原發(fā)性自發(fā)性氣胸的日間手術(shù)

張翔宇 韓敬泉 劉 成 曹守強 趙桂彬 張 凱 董 慶 崔 健

(哈爾濱醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院胸外科，哈爾濱 150001)

·臨床研究·

原發(fā)性自發(fā)性氣胸的日間手術(shù)

張翔宇 韓敬泉 劉 成 曹守強 趙桂彬 張 凱 董 慶 崔 健*

(哈爾濱醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院胸外科，哈爾濱 150001)

目的 探討日間手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的可行性。 方法 2012 年4月～2014 年5 月對22 例原發(fā)性自發(fā)性氣胸行胸腔硬膜外麻醉(thoracic epidural anesthesia，TEA)下電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，內(nèi)鏡切割縫合器切除肺大皰，術(shù)后當晚患者符合出院標準立即出院。 結(jié)果 22 例手術(shù)順利。15 例完成日間手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥2 例：肺膨脹不全伴輕度皮下氣腫1 例，手術(shù)切口血腫1例。22例術(shù)后隨訪2～30個月，平均14個月，氣胸無復發(fā)，無手術(shù)相關(guān)的再次入院。 結(jié)論 原發(fā)性自發(fā)性氣胸以日間手術(shù)方式治療是安全有效的。

原發(fā)性自發(fā)性氣胸； 胸腔硬膜外麻醉； 日間手術(shù)； 電視輔助胸腔鏡手術(shù)

原發(fā)性自發(fā)性氣胸常見于瘦高體形的青年人。胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)勢，已經(jīng)成為此類疾病的主要治療方式[1]。傳統(tǒng)手術(shù)模式需要在全身麻醉雙腔氣管插管、單肺通氣下進行，術(shù)后需要常規(guī)留置胸腔閉式引流管，給患者的呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉組織帶來一系列損傷[2]，且引起疼痛和活動障礙等[3]，增加了患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來，胸腔硬膜外麻醉(thoracic epidural anesthesia，TEA)逐漸應(yīng)用于電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺病灶楔形切除和肺大皰切除中，術(shù)后不常規(guī)留置胸腔閉式引流管，極大減少了患者術(shù)后的疼痛程度和制動，降低術(shù)后呼吸道感染等并發(fā)癥，患者在最接近生理的狀態(tài)下完成手術(shù)[1～5]，為原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者術(shù)后早期恢復機體功能，早期出院創(chuàng)造有利條件。2012 年4月～2014 年5 月我科對22 例原發(fā)性自發(fā)性氣胸TEA下VATS切除肺大皰進行日間手術(shù)，探討日間手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的可行性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男12 例，女10 例。年齡15～27 歲，平均20.4 歲。10 例輕度呼吸困難，5 例胸部不適，7 例前胸部疼痛。經(jīng)胸部CT或胸片檢查診斷為自發(fā)性氣胸，肺壓縮比例15%～60%，(35±7)%。左側(cè)9 例，右側(cè)13 例。病程3～24 h，(11.0±3.5)h。氣胸均為首次發(fā)作。

病例選擇標準：胸部高分辨CT診斷為原發(fā)性自發(fā)性氣胸，無其他潛在肺疾病及胸腔粘連表現(xiàn)；患側(cè)胸腔無胸科手術(shù)及胸腔穿刺病史；無包括心理、精神疾病在內(nèi)的其他基礎(chǔ)疾病；無凝血功能障礙；無硬膜外麻醉禁忌證；無類固醇激素治療史；術(shù)前可自由日常活動，無呼吸困難及氧氣依賴；有至少一個家屬或朋友陪同。

1.2 方法

1.2.1 TEA 在手術(shù)室先口服7.5 mg 咪達唑侖片后，T4水平放置硬膜外導管，持續(xù)檢測心電，動脈血氧飽和度，呼吸次數(shù)，血壓，體溫和尿量，間斷檢測動脈血中二氧化碳分壓。術(shù)前20 min開始通過硬膜外導管持續(xù)注入0.5%羅哌卡因和1.66 μg/ml舒芬太尼，保持輕度鎮(zhèn)靜、自主呼吸。術(shù)中面罩吸氧保持血氧飽和度>90%。關(guān)胸時麻醉藥物劑量更改為0.16%羅哌卡因和1 μg/ml的舒芬太尼，每小時2～5 ml注入。手術(shù)結(jié)束麻醉師通過面罩正壓通氣或囑患者深呼吸實現(xiàn)術(shù)側(cè)肺完全復張，送往麻醉復蘇室，監(jiān)護1 h后回病房。硬膜外導管留置術(shù)后鎮(zhèn)痛，出院前拔除。

1.2.2 手術(shù)方法 標準側(cè)臥位，腰部墊高。腋中線第7 肋間做切口為觀察口，腋前線第5 肋間和腋后線第4 肋間再做2 個切口為操作口。鏡下全面檢查臟層胸膜表面。所有可見大皰樣改變區(qū)域用內(nèi)鏡用切割吻合器行切除術(shù)。如果無大皰存在，用同樣方式切除肺尖部組織。按照Hansen等[6]方式將纖維蛋白膠噴灑于臟層胸膜表面完成胸膜固定術(shù)，以減少術(shù)后漏氣和氣胸復發(fā)風險。生理鹽水檢查無漏氣后關(guān)胸，經(jīng)觀察口連接1根臨時胸管，胸管近端放于胸膜頂，遠端連于-5 cm H2O墻壁持續(xù)吸引做漏氣實驗[3]，麻醉師通過面罩給予正壓通氣，如無持續(xù)漏氣則拔除臨時胸管，縫合觀察口和操作孔。

1.2.3 術(shù)后處理 患者回到病房立即口服少量流食或液體，在家屬陪同下離床活動。常規(guī)行床頭胸部正位片檢查。術(shù)后當晚患者符合出院標準(口服止痛藥可控制疼痛；術(shù)后病房胸透正常，無氣胸表現(xiàn)；可以獨立下床行走；血氧飽和度良好；本人接受出院，家庭支持)立即出院。出院前手術(shù)醫(yī)生再次檢查患者并告知出院注意事項、復查時間及通信方式。

2 結(jié)果

22 例均在TEA下順利完成肺大皰切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。10 例見胸腔內(nèi)有輕度條索樣粘連，電凝鉤分離。平均手術(shù)時間38 min (30～55 min)。術(shù)中2 例切口部位疼痛難忍，切口處給予利多卡因局部浸潤麻醉，疼痛均緩解；5例術(shù)中出現(xiàn)輕度高碳酸血癥，但無血液動力學改變，術(shù)中動脈血氧飽合度均高于90%。無術(shù)中大量出血、滲血，所有患者纖維蛋白膠噴灑后漏氣實驗均陰性，手術(shù)結(jié)束前成功拔除臨時胸管。

22 例術(shù)后均無嚴重疼痛和惡心嘔吐反應(yīng)，1 例出現(xiàn)尿潴留，臨時導尿處理，未留置尿管。所有患者術(shù)后胸片肺復張良好，15 例滿足出院標準，術(shù)后當晚出院，完成日間手術(shù)。5例因手術(shù)開始時間晚而沒能當日出院，2 例因交通不便住院一宿，但均在手術(shù)第2 日晨出院。復查時2 例并發(fā)癥，1 例術(shù)后第4 d出現(xiàn)輕度呼吸困難，胸片見術(shù)側(cè)輕度肺膨脹不全并有少量胸壁皮下氣腫，給予觀察處理，3 d后復查胸片肺復張良好；1 例術(shù)后1周切口換藥時發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口處血腫，給予門診換藥，10 d后二期縫合切口。22 例術(shù)后隨訪2～30個月，平均14個月，無氣胸復發(fā)，無遲發(fā)胸腔積液，無手術(shù)相關(guān)的二次入院。

3 討論

縱隔鏡下縱隔活檢開創(chuàng)了胸外科日間手術(shù)的先河[7]，陸續(xù)報道有其他胸外科手術(shù)達到日間化，并且效果良好，這主要歸因于麻醉和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展[8]。TEA是近年來應(yīng)用廣泛的改良胸外科手術(shù)麻醉方式[9～15]。2001 年Yokoyama等[16]在TEA下完成1 例月經(jīng)性氣胸手術(shù)，2005 年Sugimoto等[17]在TEA下治療1 例肺移植術(shù)后的頑固性氣胸， 均取得較好的效果。TEA避免全麻氣管插管、單肺通氣誘導的多種肺損傷，患者在自主呼吸下完成整個手術(shù)過程[2]，從而對心、肺功能有明顯的保護作用。Al-Abdullatief等[18]TEA下完成大量胸外科手術(shù)，術(shù)后平均住院1.5 d，33% 患者手術(shù)當日出院，他們認為TEA這種清醒麻醉方式有可能大大縮短術(shù)后住院時間以達到日間手術(shù)。

Pompeo等[2]認為胸膜嚴重粘連是TEA下胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，由于本研究患者年輕且入選標準嚴格，僅10 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有輕度的條索樣粘連，并未影響手術(shù)過程。高碳酸血癥是導致TEA失敗的一種常見并發(fā)癥，本組5 例發(fā)生高碳酸血癥，我們采取與患者進行交流，囑患者深慢呼吸，增加二氧化碳排出，5 例均很好難受了輕度的高碳酸血癥，未影響術(shù)中血流動力學指標，手術(shù)結(jié)束后的二氧化碳分壓均恢復至正常水平。本組均順利完成了TEA下VATS。

術(shù)后留置胸腔閉式引流管增加疼痛、胸腔感染的發(fā)生，并影響早期下床活動，以致于影響患者快速恢復身體機能，延長了患者的住院時間[19]。VATS術(shù)后需要住院干預的止痛治療常常由于胸腔閉式引流管引起，且胸腔閉式引流管的拔除是患者出院的一個重要指征。近年來，VATS器械的改進極大減少術(shù)后肺表面的滲血和漏氣[3，19]，使VATS肺切除術(shù)患者不常規(guī)留置胸腔閉式引流管成為可能，并未增加患者術(shù)后的并發(fā)癥[3]。Watanabe等[4]提出VATS肺楔形切除術(shù)后不留置胸腔閉式引流管的標準：術(shù)中無緊密的胸膜粘連；殘余肺無氣腫性改變；術(shù)前無胸管引流的長期胸腔積液病史。本組22 例均滿足此標準，未留置胸腔閉式引流管，減少止痛藥的應(yīng)用，避免引流管的常規(guī)護理，為日間手術(shù)創(chuàng)造有利條件。本組隨訪無氣胸復發(fā)和遲發(fā)胸腔積液，說明原發(fā)性自發(fā)性氣胸手術(shù)不留置胸腔閉式引流管是可行的。

胸外科日間手術(shù)的最初目的是為節(jié)約醫(yī)療資源，減低住院費用，避免院內(nèi)感染[7]。我科開設(shè)日間手術(shù)病房主要收治青年人群中的原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，患者年齡較小，多數(shù)為在校學生，學習任務(wù)較重，日間手術(shù)可以最大限度地減少他們的在院時間，使他們盡快返回到學校學習。本組雖然出現(xiàn)2 例輕微手術(shù)并發(fā)癥，但隨訪期間所有患者無氣胸復發(fā)及手術(shù)相關(guān)的二次入院。因此，我們認為原發(fā)性自發(fā)性氣胸經(jīng)嚴格選擇的部分病例以日間手術(shù)方式治療是安全有效的。

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(修回日期：2015-12-29)

(責任編輯：李賀瓊)

Day Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax

ZhangXiangyu,HanJingquan,LiuCheng,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FourthHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

Correspondingauthor:CuiJian,E-mail:zgb.lhy@163.com

Objective To evaluate the feasibility of day surgery for primary spontaneous pneumothorax. Methods From April 2012 to May 2014, 22 patients with primary spontaneous pneumothorax were admitted to our outpatient ward. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) was performed under thoracic epidural anesthesia (TEA). By using the Endo-GIA, all pulmonary bullaes were resected. All the patients were discharged from hospital on the surgery night. Results All the procedures were performed successfully. Fifteen patients were discharged on the surgery day. Complications happened after surgery in 2 cases, including 1 case of pulmonary atelectasis with mild subcutaneous emphysema and 1 case of incision hematoma. All the patients were followed up for 2-30 months (mean, 14 months). No recurrent pneumothorax or operation-related readmission occurred. Conclusion Day surgery for primary spontaneous pneumothorax is safe and effective.

Primary spontaneous pneumothorax; Thoracic epidural anesthesia; Day surgery; Video-assisted thoracoscopic surgery

A

1009-6604(2016)02-0144-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.013

2015-08-28)

*通訊作者，E-mail:zgb.lhy@163.com