高血壓管理模式研究進(jìn)展

盧 婧，任 潔

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高血壓管理模式研究進(jìn)展

盧 婧1，任 潔2

高血壓是慢性病中的常見病，如何防治高血壓已成為我國(guó)乃至全世界矚目的問(wèn)題。本文通過(guò)查閱高血壓及慢性病管理模式的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于高血壓病人管理的主要模式。通過(guò)借鑒國(guó)外管理經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)高血壓控制現(xiàn)狀，以對(duì)我國(guó)社區(qū)高血壓病人的管理提供新思路、新方法。

高血壓；管理模式；進(jìn)展

高血壓是加重全球疾病負(fù)擔(dān)的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。最新發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》顯示，我國(guó)18歲及以上居民2012年高血壓患病率約為25.2%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，我國(guó)成人目前高血壓患病率約2.6億；與2002年相比，我國(guó)高血壓患病率呈增加趨勢(shì)，農(nóng)村人群患病率增加迅速。但我國(guó)成人高血壓患病知曉率、治療率、控制率以 及治療控制率分別為46.5%、41.1%、13.8%、33.6%[2]。2014年發(fā)表于《美國(guó)高血壓雜志》的一篇文章指出：中國(guó)高血壓患病率為29.6%，知曉率、治療率、 控制率和治療控制率分別為42.6%、34.1%、9.3%、27.4%。研究指出，中國(guó)高血壓的控制情況仍不容樂(lè)觀[3]。本通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)國(guó)內(nèi)外高血壓管理的主要模式，為國(guó)內(nèi)高血壓病人的管理模式提供新思路新方法。

1 國(guó)外主要的高血壓管理模式

1.1 美國(guó) 美國(guó)早在2000年高血壓控制率就達(dá)到34%[4]。20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織及美國(guó)國(guó)立高血壓教育計(jì)劃就率先提出了“以人群為導(dǎo)向的高血壓防治”理念，1979年美國(guó)衛(wèi)生總署發(fā)表了《健康人民：關(guān)于健康促進(jìn)及疾病預(yù)防的公告》[5]。美國(guó)高血壓的管理主要依靠全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的共同管理，并有一系列完善的轉(zhuǎn)診流程。此外美國(guó)專門制定了《美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》，指導(dǎo)基層醫(yī)生關(guān)于高血壓管理的實(shí)踐[6-7]。美國(guó)比較成功的凱撒高血壓管理模式值得我們借鑒經(jīng)驗(yàn)，該模式有效整合醫(yī)療和保險(xiǎn)資源，主要目標(biāo)為想盡一切辦法使病人少生病、不生病或者不生大病，因此保險(xiǎn)公司及醫(yī)師集團(tuán)會(huì)努力對(duì)病人的疾病進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，從而改善病人慢性病的管理水平。凱撒模式的主要特點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)：重視病人的健康教育；重視預(yù)防和健康管理；嚴(yán)格的醫(yī)師培訓(xùn)；在科技應(yīng)用方面走在前列；擁有完整的支持系統(tǒng)；強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[8]。凱撒管理模式的成功在于其巧妙地平衡了醫(yī)院、醫(yī)師及保險(xiǎn)公司之間的利益關(guān)系，從制度上鼓勵(lì)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，降低病人的發(fā)病次數(shù)，因此有利于慢性病(如高血壓、糖尿病等)的長(zhǎng)期管理。近10余年，美國(guó)高血壓管理模式還在不斷完善和變化。目前美國(guó)的慢性病保健模式是一種較好的管理高血壓的協(xié)作形式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士、藥師共同參與衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)，各自有明確的分工和職責(zé)，從治療、護(hù)理、健康教育、用藥規(guī)范等方面較為全面地對(duì)慢性病進(jìn)行管理，提高管理效率[9]。

1.2 加拿大 加拿大近20余年高血壓的平均患病率與美國(guó)相當(dāng)，但其高血壓控制率在2009年已達(dá)64%，高于全球高血壓控制水平[3]，這主要得益于其開展多年的加拿大高血壓教育計(jì)劃[10]。此外，加拿大非常重視初級(jí)衛(wèi)生保健，具有非常成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，并設(shè)立專項(xiàng)基金支持，以家庭醫(yī)生、護(hù)理醫(yī)師和其他專業(yè)人員共同協(xié)作的模式，提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，這種模式在慢性病管理中發(fā)揮了巨大作用[11]。值得借鑒的是加拿大在高血壓管理中成功應(yīng)用電子健康檔案系統(tǒng)，雖然起步晚，但在某些領(lǐng)域上后來(lái)者居上[12]，制定了《加拿大電子健康檔案藍(lán)圖》，目標(biāo)到2016年實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的全民覆蓋[13]。電子健康檔案包括健康檔案共享、電子病歷共享、藥物治療電子共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。有權(quán)威研究報(bào)告稱：如果實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)信息共享的電子健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，每年可節(jié)約高達(dá)780億美元的醫(yī)療費(fèi)用，占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的4%[14]。

1.3 英國(guó) 文獻(xiàn)報(bào)道顯示[15]：1994年—2011年，高血壓的控制率從(33.0±1.4)%升至(63.0±1.7)%。高血壓控制率的提升與其醫(yī)療保健體制有很大的關(guān)系。英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系是初級(jí)衛(wèi)生保健和二級(jí)衛(wèi)生保健相結(jié)合，堅(jiān)持預(yù)防為主的管理原則，這與成熟的社區(qū)衛(wèi)生體系有著密切的聯(lián)系，而“家庭醫(yī)生”在社區(qū)衛(wèi)生體系中起著舉足輕重的作用，通過(guò)有組織的健康干預(yù)，起到預(yù)防和控制慢性病的作用[16]。

1.4 西班牙 加泰羅尼亞的電子健康檔案模式[17]：加泰羅尼亞議會(huì)當(dāng)?shù)氐姆赏ㄟ^(guò)了一項(xiàng)幾乎全民共享的電子健康檔案系統(tǒng)，該檔案包括病人的社會(huì)人口學(xué)數(shù)據(jù)、文件及相關(guān)醫(yī)療報(bào)告(如放射學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療過(guò)程、醫(yī)院急診室等)及診斷健康、處方和免疫等數(shù)據(jù)。該電子檔案通過(guò)特別的規(guī)則，將臨床數(shù)據(jù)提供給私人衛(wèi)生部門并可以促進(jìn)醫(yī)患之間的交流。此種電子健康檔案管理模式有利于醫(yī)生掌握病人的醫(yī)療數(shù)據(jù)，便于對(duì)慢性病病人的長(zhǎng)期管理，同時(shí)降低了重復(fù)的檢查及治療，理論上有利于改善高血壓病人的管理水平。

2 我國(guó)社區(qū)高血壓防治工作

我國(guó)早在1969年就開始了針對(duì)首鋼人群心血管病危險(xiǎn)因素的調(diào)查以及以高血壓為重點(diǎn)的人群防治研究，經(jīng)過(guò)24年的觀察研究發(fā)現(xiàn)在社區(qū)人群中開展心血管病的防治不僅是可行的，而且是有效的但需堅(jiān)持[18]。自1986年以來(lái)我國(guó)先后進(jìn)行了七五、八五、九五、十五、十一五大型高血壓研究課題為高血壓的治療提供有力的理論基礎(chǔ)，2005年衛(wèi)生部組織實(shí)施了《全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項(xiàng)目，在全國(guó)培養(yǎng)了6 000余名社區(qū)醫(yī)生，管理了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的高血壓病人，高血壓控制率穩(wěn)步提升[19]。我國(guó)于1998年將每年10月8日定為“全國(guó)高血壓日”，旨在宣傳高血壓相關(guān)知識(shí)，提升大眾健康意識(shí)。積極舉辦和參加大型高血壓交流會(huì)議，創(chuàng)辦高血壓雜志。近年來(lái)，全國(guó)各地如北京、上海、廣東等陸續(xù)成立高血壓研究所，各省市逐漸開展社區(qū)高血壓管理相關(guān)研究，如深圳市社區(qū)慢性病防治模式，一種新型的慢性病防治體系--慢性病防、治、管模式，依托于健全的三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)，為病人、高危人群及健康人群提供健康咨詢、疾病診療、隨訪管理、心理支持等服務(wù)，適應(yīng)了當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的要求，使當(dāng)?shù)氐穆圆》乐喂ぷ魅〉昧孙@著成效[20]。

3 我國(guó)社區(qū)高血壓管理模式

我國(guó)出臺(tái)了多個(gè)指南，均對(duì)高血壓管理提出了建設(shè)性意見和理論性指導(dǎo)，但是每個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況不同，具體高血壓管理模式也不盡相同，主要有以下幾種模式。

3.1 以分級(jí)分層為基礎(chǔ)的規(guī)范化綜合干預(yù)模式 目前社區(qū)對(duì)高血壓管理主要采用建立居民健康檔案，對(duì)高血壓病人進(jìn)行分級(jí)，按危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并對(duì)不同級(jí)別、不同分層的病人采取不同的管理。定期監(jiān)測(cè)血壓及常規(guī)生化指標(biāo)，并給予規(guī)范的降壓方案，指導(dǎo)定期隨訪，并對(duì)一些血壓較難控制或病情較復(fù)雜的高血壓病人實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診[21]。

3.2 契約管理模式 高血壓病人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理人員以社區(qū)為平臺(tái)，雙方采取自愿的原則，開展高血壓防治干預(yù)，達(dá)到管理高血壓的目的。童思未[22]、周志昭等[23]的研究表明：契約管理模式可以提高高血壓病人的血壓控制率，改善生活方式，以達(dá)到協(xié)助管理好高血壓病人的目的。

3.3 自我管理模式 慢性病自我管理方法就是個(gè)人在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下完成包括生理、心理、社會(huì)等方面的衛(wèi)生保健工作，強(qiáng)調(diào)病人的主觀能動(dòng)性。國(guó)內(nèi)于普林等[24]、傅東波等[25]研究表明：自我管理模式是社區(qū)有效管理高血壓的一種方式。

3.4 基于網(wǎng)絡(luò)化的社區(qū)高血壓信息管理系統(tǒng)的新型高血壓管理模式 傳統(tǒng)的高血壓管理模式中，病人僅作為資料提供方接受被動(dòng)詢問(wèn)，而在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)管理中，病人可以主動(dòng)參與到高血壓的管理中來(lái)，主動(dòng)配合醫(yī)師制定高血壓的管理方案[26]。這項(xiàng)工作在我國(guó)上海閔行地區(qū)和浙江地區(qū)已開展了多年，并取得了良好的效果。他們運(yùn)用現(xiàn)代通信技術(shù)手段，建立居民電子健康檔案為核心的區(qū)域性衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)，覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及管理的各個(gè)方面，將高血壓病人的信息全面、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地加以應(yīng)用，提高了高血壓的管理率[27]。2013ESH/ESC高血壓指南指出[28]：高血壓網(wǎng)絡(luò)信息化管理是實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓病人群體管理目標(biāo)的主要措施，并強(qiáng)調(diào)了家庭血壓監(jiān)測(cè)在高血壓診斷、管理中的重要作用。這種新型的高血壓管理模式是順應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是提高高血壓管理水平的必由之路[29-30]，慢病管理絕非單一的模式和路徑，基于網(wǎng)絡(luò)化的社區(qū)高血壓信息管理可以作為傳統(tǒng)的高血壓管理模式的一種有效補(bǔ)充，可以擴(kuò)展高血壓管理的范圍和模式，值得臨床借鑒參考[31]。

3.5 其他管理模式 除以上高血壓管理模式外，家庭干預(yù)模式[32]、臨床路徑式管理模式[33]等也在高血壓管理中發(fā)揮有效的作用。

4 小 結(jié)

高血壓是最常見的心血管病之一，是全球所面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。作為一種慢性病，其管理模式并非唯一。然而綜合國(guó)內(nèi)外各種高血壓的管理模式發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外各種管理模式存在共同之處：完善的醫(yī)療服務(wù)體系以促進(jìn)病人的自我管理；強(qiáng)化病人的健康教育環(huán)境以加強(qiáng)病人的二級(jí)預(yù)防；病人醫(yī)療數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)化及共享化管理。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)高血壓控制率仍然偏低，高血壓控制率的提升仍是高血壓管理的巨大挑戰(zhàn)。我們應(yīng)借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，完善我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度，出臺(tái)相應(yīng)法律法規(guī)約束不良生活方式，有效利用近年來(lái)興起的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、移動(dòng)醫(yī)療等技術(shù)，控制高血壓危險(xiǎn)因素，對(duì)性慢病病人進(jìn)行有效管理，提高管理質(zhì)量。

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(本文編輯郭懷印)

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院

任潔，E-mail：renjie1011@163.com

R544.1 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.015

1672-1349(2016)22-2637-04

2016-08-01)

引用信息：盧婧，任潔.高血壓管理模式研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2637-2640.