高齡中晚期食管癌手術(shù)高頻電刀熱處理的應(yīng)用價(jià)值

王　寶　賈春祎　鄒勤光　曲明江　王啟文　趙　鑫　盧衛(wèi)平　趙　暉

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林　長春　130062)

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高齡中晚期食管癌手術(shù)高頻電刀熱處理的應(yīng)用價(jià)值

王寶賈春祎鄒勤光曲明江王啟文趙鑫盧衛(wèi)平趙暉

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林長春130062)

摘要〔〕目的探討高齡晚期食管癌術(shù)中應(yīng)用高頻電刀致熱原理后的組織學(xué)改變及臨床近、遠(yuǎn)期療效和價(jià)值。方法選擇24例年齡超過70歲的胸中下段食管癌患者，所有病例術(shù)前經(jīng)CT觀察，存在與周圍粘連或外侵；采用單純左側(cè)開胸入路手術(shù)，游離病變采用局部高頻電刀電凝功能熱處理的方式，局部淋巴結(jié)予以先熱處理后再清除，觀察熱處理的組織學(xué)變化，觀察和統(tǒng)計(jì)臨床恢復(fù)過程及遠(yuǎn)期生存情況。結(jié)果全組24例均達(dá)到病變完全切除，無圍術(shù)期死亡。術(shù)后病理學(xué)證實(shí)：熱處理后0.5～0.8 cm內(nèi)組織凝固變性，毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓，并證實(shí)達(dá)到腫瘤致死溫度。能有效防止轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞殘留。對于病變外侵嚴(yán)重者用電刀分離處理不僅能確保重要臟器(肺動、靜脈，主動脈、支氣管)不受到損傷，又能保證局部病變達(dá)到最小殘留。結(jié)論對高齡晚期食管癌患者，術(shù)中選擇高頻電刀處理外侵癌組織或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能做到手術(shù)打擊小，操作時(shí)間短，同時(shí)又能達(dá)到相對根治的目的。高頻電刀熱處理的方法，達(dá)到了有效處理局部殘留的問題，同時(shí)又避免應(yīng)用三切口手術(shù)和術(shù)中進(jìn)入右胸腔，對病人打擊小，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)步驟，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，延長了生存期。

關(guān)鍵詞〔〕高齡；食管癌；熱處理

第一作者：王寶(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤診治研究。

食管癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病呈明顯的地區(qū)差異〔1〕。目前手術(shù)治療在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率下降等方面取得了明顯的進(jìn)步〔2〕。本文就老年局部晚期食管癌患者中，選擇局部侵犯較重、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯局部臟器的病例，術(shù)中采用高頻電刀處理癌組織及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，與既往常規(guī)手術(shù)病例相對照，觀察術(shù)后胸腔引流量，胸腔閉式引流管拔除時(shí)間，心血管并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，1、2、3年生存率的變化，術(shù)中電刀熱處理在降低局部復(fù)發(fā)率、提高生存率方面，進(jìn)行臨床評價(jià)。

1資料與方法

1.1一般資料術(shù)中電刀熱處理組(熱灼組)資料來自我科2002～2010年經(jīng)左側(cè)開胸術(shù)中應(yīng)用高頻電刀處理局部病變或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的晚期食管癌患者24例，隨機(jī)抽取局部晚期食管癌經(jīng)右側(cè)開胸三切口手術(shù)患者35例作為對照組。熱灼組，男22例，女2例，年齡70～81〔平均(74.37±2.29)〕歲。胸中段15例，胸下段9例。術(shù)前病理均為鱗癌，其中高分化鱗癌14例，中分化鱗癌10例，病變長度3～5 cm 17例，6～9 cm 7例。術(shù)前均經(jīng)CT證實(shí)食管與周圍組織解剖關(guān)系不清。術(shù)前合并疾病情況：慢支肺氣腫11例，腦血栓3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者13例，糖尿病者4例。高血壓者11例，心房纖顫者3例。對照組，男26例，女9例，年齡70～77〔平均(72.55±2.12)〕歲。胸中段25例，胸下段10例。術(shù)前病理均為鱗癌，病變長度3～5 cm 21例，6～9 cm 14例。術(shù)前食管CT證實(shí)與周圍組織解剖關(guān)系不清。術(shù)前并發(fā)癥情況：慢支肺氣腫17例，腦血栓5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者23例，糖尿病者9例。高血壓者18例，心房纖顫者7例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法熱灼組均采用左側(cè)后外側(cè)一切口，術(shù)中探查證實(shí)可以切除病變，常規(guī)打開膈肌處理胃，判定達(dá)到吻合要求。鈍性分離游離食管達(dá)病變處，病變與周圍組織外侵時(shí)，以電刀游離病變局部電凝熱處理。當(dāng)病變侵犯靜脈時(shí)，由于肺靜脈壓力較低，探查確定受侵的范圍，延食管輪廓電凝分離，勿傷及血管，局部可少量殘留，分開后局部再電凝熱處理殘留處。當(dāng)病變侵及主動脈弓時(shí)，由于主動脈壓力較高，電凝處理時(shí)遠(yuǎn)離主動脈，沿食管輪廓電凝切割，主動脈殘留的癌組織厚度一般不超過1 cm，分離后熱處理主動脈上殘留的癌組織。處理時(shí)采用點(diǎn)狀分次點(diǎn)擊，不可持續(xù)電灼。當(dāng)病變侵犯支氣管膜部時(shí)，殘留厚度一定在0.5 cm以上，因支氣管內(nèi)壓力隨呼吸、咳嗽變化大，又不似血管內(nèi)的血流可瞬間帶走熱量，故要慎重處理。在清除淋巴結(jié)之前，不能連同周圍組織整塊切除者，先電凝點(diǎn)擊熱處理淋巴結(jié)后再消除，以防擠壓造成破碎導(dǎo)致胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中操作過程中，可保留肺持續(xù)通氣狀態(tài)。保持良好的肺通氣是防止術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

對照組采用經(jīng)頸部-右胸-腹部三切口，常規(guī)鈍性游離食管，達(dá)病變處時(shí)如果病變與周圍組織外侵較重時(shí)，局部盡量切除，保證最小殘留，當(dāng)病變侵犯肺靜脈時(shí)，局部常常被迫殘留較多，當(dāng)病變侵及主動脈弓時(shí)，由于主動脈壁比較厚，術(shù)中可以盡量切除保證最少殘留，必要時(shí)可切除血管外纖維膜，病變侵犯支氣管膜部時(shí)，常常被迫殘留較多癌組織。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)采用鈍性分離方法給予清除，術(shù)中盡量做到完整清除避免破碎。

1.2.2觀察指標(biāo)胸腔閉式引流管拔除時(shí)間，心血管并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，1、2、3年生存率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果熱灼組術(shù)中探查證實(shí)病變侵犯下肺靜脈者2例，侵犯主動脈者4例，侵犯主支氣管者4例，侵犯對側(cè)胸膜者11例，術(shù)后病理證實(shí)病變侵犯全層者13例，突破外膜者11例。胸中段、下段食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例。賁門旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者10例，胃左動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5例。無圍術(shù)期死亡。對照組術(shù)中探查證實(shí)病變侵犯下肺靜脈者7例，侵犯主動脈者5例，侵犯主支氣管者3例，侵犯左主支氣管者4例，侵犯對側(cè)胸膜者17例，術(shù)后病理證實(shí)病變侵犯全層者21例，突破外膜者19例。胸中段、下段食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者16例，賁門旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例，胃左動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者11例，無圍術(shù)期死亡。

2.2術(shù)后胸腔引流量、胸腔閉式引流管拔除時(shí)間熱灼組拔管時(shí)間3～7 d，平均5.5 d。對照組拔管時(shí)間3～8 d，平均5.7 d，兩組無明顯差異(P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥、生存率比較兩組心血管并發(fā)癥差異顯著(P<0.05)，其中1年生存率無明顯差異(P<0.05)，2年、3年生存率差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、生存率比較〔n(%)〕

3討論

熱作用可通過細(xì)胞毒作用加強(qiáng)凋亡相關(guān)基因的表達(dá),以p53依賴和非依賴方式誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。體外實(shí)驗(yàn)證明,42℃～45℃高溫可促使多種腫瘤細(xì)胞凋亡〔3〕。食管癌是常見高發(fā)惡性腫瘤，尤其在老年群體中，發(fā)病率更高，而且很多患者確診時(shí)已是局部晚期，手術(shù)難度大，局部殘留率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差。局部晚期食管癌多表現(xiàn)為局部外侵重，病變侵犯臨近臟器，尤其中段食管癌，常常侵犯氣管、支氣管、心包、對側(cè)胸膜、胸主動脈等器官。合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常常侵犯鄰近器官，手術(shù)中常常被迫殘留，很難達(dá)到根治性切除，術(shù)后病人常在短期內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，以及出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差。為達(dá)到相對根治目的，既往對局部晚期食管癌病例常采用經(jīng)右頸部、胸部、腹部三切口術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，加之老年人特殊的生理狀況，合并疾病較多，術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致非常惡劣的預(yù)后結(jié)果。過去研究證明，致熱后可增加腫瘤組織內(nèi)熱休克蛋白的表達(dá)，其中熱休克蛋白-70與多膚結(jié)合后，可增強(qiáng)機(jī)體對腫瘤細(xì)胞抗原的提呈和傳送,提高機(jī)體對腫瘤的免疫應(yīng)答〔4〕。在心血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥方面，熱灼組發(fā)生率明顯低于對照組，分析原因考慮為熱灼組采用左胸一切口完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷打擊小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)中不損傷對側(cè)胸膜，對側(cè)肺功能不受影響，因此術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。顯示出該術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢。術(shù)后1年內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率熱灼組明顯低于對照組，其原因顯而易見，為該術(shù)式的最大優(yōu)勢。另外從預(yù)后角度判斷，兩組術(shù)后1年生存率統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異，考慮與術(shù)后輔助化療控制病情進(jìn)展相關(guān)，術(shù)后2、3年生存率方面，熱灼組也顯示出優(yōu)于對照組的結(jié)果，考慮與熱處理后0.5～0.8 cm內(nèi)組織達(dá)到腫瘤致死溫度。局部殘留處理更加徹底有關(guān)。

綜上所述，在高齡晚期食管癌患者，術(shù)中選擇高頻電刀處理外侵癌組織或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能做到手術(shù)打擊小，操作時(shí)間短，同時(shí)又能達(dá)到相對根治的目的。有效處理了局部殘留的問題，對于減少術(shù)后并發(fā)癥，延長術(shù)后生存時(shí)間具有臨床意義。

參考文獻(xiàn)4

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3Choi EK，Park SR，Lee JH，etal.Induction of apoptosis by carboplatin and hyperthermia alone or combined in WERI human retinoblastoma cells〔J〕.Int J Hyperthermia，2003;19:431-43.

4曲明江,盧衛(wèi)平,王啟文,等.侵及血管的Ⅲ期肺癌手術(shù)熱處理的組織學(xué)改變及臨床意義〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011;31(2):331-2.

〔2014-11-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：趙暉(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事食管癌的診斷及治療研究。

中圖分類號〔〕R734.2 〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6146-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.068