氨甲環(huán)酸對老年體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的血液保護(hù)作用

施乾坤　章　淬　肖繼來　穆心葦

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇　南京　210006)

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氨甲環(huán)酸對老年體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的血液保護(hù)作用

施乾坤章淬1肖繼來1穆心葦1

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京210006)

摘要〔〕目的探討氨甲環(huán)酸對老年體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的血液保護(hù)作用。方法采用前瞻性、隨機、雙盲實驗法，選取該院擇期行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的180例老年患者，分為研究組和對照組，每組90例。麻醉誘導(dǎo)后研究組患者靜脈輸注氨甲環(huán)酸，負(fù)荷劑量為10 mg/kg，之后以每小時10 mg/kg的速率輸注至手術(shù)結(jié)束；對照組患者給予等容量的生理鹽水。觀察并記錄兩組患者術(shù)后總引流量、大出血、二次開胸止血情況以及異體血使用情況、并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、引流管使用時間、術(shù)后住院時間之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者術(shù)后總引流量、術(shù)后大出血率、二次開胸止血率均明顯低于對照組(P<0.05)；輸入的異體血紅細(xì)胞、血小板、冰凍血漿量和使用率均明顯少于對照組(P<0.05)。兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論氨甲環(huán)酸對老年體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者具有明顯的血液保護(hù)作用，可有效少術(shù)后出血和異體輸血。

關(guān)鍵詞〔〕氨甲環(huán)酸；體外循環(huán)；血液保護(hù)

1南京市第一醫(yī)院

第一作者：施乾坤(1975-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管重癥醫(yī)學(xué)研究。

體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的出血、輸血風(fēng)險較高。術(shù)后大出血、異體輸血為該術(shù)式不良預(yù)后的獨立危險因素，可延長患者術(shù)后機械通氣時間，提升呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，還會增加胸骨感染、心律失常的發(fā)生風(fēng)險〔1〕。對于機體功能偏低的老年患者的影響更為嚴(yán)重，明顯提升了輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率〔2〕。氨甲環(huán)酸作為目前臨床中常用抗纖溶藥，可有效減少出血、輸血，但氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中是否具有血液保護(hù)作用尚無定論〔3〕。本研究旨在評價氨甲環(huán)酸的血液保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，在患者及其家屬知情同意的前提下，選取在本院擇期行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的老年患者180例，年齡60～75〔平均(66.3±5.2)〕歲；體重52～95 kg，平均(70.3±9.0)kg；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅳ級。均無心、肝、腎等重要器官功能異常，術(shù)前1個月內(nèi)無口服抗血小板藥物史。采用隨機雙盲法將入選患者分為研究組和對照組，每組90例。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、ASA分級之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較(n=90)

1.2治療方法兩種患者術(shù)前均常規(guī)給予10 mg嗎啡肌肉注射，根據(jù)患者具體情況選擇性口服8.0 mg咪達(dá)唑侖。入室后面罩吸氧，行常規(guī)監(jiān)測，建立外周靜脈通路，橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，頸內(nèi)靜脈穿刺行中心靜脈壓監(jiān)測。均采取靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉。研究組在麻醉誘導(dǎo)完成后靜脈輸注氨甲環(huán)酸(紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字p3021220)負(fù)荷劑量10 mg/kg，時間20 min，之后按照每小時10 mg/kg的速率輸注至手術(shù)結(jié)束。對照組患者給予相同容量的生理鹽水。手術(shù)選用胸骨正中切口，體外循環(huán)的插管：脈插管常規(guī)采用升主動脈插管，靜脈插管常規(guī)采用右心房、下腔靜脈二階梯插管；外循環(huán)期間動脈灌注量維持在每分鐘2.2～2.4 L/m2，鼻咽溫度維持在30℃～32℃。手術(shù)完成后返回 ICU，根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)痛治療，當(dāng)患者清醒自主呼吸完全恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)后總引流量、大出血情況、二次開胸止血情況。記錄患者圍術(shù)期濃縮紅細(xì)胞情況，即體外循環(huán)中紅細(xì)胞濃度<60 g/L，術(shù)后紅細(xì)胞濃度<90 g/L；濃縮血小板及新鮮冰凍血漿輸注情況。記錄術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、引流管使用時間、術(shù)后住院時間。記錄兩組患者腎功能不全、心肌梗死、腦卒中、心搏驟停等圍術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、引流管使用時間、術(shù)后住院時間之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組患者出血和輸血情況比較研究組患者術(shù)后總引流量、術(shù)后大出血率、二次開胸止血率均明顯低于對照組(P<0.05)；輸入的異體血紅細(xì)胞、血小板、冰凍血漿量和使用率均明顯少于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較

表3　兩組患者出血和輸血情況比較(n=90)

與對照組比較：1)P<0.05

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較研究組中1例出現(xiàn)術(shù)后心搏驟停，經(jīng)針對性搶救后心肺功能逐漸恢復(fù)；對照組中2例出現(xiàn)術(shù)后心搏驟停，1例出現(xiàn)術(shù)后腎功能不全，1例出現(xiàn)術(shù)后心肌梗死。兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

本次研究給藥方案參考Dowd等〔4〕研究報道，負(fù)荷劑量為10 mg/kg，維持劑量為每小時10 mg/kg至手術(shù)完成。

本次研究顯示，氨甲環(huán)酸能夠明顯減少體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后出血量、異體輸血量和輸血率，降低二次開胸止血率，對于提升機體功能偏低的老年患者的治療預(yù)后具有重要意義。其原因可能為：氨甲環(huán)酸能夠與纖溶酶原、纖溶酶的賴氨酸位點可逆性結(jié)合，降低纖維蛋白的結(jié)合力，進(jìn)而抑制纖溶的發(fā)生〔5〕。氨甲環(huán)酸還能夠減弱纖溶酶對血小板膜糖蛋白受體的降解而對血小板起到保護(hù)作用〔6〕。本次研究中給予氨甲環(huán)酸未提升患者圍術(shù)期心搏驟停、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率，在實際應(yīng)用中根據(jù)對血藥濃度的監(jiān)測來指導(dǎo)氨甲環(huán)酸的給藥劑量可明顯提升抗纖溶療效。

本次研究采用的隨機雙盲的臨床研究法雖然可較好地評價藥物的有效性，但樣本量的限制減弱了對用藥安全性方面的評價效果，本次研究結(jié)果雖然顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥之間無明顯差異，但在實際應(yīng)用中仍需謹(jǐn)慎，在今后的研究中可通過大規(guī)范的病例回顧性分析來證實用藥安全性。本次研究中主要以異體血輸入量和使用率為研究指標(biāo)，其中血小板、血漿的輸注情況主要根據(jù)醫(yī)師個人工作經(jīng)驗而定，無明確標(biāo)準(zhǔn)，因此本次研究采取了單中心研究法，由固定的醫(yī)師執(zhí)行，從最大程度上降低該局限性對研究結(jié)果的影響。

參考文獻(xiàn)4

1鄭居兵,李揚,屈正,等.343例體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)早期療效分析〔J〕.臨床心血管病雜志,2011;27(3):181-3.

2沈鋒,袁忠祥,劉健,等.高齡患者非體外循環(huán)和體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的早期結(jié)果分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014;33(1):32-4.

3王古巖,石佳,楊靜,等.氨甲環(huán)酸對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)病人的血液保護(hù)作用〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2011;31(1):7-9.

4Dowd NP，Karski JM，Cheng DC，etal.Pharacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonory bypass〔J〕.Anesthesiology，2012;97(2)：390-9.

5王古巖,杜英杰,楊麗靜,等.氨甲環(huán)酸用于非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)血液保護(hù)作用的Meta分析〔J〕.中國分子心臟病學(xué)雜志,2013;13(1):398-401.

6林富強,何志峰,程德志,等.術(shù)前局部缺血后適應(yīng)處理在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的心肌保護(hù)作用〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2014;34(20):2381-3.

〔2015-02-16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：穆心葦(1964-)，女，主任醫(yī)師，主要從事心血管重癥醫(yī)學(xué)研究。

基金項目：江蘇省自然科學(xué)基金面上項目(No.BK20141464)

中圖分類號〔〕R65〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6093-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.040