320排CT冠脈成像評(píng)估冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值及其與危險(xiǎn)因素的關(guān)系

鄭立文　劉　晨

(解放軍第208醫(yī)院，吉林　長(zhǎng)春　130062)

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320排CT冠脈成像評(píng)估冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值及其與危險(xiǎn)因素的關(guān)系

鄭立文劉晨

(解放軍第208醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130062)

摘要〔〕目的探討320排CT冠脈成像(CTA)在評(píng)價(jià)冠脈不穩(wěn)定斑塊的價(jià)值及其與危險(xiǎn)因素的關(guān)系。方法選擇2013年2月至2014年3月有冠心病危險(xiǎn)因素且因胸悶、胸痛等原因來(lái)該院門(mén)診就診及住院的患者623例，均行320排CTA，進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，并檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、尿酸及同型半胱氨酸(Hcy)。分析冠脈病變特征及其與危險(xiǎn)因素的關(guān)系。結(jié)果冠脈CTA正常者162例(26.0%)；冠脈CTA顯示有粥樣斑塊以及不同程度狹窄者461例(74.0%)，斑塊特征分析中顯示穩(wěn)定斑塊者為284例(61.6%)，不穩(wěn)定斑塊者為177例(38.4%)。分析不穩(wěn)定斑塊與危險(xiǎn)因素的關(guān)系，與穩(wěn)定斑塊組相比，不穩(wěn)定斑塊組中糖尿病(DM)患者及Hcy、hs-CRP、血尿酸升高者明顯增多(P<0.01或P<0.001) ；采用Logistic回歸分析進(jìn)一步評(píng)價(jià)不穩(wěn)定斑塊形成的危險(xiǎn)因素，變量中Hcy、hs-CRP以及DM的Wald檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論320排CTA能夠客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠脈病變特征，DM患者及Hcy、hs-CRP、血尿酸升高者易發(fā)生冠脈不穩(wěn)定斑塊，Hcy、hs-CRP以及DM是不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)采取針對(duì)性干預(yù)措施，以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞〔〕冠脈不穩(wěn)定斑塊;CT冠脈成像

第一作者：鄭立文(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

近年來(lái)冠心病(CHD)的發(fā)生率明顯增加，且有年輕化的趨勢(shì)。研究表明，導(dǎo)致急性心血管事件發(fā)生的元兇是由于不穩(wěn)定斑塊破裂所致的冠脈管腔完全或不完全的閉塞而引發(fā)的急性心肌缺血綜合征〔1〕。在CHD及心臟事件的高危人群中檢測(cè)不穩(wěn)定斑塊具有重要意義。臨床中早期檢測(cè)并評(píng)價(jià)斑塊特征的方法較多，本文采用320排CT冠脈成像(CTA)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變特征，并探討不穩(wěn)定斑塊與危險(xiǎn)因素的相關(guān)關(guān)系。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年2月至2014年3月有CHD危險(xiǎn)因素且因胸悶、胸痛等原因來(lái)我院門(mén)診就診及住院的患者623例，男372例，年齡36～75〔平均(46.2±11.7)〕歲，女251例，年齡39～75〔平均(47.0±12.1)〕歲，均行320排CTA。本組病例中合并高血壓者376例，糖尿病(DM)278例，吸煙史209例，飲酒者(>50 ml/d)231例，高脂血癥者407例，心血管病家族史181例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘過(guò)敏史；②腎功能不全；③心肌病、心肌炎、心功能不全；④甲狀腺功能異常；⑤結(jié)締組織病。

1.220排CT掃描方法全部病例均行320排CT掃描，應(yīng)用東芝Aquilin ONE320排CT機(jī)(日本)，設(shè)定掃描參數(shù)，采用容積非螺旋掃描，經(jīng)肘前靜脈以4.5～5.5 ml/s的速度注射碘普羅胺370約50～70 ml，選擇最佳R-R時(shí)段重建圖像，傳至Vitrea工作站，利用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)，曲面重建(CPR)等重建方式進(jìn)行圖像后處理，分別重組出左主干(LMA)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠(RCA)的二維及三維圖像，重建后按各支血管進(jìn)行分析。

1.3數(shù)據(jù)測(cè)量及圖像評(píng)價(jià)方法檢查結(jié)果均由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生分別閱片，經(jīng)討論后再做出診斷。參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)冠脈分段法，將冠脈各主支分為L(zhǎng)MA，LAD近、中、遠(yuǎn)段，LCX近、遠(yuǎn)段，RCA近、中、遠(yuǎn)段共9段進(jìn)行分析。

1.4CT冠脈斑塊的分類(lèi)及斑塊性質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1冠脈斑塊分為以下幾類(lèi)〔2〕(1)軟斑塊：斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分含量大于60%，病理上多指易破裂斑塊，即為不穩(wěn)定斑塊；(2)纖維斑塊：斑塊內(nèi)纖維成分含量大于60%；(3)鈣化斑塊：斑塊內(nèi)鈣化成分含量大于60%；(4)混合斑塊：為脂類(lèi)和鈣化共存的斑塊。

1.4.2CT斑塊性質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)〔3〕冠狀動(dòng)脈CTA能夠通過(guò)測(cè)定斑塊的CT值評(píng)價(jià)斑塊的成分，從而評(píng)價(jià)斑塊的性質(zhì)、特征。軟斑塊CT值為(14±26)Hu；纖維斑塊CT值為(91±21)Hu；鈣化斑塊CT值為(419±194)Hu。在本研究中以平掃圖像斑塊CT值≥90 Hu定為穩(wěn)定斑塊；強(qiáng)化掃描示無(wú)強(qiáng)化CT值≤50 Hu定為不穩(wěn)定斑塊。

1.4.3實(shí)驗(yàn)室檢查在行冠脈CTA前清晨空腹采靜脈血(檢查前1 d晚餐禁食高脂肪飲食及禁酒)，除常規(guī)化驗(yàn)血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂外，應(yīng)用FIA8000免疫定量分析儀測(cè)定超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、應(yīng)用尿酸酶法測(cè)定尿酸含量、用循環(huán)酶法定量測(cè)定血漿同型半胱氨酸(Hcy)，試劑由上海科華生物工程股份有限公司生產(chǎn)，儀器為美國(guó)貝克曼DXC800型全自動(dòng)生化分析儀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，全局檢驗(yàn)為似然比檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1冠脈CTA結(jié)果及斑塊特征冠脈CTA正常者162例(26.0%)；冠脈CTA顯示有粥樣斑塊以及不同程度狹窄者461例(74.0%)，斑塊特征分析中顯示穩(wěn)定斑塊者為284例(61.6%)，不穩(wěn)定斑塊者為177例(38.4%)。

2.2不同斑塊特征與危險(xiǎn)因素關(guān)系的相關(guān)性分析比較兩組中已知的CHD危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，不穩(wěn)定斑塊組中DM患者及Hcy、hs-CRP、血尿酸升高者明顯多于穩(wěn)定斑塊組(P<0.01或P<0.001)；而年齡、性別、高血壓、高脂血癥、吸煙、心血管病家族史等因素兩組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3與不穩(wěn)定斑塊相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析為進(jìn)一步評(píng)價(jià)不穩(wěn)定斑塊形成的危險(xiǎn)因素，采用Logistic回歸分析，由最大似然估計(jì)分析得知，對(duì)于變量中年齡、性別、高脂血癥、高血壓、吸煙、血尿酸水平的Wals檢驗(yàn)結(jié)果，表明前述危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生無(wú)明確相關(guān)性(P>0.05)；而對(duì)于變量中Hcy、hs-CRP以及DM的Wals檢驗(yàn)結(jié)果，表明Hcy、hs-CRP水平增高者以及DM患者與冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，為不穩(wěn)定斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1　穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組危險(xiǎn)因素相關(guān)性的比較±s)

表2　與不穩(wěn)定斑塊相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3討論

臨床上早期檢測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊及評(píng)價(jià)其特征、性質(zhì)的方法較多，如血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、冠狀動(dòng)脈造影(CAG)、CTA等等，已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外心血管領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的廣泛關(guān)注和深入研究〔1〕。與IVUS、OCT、CAG等三種有創(chuàng)檢查手段相比，CTA可以有效區(qū)分軟斑塊、鈣化斑塊等斑塊特征，而且能夠通過(guò)測(cè)定斑塊的CT值評(píng)價(jià)斑塊的成分，提示其穩(wěn)定性，成為有效評(píng)價(jià)軟斑塊的無(wú)創(chuàng)檢查手段而應(yīng)用于臨床〔2～4〕。此外，冠脈CTA不僅可以判定管腔狹窄程度，而且能夠顯示冠脈管壁情況，有助于發(fā)現(xiàn)早期及未引起管腔狹窄的斑塊，優(yōu)于臨床中常用的CAG〔5,6〕。Schroeder等〔7〕的研究證實(shí)，多層螺旋CT可以準(zhǔn)確檢出通過(guò)IVUS檢測(cè)所發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈軟斑塊，使得CTA在檢測(cè)軟斑塊方面的地位和價(jià)值進(jìn)一步明確，但由于IVUS的有創(chuàng)性及檢查費(fèi)用高，使更多的患者樂(lè)于接受CTA檢查。尤其是近幾年來(lái)320排CT的應(yīng)用,與多層螺旋CT相比，具掃描速度快、不受心率影響、患者接受射線量少等優(yōu)點(diǎn)，且特異性、敏感性均超過(guò)90%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)98.0%〔8〕，可以作為CHD及高危人群的無(wú)創(chuàng)檢查手段。從本研究結(jié)果可以看出，對(duì)于CHD高危人群和(或)伴有不同程度心臟癥狀者，通過(guò)320排冠脈CTA這一無(wú)創(chuàng)檢查手段，可準(zhǔn)確了解冠脈病變程度，在一定程度上可避免治療過(guò)度或不足，利于采取有效手段以緩解癥狀、降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

與CHD相關(guān)的危險(xiǎn)因素較多，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如年齡、性別、家族史、血脂異常、高血壓、吸煙、DM等在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展中的地位已非常明確〔9,10〕，此外，一些研究亦表明，炎癥因子hs-CRP、血尿酸、Hcy等與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生亦有密切的關(guān)系〔11～13〕，它們通過(guò)參與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮，并促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化、血小板聚集及血栓形成等，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成和進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)4

1方哲，周玉杰，劉宇揚(yáng)，等.血管內(nèi)超聲與光學(xué)相干斷層掃描在冠狀動(dòng)脈臨界病變中的長(zhǎng)期隨訪對(duì)比研究〔J〕.心肺血管病雜志，2013;32(3)：255-8.

2Stein PD.64-slice CT for diagnosis of coronary artery disease：a systematic review〔J〕.Am J Med，2008;121(8)：715-25.

3Sehoepf UJ，Beeker CR，Ohnesorge BM，etal.CT of coronary artery disease 〔J〕.J Radiology，2004;232(1)：18-37.

4Knez A，Peeker CR，Leber A.Usefulness of multislice spiral computed tomography angiography for determination of coronary artery stenosis〔J〕.Am J Cordial，2001;88(10)：1191-4.

5Nikolaou K,Knez A,Rist C,etal.Accuracy of 64 MDCT in the diagnosis of ischemic heart disease〔J〕.AJR,2006；187:111.

6Uetani T.The association between plaque characterization by CT angiography and post-procedural myocardial infarction in patients with selective stent implantation〔J〕.JACC Cardiovasc Imaging，2010;3(1)：19-28.

7Schroeder S，Kopp AF，Baumbach A，etal.Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multislice computed tomography〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001;37：1430-5.

8戴煌，秦永文，蕭毅.320排動(dòng)態(tài)容積CT冠狀動(dòng)脈成像診斷冠心病的初步應(yīng)用〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2012；7：541.

9石玉娜，張堯.冠心病危險(xiǎn)因素與預(yù)后相關(guān)性的研究〔J〕.中外醫(yī)療,2013;28(10)：74-6.

10Li Q，Zhang Z，Du R，etal.Association analysis between endothelial function related factors and coronary artery stenosis degree in coronary heart disease patients with type 2 diabetes mellitus〔J〕.J Pediar Endocrinol Metab，2012;25(7/8)：711-6.

11Davis NE.Atherosclerosis-an inflammatory process 〔J〕.J Insur Med，2005;37：72-5.

12Jee SH，Lee SY，Kim MT.Serum uric acid and risk of death from cancer，cardiovascular disease or all causes in men 〔J〕.Eur J Cardiovasc Prey Rehabil,2004;11：185-91.

13Sun Y，Chien KL，Hsu HC，etal.Use of serum homocysteine to predict stroke，Coronary heart disease and death in ethnic chinese〔J〕.Circ J，2009;73：1423-30.

〔2014-11-25修回〕

(編輯滕欣航)

基金項(xiàng)目：吉林省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(20130101176JC)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R541.4〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6109-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.048