生物型硬腦膜補片在去骨瓣減壓硬腦膜減張修補中的臨床應用

方澤魯　曹國彬　陳秀梅　沈少儀　曹志愷　柯炎斌　陸永建

(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東　廣州　510260)

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生物型硬腦膜補片在去骨瓣減壓硬腦膜減張修補中的臨床應用

方澤魯曹國彬陳秀梅沈少儀1曹志愷1柯炎斌陸永建

(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東廣州510260)

摘要〔〕目的探討生物型硬腦膜補片(腦膜建)在神經外科去骨瓣減壓硬腦膜減張修補硬腦膜缺損的有效性及安全性。方法回顧性分析三組病例的臨床效果及術后并發(fā)癥；應用腦膜建在神經外科去骨瓣減壓硬腦膜減張修補硬腦膜缺損98例(A組)，應用自身組織在神經外科去骨瓣減壓硬腦膜減張修補硬腦膜缺損35例(B組),去骨瓣減壓敞開硬腦膜32例(C組)。結果A、B組在切口愈合良好率、切口感染、皮下積液、顱內感染、術后癲癇、腦脊液漏、術后腦膨出等并發(fā)癥少于C組；A組在術后癲癇的發(fā)生率低于B組(P<0.05)。結論神經外科去骨瓣減壓患者應行硬腦膜減張修補，國產腦膜建神經外科修補硬腦膜缺損的手術中安全、有效，是一種比較理想的人工硬腦膜修補材料。

關鍵詞〔〕人工硬腦膜;生物材料;腦膜補片;腦膜缺損;硬腦膜減張修補

1廣州市第一人民醫(yī)院

第一作者：方澤魯(1962-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦腫瘤、椎管腫瘤及腦出血的臨床與基礎研究。

去骨瓣減壓術廣泛應用于治療神經外科顱內高壓腦疝患者〔1〕。對于術中硬腦膜的處理，傳統(tǒng)的方法是將硬腦膜充分敞開、懸吊，不予縫合。但去骨瓣減壓術結合人工硬腦膜減張縫合硬腦膜可以有效恢復顱腔的密閉性。何種硬腦膜修補材料更適宜在臨床上推廣使用，尚無定論。本文旨在探討生物型硬腦膜補片(腦膜建)在神經外科去骨瓣減壓硬腦膜減張修補、硬腦膜缺損的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料我院及廣州市第一人民醫(yī)院神經外科去骨瓣減壓患者165例，男89例，女76例，中位年齡51.4歲，其中顱腦損傷病人101例，腦出血64例。術前格拉斯昏迷評分(GCS)：3～5分52例，6～8分113例。瞳孔單側散大138例，雙側散大27例。根據(jù)術中是否修補硬腦膜及修補硬腦膜應用材料的不同分為三組：應用國產腦膜建行去骨瓣減壓硬腦膜減張修補硬腦膜缺損98例(A組)，應用自身組織行去骨瓣減壓硬腦膜減張修補硬腦膜缺損35例(B組),去骨瓣減壓敞開硬腦膜不予硬腦膜修補32例(C組)。三組病例術前GCS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2手術方式所有病例均行單側標準大骨瓣開顱，并行去骨瓣減壓。標準大骨瓣開顱減壓手術入路〔2〕：患者頭皮切口起自顴弓上，耳屏前1 cm，向上至耳廓上緣彎向后至頂結節(jié)向上距矢狀線約2 cm，向前止于矢狀線與發(fā)際交點。骨瓣盡量靠近顱底。常規(guī)去除額顳頂骨瓣大小10 cm×12 cm，清除血腫和破碎腦組織，骨窗邊緣懸吊硬腦膜后，A組用國產腦膜建與缺損硬腦膜邊緣作硬腦膜連續(xù)或嚴密間斷減張縫合；B組用自身顳肌筋膜、帽狀腱膜、骨膜，與缺損硬腦膜邊緣作硬腦膜連續(xù)或嚴密間斷減張縫合；C組去骨瓣減壓敞開硬腦膜不行硬腦膜修補。三組患者術后均給予脫水、降顱壓，預防感染,營養(yǎng)腦細胞,防止并發(fā)癥,神經康復等治療。

1.3療效評定療效評定根據(jù)術后3個月時GOS及術后并發(fā)癥發(fā)生率。GOS 5級恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4級輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3級重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2級植物生存，僅有最小反應 (如隨著睡眠、清醒周期、眼睛能睜開)；1級死亡。三組病例術后觀察其切口愈合良好、切口感染、皮下積液、顱內感染、術后癲癇、腦脊液漏、腦膨出、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學處理采用χ2檢驗。

2結果

2.1三組臨床療效比較三組術后3個月GOS評級為A組1級12例，2級3例，3級15例，4級18例，5級50例；B組1級4例，2級1例，3級5例，4級7例，5級18例；C組1級4例，2級1例，級6例，4級5例，5級16例。兩兩比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2術后并發(fā)癥比較術中應用國產腦膜建或自身材料行硬腦膜減張縫合修補(硬腦膜修補組，A+B組)術后并發(fā)癥發(fā)生率低于C組(P<0.05)。A組術中應用國產生物型硬腦膜補片(腦膜建)或B自身材料行硬腦膜減張縫合修補，其術后并發(fā)癥情況 A、B兩組術后并發(fā)癥情況如表1，A、B兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；但B組術后癲癇的發(fā)生率高于A組(P<0.05)。

表1　各組術后并發(fā)癥的比較(n)

與C組比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05

3討論

在重型顱腦損傷及出血性腦卒中合并腦疝病人中，去大骨瓣減壓是神經科手術最常用術式，是一種公認的有效治療方法，其原理是大骨瓣減壓術去除骨瓣， 硬腦膜不縫合或減張縫合，能擴大顱腔容積，使腦組織向減壓窗方向膨出，減輕顱內高壓對腦組織的壓迫，尤其是腦干和下丘腦，以挽救患者生命〔1〕。

去大骨瓣減壓，敞開硬腦膜不做縫合，使患者得到充分的減壓，并且可縮短手術時間，作為傳統(tǒng)的手術方式，挽救了大量病人的生命。然而，硬腦膜是隔離顱內外的天然屏障，硬腦膜缺損可導致切口愈合不良、切口感染、皮下積液、顱內感染、術后癲癇、腦脊液漏、腦膨出、腦積水等術后并發(fā)癥。硬腦膜減張縫合修補術既對腦組織起到充分減壓的作用，同時恢復了硬腦膜固有的解剖結構，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率〔3〕。本研究結果表明，去大骨瓣減壓并行硬腦膜減張修補，可以達到減壓效果，且降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生存質量。

在硬膜缺損修補方面，過去多采用自身組織修復，如顳肌筋膜、顱骨骨膜、帽狀腱膜等，因為這些材料組織相容性好，不會產生免疫反應，而且現(xiàn)取現(xiàn)用，不需要消毒，不會傳染疾病，但是取材來源局限，給患者新增創(chuàng)傷，增加痛苦。對于小的缺損，可以采用自體組織如肌筋膜等進行修復，而對于大面積硬膜缺損的修補較為困難。自體膜可與腦組織產生一定程度的粘連，增加癲癇的發(fā)生率〔4〕。在歐美等發(fā)達國家現(xiàn)已應用人工硬腦膜做替代材料來修補缺損的硬腦膜。我國部分地區(qū)仍然在使用自體膜。

非自體硬腦膜修補材料包括同種異體材料、人工合成材料和異種生物材料〔5〕。同種異體硬腦膜修補材料，通常取自尸體硬腦膜、心包膜和闊筋膜。因存在材料來源受限、可能傳染疾病的弊端，影響臨床應用。目前國內外關注比較多的是人工合成材料和異種生物材料〔6～8〕。人工合成材料又分為可吸收材料及不可吸收材料，可吸收材料降解速率不易控制，以至于有時材料降解后新腦膜尚未形成。不可吸收的人工合成材料被植入后在體內不能被降解，形成永久性的異物，弊端明顯。此外，這類材料難以達到生物材料的機械性能，縫合時容易撕裂，易引起腦脊液漏，且會增加術后感染機會。腦膜建作為國產異種生物材料的生物型人工硬腦膜，在物理性能上與人體自身硬腦膜相類似，有一定的韌性、密封性，能恢復硬腦膜腔的完整性，具有良好的組織相容性，不易引起宿主排異和炎性反應；與其他修補材料比較，它能為硬膜的自體修復提供支架，以利于成纖維細胞生長和移動，從而促使硬膜再生，新硬膜形成后，移植物能被逐漸吸收，達到真正意義上的硬腦膜重建。腦膜建來源于動物膜材，具有生物相容性好、無毒、可誘導組織器官原位再生、再生與組織降解速度同步、易于縫合等優(yōu)點。

綜上所述，神經外科腦疝患者在行去大骨瓣減壓減壓的同時，應行硬腦膜減張修補。腦膜建作為國產的生物型人工硬腦膜修補材料有效、安全，是一種比較理想的人工硬腦膜修補材料值得推廣應用。

參考文獻4

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2江基堯.介紹一種國外常用顱腦外傷標準大骨瓣〔J〕.中華神經外科雜志，1998;14(6)：381.

3Malliti M，Page P，Gury C，etal.Comparison of deep wound infection rates using a synthetic dural substitute(neuro-pateh)or perieranium grafl for daral closure：a clinical review of 1 Year〔J〕.Neurosurgery，2004;54(3)：599-603.

4Tachibana E，Saito K，F(xiàn)ukuta K，etal.Evaluation of the healing process after dural reconstruction achieved using a free fascial graft〔J〕.J Neurosurg，2002;96(2)：280-6.

5陳振軍.硬腦膜替代材料的研究與應用〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2008;12(14)：2697-700.

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7Brelie C,Soehle M,Clusmann HR,etal.Intraoperative sealing of dura mater defects with a novel,synthetic,self adhesive patch:application experience in 25 patients〔J〕.Br J Neurosurg,2012;26(2):231-5.

8Borilo F,Espostio F,Fusco M,etal.Novel equine collagen-only dural substitute〔J〕. Neurosurg,2008;62(3):273-4.

〔2015-03-27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：曹國彬(1970-)，男，碩士，主任醫(yī)師，副教授 ，碩士生導師，主要從事腦腫瘤及腦出血的臨床與基礎研究。

基金項目:廣東省科技計劃項目(No.2010A30400011-01)

中圖分類號〔〕R651.1〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6194-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.093