明膠海綿等栓塞劑。UAE治療子宮腺肌病的主要機(jī)制是通過超選擇插管對雙側(cè)子宮動脈的栓塞，使侵入子宮肌層的異位內(nèi)膜病灶缺血缺氧、壞死吸收，病灶釋放的前列腺素類物質(zhì)減少，從而使痛經(jīng)癥狀得到緩解或消失，而術(shù)后子宮體積與宮腔面積的縮小，以及病灶的壞死使局部雌激素水平及其受體數(shù)量降低，有效減少月經(jīng)量。對于有保留子宮愿望不愿接受或不能耐受手術(shù)治療的患者可選擇UAE。近年來，有學(xué)者[21～23]報道UAE治療腺肌病痛經(jīng)緩解率為80.5%～91%，復(fù)發(fā)率為9%～18%。陳春林等[24]對167例子宮腺肌病行介入性治療，其中單純腺肌病組120例，隨訪1～5年，1～5年有效率分別為78.21%(79/101)、72.16%(70/97)、66.67%(62/93)、65.47%(55/84)、58.11%(43/74)，有效率處于下降趨勢，且術(shù)后3～5 年有效率仍繼續(xù)降低。影響UAE治療子宮腺肌病療效或復(fù)發(fā)的因素包括重度彌漫性子宮腺肌病、子宮動脈不完全阻斷栓塞不完全，特別是合并盆腔子宮內(nèi)膜異位時，UAE 不能同時治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，單純行UAE 痛經(jīng)往往不能得到改善。因此，對于需要接受治療的子宮腺肌病患者，術(shù)前評估合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者，宜選擇腹腔鏡UAB。UAE無法獲得子宮組織病理，治療前應(yīng)排除生殖器官惡性腫瘤。UAE對卵巢功能的影響問題也是研究的熱點，Hovsepian等[25]報道該手術(shù)不會造成盆腔的長期缺血及子宮供血障礙而影響子宮卵巢的功能。子宮腺肌病UAE治療后可以正常受孕和分娩, 但可能存在流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險[26]。

4 高頻聚焦超聲( high intensity focused ultrasound，HIFU)

HIFU是一種非侵入性治療技術(shù)，治療子宮腺肌病的原理是通過治療中產(chǎn)生熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)等使病灶組織即異位的內(nèi)膜熱凝固或熱損傷從而功能喪失，阻斷其對卵巢激素的周期性反應(yīng)引起的出血和炎癥介質(zhì)釋放，從而有效緩解甚至消除痛經(jīng)癥狀[27，28]。適應(yīng)證: 以痛經(jīng)癥狀為主，機(jī)載超聲顯示有足夠聲通道，且單層子宮壁厚度≥30 mm。陳錦云等[29～31]報道痛經(jīng)緩解總有效率為62.1%～89.9%，且癥狀持續(xù)緩解。葉明珠等[32]報道HIFU治療40例子宮腺肌病，痛經(jīng)緩解率75%(30/40)，治療后3個月子宮縮小占88.9%(24/27)，影響子宮腺肌病療效的因素包括病灶彌散程度、血流情況及消融率，彌漫型腺肌病、病灶血流豐富及消融率低的患者癥狀改善較差。HIFU具有非侵入性、無放射性、治療無須麻醉、可重復(fù)性等特點[30]，尤其對于有生育要求的女性，在維持子宮生理結(jié)構(gòu)、保留子宮的完整性上更具優(yōu)勢。HIFU治療對正常子宮組織和卵巢無不良影響[33]，但治療中無法獲得病理標(biāo)本，術(shù)前需要排除生殖器官惡性腫瘤。由于子宮腺肌病病灶多累及子宮肌壁全層，且以后壁居多，進(jìn)行HIFU 治療時，需要將HIFU 焦點定位在子宮后壁漿膜層以內(nèi)約20 mm 的位置，以避免對鄰近器官的副損傷，導(dǎo)致這個范圍內(nèi)的病灶組織被遺漏使治療不徹底。病灶體積過大的患者，HIFU治療所需要的輻照能量明顯增大、治療時間長，易發(fā)生并發(fā)癥，同時，病人依從性下降。以上情況在HIFU治療前，應(yīng)充分病情溝通和告知。

綜上所述，微創(chuàng)技術(shù)在子宮腺肌病保守性手術(shù)中的應(yīng)用日趨成熟，因保守性手術(shù)存在療效不完全滿意及復(fù)發(fā)問題，臨床醫(yī)生不能單純炫耀技術(shù)，而要根據(jù)子宮腺肌病患者的年齡、癥狀、有無生育要求、病變部位及范圍和醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備等恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行選擇，并規(guī)范操作以期提高手術(shù)療效，緩解臨床癥狀。

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(修回日期：2015-12-04)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Status and Progress of Minimally Invasive Techniques in Conservative Treatment of Adenomyosis

GuoYinshu,DuanHua.

DepartmentofGynecologyMinimallyInvasiveCenter,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

Correspondingauthor:DuanHua,E-mail:duanhua888@126.com

【Summary】 Nowadays several minimally invasive techniques such as laparoscopy, hysteroscopy, uterine artery embolization and high-intensity focused ultrasound (HIFU) have extended deeply into many aspects in the treatment of gynecological diseases. In practice, minimally invasive techniques have many advantages which are not available in conventional technology. In the treatment of adenomyosis, minimally invasive techniques also show superior advantages to other techniques. This paper reviews and summarizes literatures on laparoscopic excision of adenomyosis lesion, laparoscopic excision of adenomyosis lesion combined with uterine artery embolization, hysteroscopic endometrial and endometrial-myometrial junction resection, uterine artery embolization, and high-frequency focused ultrasound in the treatment of uterine adenomyosis.

Laparoscopy; Hysteroscopy; Uterine artery embolization; High intensity focused ultrasound; Adenomyosis

北京市醫(yī)管局重點醫(yī)學(xué)發(fā)展項目揚帆計劃(項目編號：ZYLX201406)

A

1009-6604(2016)02-0181-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.023

2015-07-29)

**通訊作者，E-mail：duanhua888@126.com