尿蛋白陰性糖尿病腎病患者腎功能異常的影響因素

楊丕堅(jiān)　李舒敏　呂以培　黃中瑩　黃　虹

(欽州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西　欽州　535000)

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尿蛋白陰性糖尿病腎病患者腎功能異常的影響因素

楊丕堅(jiān)李舒敏呂以培黃中瑩黃虹

(欽州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西欽州535000)

摘要〔〕目的探討尿蛋白陰性糖尿病腎病(DN)患者腎功能異常可能的影響因素。方法選擇尿蛋白陰性的DN患者205例，其中尿蛋白陰性的糖尿病腎臟疾病患者108例(DN組)，無白蛋白尿2型糖尿病患者腎功正常患者97例(對(duì)照組)。比較兩組的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查，Logistic回歸分析腎功能下降的影響因素。結(jié)果在尿蛋白陰性的DN患者中踝肱指數(shù)(ABI)、趾肱指數(shù)(TBI)顯著低于對(duì)照組,頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CIMT) 顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。尿蛋白陰性的DN患者腎小球?yàn)V過率(GFR)與ABI、TBI呈顯著正相關(guān)；ABI、TBI為尿蛋白陰性的DN患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論尿蛋白陰性的DN疾病的發(fā)生可能與動(dòng)脈硬化有關(guān)。

關(guān)鍵詞〔〕2型糖尿??；糖尿病腎?。荒虻鞍?；動(dòng)脈粥樣硬化

第一作者：楊丕堅(jiān)(1981-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事2型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制及治療研究。

目前臨床上糖尿病腎病(DN)的早期檢測(cè)主要通過測(cè)定尿蛋白分泌率。隨著對(duì)糖尿病研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者表現(xiàn)為不伴尿蛋白的腎功能下降，稱為“尿蛋白陰性的糖尿病腎臟疾病”，而且2 型糖尿病患者中此種尿蛋白陰性的DN發(fā)生率并不低，同時(shí)此類患者進(jìn)展至終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)和心血管不良事件的發(fā)生率均較高〔1，2〕。然而其發(fā)生的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制以及預(yù)防、病程轉(zhuǎn)歸、治療手段仍不明，本研究探討尿蛋白陰性的DN患者腎功能異常的臨床特點(diǎn)及影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2013年5月在我院住院治療的尿蛋白陰性的2型糖尿病患者205例，其中尿蛋白陰性的DN患者108例(DN組)，無白蛋白尿2 型糖尿病患者腎功正?；颊?7例(對(duì)照組)。尿蛋白陰性的DN的定義：①2 型糖尿病患者；②腎小球?yàn)V過率(GFR) 或估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)≤60 ml·min-1·1.73 m-2；③24 h尿微量白蛋白定量<30 mg， 或尿微量白蛋白排泄率<20 μg/min，或隨機(jī)尿微量蛋白；④24 h尿微量白蛋白定量<30 mg， 或尿微量白蛋白排泄率<20 μg/min，或隨機(jī)尿微量白蛋白<17 mg/L〔3〕。DN組：男50例，女58例，年齡(50.8±4.8)歲；對(duì)照組：男53例，女44例，年齡(51.6±5.5)歲。所有入選患者均排除泌尿系統(tǒng)急慢感染、慢性腎病、急慢性腎炎、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病及藥物等影響尿蛋白排泄的情況。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集測(cè)量記錄入院時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體重、身高，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.2.2血、尿標(biāo)本采集及測(cè)定所有患者均采集空腹靜脈血及24小時(shí)尿標(biāo)本，由本院生化實(shí)驗(yàn)室用Olympus 400全自動(dòng)生化儀測(cè)定肌酐、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)；放免法測(cè)定24 h尿白蛋白濃度；糖化血紅蛋白(HbA1c)使用挪威產(chǎn)的多功能全定量金標(biāo)檢測(cè)儀測(cè)定；根據(jù)Cockcroft-Gault公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(eGFR)=(140-年齡)×體重 (kg)×K/血漿肌酐 (μmol/L)。K:男性為1.25，女性為1.03。

1.2.2頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)、踝肱指數(shù)(ABI)和趾肱指數(shù)(TBI)測(cè)定應(yīng)用美國GE公司LOGIQ-500彩色超聲探查左、右頸總動(dòng)脈的動(dòng)脈分叉處，分叉下1 cm、2 cm及分叉上1 cm處頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，取每側(cè)頸總動(dòng)脈3點(diǎn)的動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度中的最大值代表該側(cè)頸總動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度，并取兩側(cè)的均值代表頸總動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度均值代表頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度均值代表CIMT。采用日本林電器株式會(huì)社多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定雙下肢ABI和TBI。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。單因素相關(guān)分析(Pearson相關(guān)分析)變量間的關(guān)系，多因素分析采用多元回歸分析。

2結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)指標(biāo)的比較DN組患者ABI、TBI顯著低于對(duì)照組,CIMT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較±s)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.2DN組患者的相關(guān)性和回歸分析結(jié)果對(duì)DN組患者的GFR與年齡、性別、BMI、病程、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1C、24 h尿白蛋白水平、ABI、TBI、CIMT行相關(guān)分析，提示GFR與病程呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.424，P<0.05)，與ABI、TBI呈顯著正相關(guān)(r分別為0.421、0.351，P<0.05)。以GFR為應(yīng)變量，以年齡、性別、BMI、病程、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、24 h尿白蛋白水平、ABI、TBI、CIMT為自變量進(jìn)行多元回歸分析，提示ABI、TBI水平是影響尿蛋白的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(β=-0.272,P<0.005;β=0.641,P<0.001)。

3討論

在2 型糖尿病患者中發(fā)生尿蛋白陰性的DN發(fā)病機(jī)制仍未闡明，同時(shí)無此組患者的病理學(xué)研究。目前認(rèn)為微量白蛋白尿是全身性內(nèi)皮細(xì)胞損傷在腎臟的表現(xiàn)，是糖尿病微血管病變的標(biāo)志物之一〔3〕。有研究表明糖尿病患者腎功能下降與微量白蛋白尿相互獨(dú)立；且與糖尿病其他微血管并發(fā)癥不相關(guān)〔4〕。這些均表明經(jīng)典的DN的發(fā)病機(jī)制并不足以解釋尿蛋白陰性的DN的發(fā)生。

本研究表明在尿蛋白陰性的DN患者GFR下降較腎功能正?；颊呔逤IMT增厚、TBI及ABI下降等特點(diǎn)，而血糖、血壓、血脂及視網(wǎng)膜并發(fā)癥在兩組間無明顯差別；回歸分析提示ABI、TBI為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)在尿蛋白陰性的DN患者中GFR下降與尿白蛋白的程度無相關(guān)，與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生無相關(guān)，提示其與通常的糖尿病微血管病變引起腎病不同，更加類似于動(dòng)脈粥樣硬化。ABI及TBI是糖尿病周圍血管疾病的診斷依據(jù)，也是動(dòng)脈硬化的評(píng)估指標(biāo)，研究表明ABI異常是心、腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔5，6〕，而2型糖尿病患者中腎功能下降為心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7，8〕，且與周圍血管病變相關(guān)〔7〕。本研究提示在尿蛋白陰性的DN患者中GFR的下降可能與動(dòng)脈硬化有關(guān)。尿蛋白陰性的DN患者的腎功能下降可能與動(dòng)脈硬化有關(guān)，可能為全身血管動(dòng)脈粥樣硬化在腎臟的表現(xiàn)。但目前無病理學(xué)研究的證實(shí)。有研究提示在動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成的基礎(chǔ)上，膽固醇結(jié)晶栓塞亦可能是此類患者發(fā)生腎功能下降的原因之一〔9〕。

綜上，尿蛋白陰性的DN的發(fā)生可能與動(dòng)脈硬化有關(guān)。但本研究研究對(duì)象限于住院的2型糖尿病患者，且例數(shù)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象范圍和數(shù)量。

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〔2014-06-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)課題(Z2013735)

中圖分類號(hào)〔〕R587.2〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6089-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.038