老年患者血流感染預(yù)后的相關(guān)因素

張曉琳　焦紅梅　劉新民

(北京大學(xué)第一醫(yī)院老年病內(nèi)科，北京　100034)

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老年患者血流感染預(yù)后的相關(guān)因素

張曉琳焦紅梅1劉新民

(北京大學(xué)第一醫(yī)院老年病內(nèi)科，北京100034)

摘要〔〕目的探討老年血流感染患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后的相關(guān)因素。方法對(duì)2009年1月至2011年12月北京大學(xué)第一醫(yī)院287例老年患者血流感進(jìn)行回顧性資料分析。對(duì)60～74歲及≥75歲老年患者血流感染特點(diǎn)進(jìn)行比較。并應(yīng)用多因素Logistic回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析病死率的危險(xiǎn)因素。結(jié)果287例老年血流感染患者中，最多見的感染來源是呼吸系統(tǒng)(20.9%)。常見的致病菌依次為大腸埃希菌(19.4%)，凝固酶陰性的葡萄球菌(12.7%)，腸球菌(8.0%)。院內(nèi)粗病死率為23.0%，歸因于血流感染的院內(nèi)病死率為16.4%。病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：年齡≥75歲(OR 3.151，95%CI 1.494～6.648，P=0.003)、白蛋白<33 g/L(OR 5.609，95%CI 2.046～15.376，P=0.001)、血肌酐≥90 μmol/L(OR 2.444，95%CI 1.188～5.029，P=0.015)。合理抗生素治療(OR 0.293，95%CI 0.144～0.597，P=0.001)是血流感染預(yù)后的保護(hù)性因素。結(jié)論年齡≥75歲、白蛋白<33 g/L、血肌酐≥90 μmol/L 是增加病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合理抗生素治療是預(yù)后的保護(hù)性因素。

關(guān)鍵詞〔〕血流感染;菌血癥;病死率

第一作者：張曉琳(1987-)，女，博士，住院醫(yī)師，主要從事老年病學(xué)呼吸方向研究。

近年來，隨著侵入性診療技術(shù)的開展，廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，血流感染(BSI)的患病率有增高趨勢，且耐藥菌株的感染比例攀升〔1〕。 老年患者身體功能及認(rèn)知功能減退、免疫力低下，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，更容易罹患感染性疾病，是BSI的常見易感人群〔2〕。隨著抗生素治療的不斷發(fā)展和進(jìn)步，BSI患者的總體病死率呈下降趨勢；但對(duì)于老年患者，尤其是多重耐藥菌及重癥BSI患者，病死率仍然居高不下〔3～5〕。既往一些研究分析了BSI病原菌特點(diǎn)及病死率的危險(xiǎn)因素，但多針對(duì)于成年人且研究機(jī)構(gòu)以美國及歐洲國家居多〔6～8〕，BSI因地域及人群不同，其病原菌構(gòu)成及特點(diǎn)也有所不同。本文回顧總結(jié)了我院老年BSI患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及預(yù)后的相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2009年1月至2011年12月31日年齡≥60周歲的BSI患者臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。共收集646例血培養(yǎng)陽性標(biāo)本，除去反復(fù)血培養(yǎng)陽性147例(同一患者多次分離到的菌株不重復(fù)計(jì)入)及明確血培養(yǎng)污染13例，共 486例符合BSI標(biāo)準(zhǔn)。其中老年患者(≥60歲)共287例。應(yīng)用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，包括患者的一般情況：性別、年齡、住院時(shí)間、初步診斷；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括白細(xì)胞、血肌酐、白蛋白、前白蛋白等；感染途徑及基礎(chǔ)疾病等。

1.2相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1老年人的定義根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，將老年人定義為亞太地區(qū)和發(fā)展中國家≥60歲，其他地區(qū)≥65歲的人群。 60～74歲為老年人，75～90歲為老老年人，90歲以上為高齡老年人〔9〕。

1.2.2BSI的診斷〔10〕BSI的臨床診斷：發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：①有入侵門戶或遷移病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；④收縮壓<90 mmHg,或較原收縮壓下降>40 mmHg。BSI的病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)之上，符合下列條件之一：①血液培養(yǎng)分離出病原微生物。若為常見皮膚菌，如類白喉棒狀桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需在不同時(shí)間采血有2次或多次培養(yǎng)陽性；②血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。③血培養(yǎng)有多種菌生長，在排除污染后可考慮復(fù)數(shù)菌BSI。獲得方式：①醫(yī)院獲得性BSI：血流感染發(fā)生在入院48 h以后或病人為近期出院者，且血流感染為上次住院所致。②社區(qū)獲得性血流感染：凡入院時(shí)已存在或入院48 h內(nèi)發(fā)生的BSI〔11〕。

1.2.3合理抗生素治療在血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前開始的抗生素治療，且病原菌對(duì)該抗生素體外藥敏實(shí)驗(yàn)為敏感〔11〕。

1.2.4基礎(chǔ)疾病相關(guān)定義心血管疾病包括冠心病、心力衰竭、心肌??；慢性肺疾病包括慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病、支氣管哮喘；惡性腫瘤包括實(shí)體及血液系統(tǒng)惡性腫瘤；慢性腎臟病指持續(xù)3個(gè)月以上的腎臟損害，包括腎病綜合征、腎小球腎炎等原因引起的腎臟損害。腦血管疾病包括急性或慢性、出血性或缺血性腦部疾病。慢性肝病包括慢性肝炎及肝硬化。

1.2.5病死率計(jì)算因BSI及其相關(guān)并發(fā)癥病死的患者計(jì)入病死組；于血流感染治愈后因其他原因病死的患者計(jì)入生存組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件行χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用單因素回歸分析比較生存及病死組；其中對(duì)白蛋白、前白蛋白、血肌酐、發(fā)病前住院天數(shù)等連續(xù)型變量，通過ROC曲線取臨界值(即約登指數(shù)=靈敏度+特異度最大值)；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(P<0.05)納入多因素Logistic回歸方程，應(yīng)用多因素非條件Logistic回歸分析(因納入因素較多，選擇前進(jìn)法)對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1BSI患者一般資料287例老年BSI的患者中，年齡60～74歲142例，75歲以上145例，年齡最大者99歲。平均年齡(74.83±8.10)歲。以男性患者(63.1%)為主，60～74歲組與≥75歲組男性構(gòu)成(58.5% vs 67.6%，P=0.109)沒有顯著差異。醫(yī)院獲得性感染是老年患者BSI的主要獲得方式，≥75歲老年患者中醫(yī)院獲得性感染較60～74歲組更為多見(84.8% vs 75.4%，P=0.054)。

2.2合并基礎(chǔ)疾病情況247例患者(86.1%)合并1種或以上基礎(chǔ)疾病。常見疾病依次為：心血管疾病(30.3%)、惡性腫瘤(27.9%)、糖尿病(24.7%)，慢性肺疾病(19.7%)、腦血管疾病(19.5%)、腎臟病(15.3%)、消化性潰瘍(11.1%)、慢性肝病(5.2%)及結(jié)締組織病(4.2%)。對(duì)比兩組老年患者可以發(fā)現(xiàn)，合并心血管疾病(21.8% vs 38.6%，P=0.002)、腦血管疾病(7.7% vs 31.0%，P=0.000)、慢性肺疾病(12.0% vs 27.6%，P=0.001)及消化性潰瘍(6.3% vs 15.9%，P=0.010)在75歲以上患者中更常見，而合并惡性腫瘤在60～74歲患者中更多(35.2% vs 20.7%，P=0.008)；而糖尿病(21.8%vs 27.6%，P=0.259)、慢性肝病(7.0%vs3.4%,P=0.194)、腎臟病(14.8% vs 15.9%,P=0.801)及結(jié)締組織病(5.6% vs 2.8%,P=0.357)在兩組患者中無顯著差異。

2.3感染途徑老年BSI患者最常見的感染途徑是呼吸系統(tǒng)來源(20.9%)。其次為導(dǎo)管相關(guān)感染(17.4%)、泌尿生殖系統(tǒng)感染(15.3%)、膽源性感染(13.9%)、腸道及腹膜來源感染(6.6%)，同時(shí)17.4%的血流感染途徑原因不明。來源于皮膚(2.4%)、腹腔內(nèi)膿腫(2.4%)、手術(shù)切口(1.0%)及骨關(guān)節(jié)(0.3%)相對(duì)較少。其中，以呼吸系統(tǒng)為來源的血流感染在75歲以上患者顯著增多(13.4% vs 28.3%，P=0.002)，60～74歲與≥75歲組導(dǎo)管相關(guān)感染(16.2% vs 18.6%,P=0.588)、膽源性感染(16.2% vs 11.7%，P=0.274)、泌尿生殖系統(tǒng)感染(14.8%vs 15.9%,P=0.801),腸道及腹膜感染(7.0%vs6.2%，P=0.776)、皮膚感染(3.5% vs 1.4%,P=0.428)、腹腔內(nèi)膿腫(4.2% vs 0.7%，P=0.065)、手術(shù)切口感染(2.1% vs 0%，P=0.120)、骨關(guān)節(jié)感染(0% vs 0.7%，P=1.000)。

2.4病原菌的構(gòu)成在287例BSI患者中，共分離出314株病原菌，其中24例為復(fù)數(shù)菌血流感染，33例(10.5%)為真菌感染。常見的病原體依次為：大腸埃希菌(ECO)(19.4%)、凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS)(12.7%)、肺炎克雷伯菌(KPN)(8.3%)、腸球菌(8.0%)、金黃色葡萄球菌(SA)(8.6%)、銅綠假單胞菌(PAE)(6.7%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(6.1%)、光滑假絲酵母菌(C.glabrata)(6.1%)。見表1。

2.5不同年齡組病原菌構(gòu)成在75歲以上老年患者中凝固酶陰性葡萄球菌及腸球菌檢出率較高，而60～74歲BSI患者中以大腸埃希菌感染為主。此次檢出菌株中耐藥比例較高，70.8%的金黃色葡萄球菌為耐甲氧西林菌株；凝固酶陰性葡萄球菌中，87.5%為耐甲氧西林菌株；41.0%的大腸埃希菌及46.1%的肺炎克雷伯菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株。共檢出15株氨基苷類高水平耐藥腸球菌，檢出1株耐萬古霉素腸球菌；未檢出耐萬古霉素的葡萄球菌。見表2。

2.6預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析住院期間共死亡66例患者(粗死亡率23.0%)，其中因血流感染死亡患者為47例，歸因病死率為16.4%。19例于血流感染治愈后死于其他情況，包括心力衰竭、消化道出血、腦血管疾病、呼吸衰竭等。

表1血流感染主要病原菌的構(gòu)成(n)

病原菌2009年2010年2011年合計(jì)〔n(%)〕凝固酶陰性的葡萄球菌11141540(12.7)金黃色葡萄球菌97824(8.6)腸球菌106925(8.0)大腸埃希菌22201961(19.4)肺炎克雷伯菌781126(8.3)銅綠假單胞菌84921(6.7)光滑念珠菌37919(6.1)

表2不同年齡組的病原菌分布(n)

60～74歲≥75歲總數(shù)〔n(%)〕革蘭陽性細(xì)菌112(35.7) 凝固酶陰性葡萄球菌 耐甲氧西林122335(11.1) 非耐甲氧西林145(1.6) 金黃色葡萄球菌 耐甲氧西林11617(5.4) 非耐甲氧西林347(2.2) 腸球菌42125(8.0) 溶血性鏈球菌224(1.3) 其他革蘭陽性細(xì)菌1)71219(6.0)革蘭陰性細(xì)菌169(53.8) 大腸埃希菌402161(19.4) 肺炎克雷伯菌131326(8.3) 銅綠假單胞菌91221(6.7) 鮑曼不動(dòng)桿菌81119(6.1) 嗜麥芽窄食單胞菌325(1.6) 其他革蘭陰性細(xì)菌2)251237(11.8)真菌33(10.5) 白色念珠菌268(2.5) 光滑念珠菌71219(6.1) 其他真菌3)336(1.9)合計(jì)150164314(100)

1)檢菌，如：牛鏈球菌、草綠色鏈球菌、李斯特菌等；2)檢出其他革蘭陰性細(xì)菌，如：陰溝腸桿菌、中間腸桿菌等；3)檢出其他真菌，如：熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等

75歲以上患者相比60～74歲患者病死率明顯提高(OR3.040，95%CI1.528～6.046，P=0.002)；性別及感染獲得方式對(duì)病死率沒有顯著影響。合并心血管疾病、腦血管疾病是增加病死率的危險(xiǎn)因素。呼吸道來源的血流感染是病死率增高危險(xiǎn)因素之一；導(dǎo)管、泌尿生殖系統(tǒng)及膽源性、不明原因的感染途徑對(duì)病死率影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)連續(xù)型變量的ROC曲線，獲得實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)連續(xù)型變量的最佳臨界值。白蛋白的臨界值為33 g/L，白蛋白< 33 g/L相比于≥ 33 g/L病死率明顯增高；前白蛋白< 154 mg/dl是病死率增高的危險(xiǎn)因素之一；血肌酐水平 ≥ 90 μmol/L也是預(yù)后不良的指征。單因素分析提示，合理的抗生素治療對(duì)病死率降低有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。將上述因素納入多因素非條件Logistic回歸分析中，結(jié)果提示：年齡≥75歲、血肌酐≥90 μmol/L、白蛋白< 33 g/L是老年患者血流感染院內(nèi)病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而合理的抗生素治療為預(yù)后的保護(hù)性因素。見表4。

表3老年BSI患者預(yù)后的單因素分析〔n(%)〕

生存(n=240)死亡(n=47)OR(95%CI)P值生存(n=240)死亡(n=47)OR(95%CI)P值性別 男149(62.1)32(68.1)1.303(0.669～2.537)0.436基礎(chǔ)疾病 心血管疾病63(26.3)24(51.1)2.882(1.519～5.468)0.001 女91(37.9)15(31.9)1.0(對(duì)照組) 腦血管疾病40(16.7)16(34.0)2.542(1.272～5.081)0.008年齡組 60～74歲129(53.8)13(27.7)1.0(對(duì)照組) 慢性肺疾病44(18.3)13(27.7)1.677(0.818～3.439)0.158 ≥75歲111(46.2)34(72.3)3.040(1.528～6.046)0.002 糖尿病58(24.2)13(27.7)1.180(0.583～2.387)0.645獲得方式 醫(yī)院獲得189(78.8)41(87.2)1.808(0.726～4.498) 腎臟病37(15.4)7(14.9)0.946(0.394～2.272)0.901 社區(qū)獲得51(21.2)6(12.8)1.0(對(duì)照組)0.203 惡性腫瘤65(27.1)15(31.9)1.240(0.631～2.240)0.533感染途徑 導(dǎo)管相關(guān)39(16.3)11(23.4)1.612(0.754～3.444)0.218實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 白蛋白<33g/L135(56.3)41(87.2)9.801(2.314～41.512)0.002 泌尿生殖系統(tǒng)40(16.7)4(8.5)0.550(0.191～1.583)0.268 前白蛋白<154mg/dl141(58.8)38(80.9)2.755(1.272～5.966)0.010 呼吸系統(tǒng)45(18.8)15(31.9)2.031(1.015～4.065)0.045血肌酐 ≥90μmol/L102(42.5)30(63.8)2.370(1.240～4.531)0.009 膽源性38(15.8)2(4.3)0.236(0.055～1.015)0.052 合理抗生素治療188(78.3)22(46.8)0.243(0.127～0.466)0.000 不明原因44(18.3)6(12.8)0.658(0.263～1.648)0.372

表4老年BSI患者預(yù)后的多因素分析

因素回歸系數(shù)(β)標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)Waldχ2值P值OR值95%CI年齡≥75歲1.1480.3819.0840.0033.1511.494～6.648血肌酐≥90μmol/L0.8940.3685.8970.0152.4441.188～5.029白蛋白<33g/L1.7240.51511.2310.0015.6092.046～15.376合理抗生素治療-1.2290.36311.4380.0010.2930.144～0.597

3討論

BSI包括菌血癥及敗血癥，是指血流中病原菌引起的全身性炎癥反應(yīng)，不僅病死率高，而且延長了患者住院時(shí)間、增加費(fèi)用，給臨床帶來的影響越來越受到關(guān)注。美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心(NCHS)數(shù)據(jù)顯示，2007年有34 828人次因敗血癥死亡，最常見死亡原因中排名第10〔12〕，2008年敗血癥患者的住院費(fèi)用共花費(fèi)146億美金，治療費(fèi)用(根據(jù)通貨膨脹調(diào)整后的)平均每年增加了11.9%〔13〕。而住院患者中敗血癥的發(fā)病率，≥65歲老年患者為<65歲的患者的12.8倍〔13〕。

老年患者是BSI的主要易感人群，近年來，一些國外的文獻(xiàn)對(duì)老年患者感染性疾病的特點(diǎn)進(jìn)行過分析〔14～18〕，但BSI因人群、地域、年代不同，病原菌分布及預(yù)后特點(diǎn)等也有所區(qū)別。國內(nèi)僅有少數(shù)研究描述了老年患者BSI的病原菌分布及相關(guān)因素〔19,20〕，尚較缺乏老年患者BSI的預(yù)后分析。本研究利用單中心樣本，對(duì)老年BSI患者的病原菌及臨床特點(diǎn)進(jìn)行描述，對(duì)其病死率的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析。

本組資料表明，老年患者BSI最常見的感染來源為呼吸系統(tǒng)感染，這與國內(nèi)同期研究一致〔21〕。和成年人BSI主要以泌尿系及導(dǎo)管相關(guān)來源為主不同〔22〕。呼吸道是老年患者感染性疾病的主要部位〔18,23〕。老年患者慢性肺疾病患病率較高，長期臥床、排痰能力下降及呼吸機(jī)等輔助措施的應(yīng)用，均增加了感染機(jī)會(huì)。

ECO及CNS依然是構(gòu)成BSI患者最主要的病原菌，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)〔24～26〕的報(bào)道一致。值得注意的是，CNS總體呈上升趨勢，美國的流行病學(xué)重要病原體監(jiān)測和控制(SCOPE)〔27～29〕，我國衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)〔30〕等機(jī)構(gòu)監(jiān)測到的趨勢相符。早在1989年，Haug 等〔31〕就發(fā)現(xiàn)上世紀(jì)80年代末的BSI中腸桿菌科細(xì)菌較70年代有所下降(38% vs 48%)，而凝固酶陰性葡萄球菌比例上升(6.5% vs 16.9%)。這種病原學(xué)構(gòu)成的改變趨勢與靜脈導(dǎo)管、起搏器、血液透析等介入操作的廣泛應(yīng)用相關(guān)。因該菌可以產(chǎn)生大量的細(xì)胞間質(zhì)多糖黏附素與細(xì)胞外黏液樣物質(zhì)，通過不同途徑吸附在導(dǎo)管表面，常引起導(dǎo)管相關(guān)的BSI；作為人體表面正常寄生的菌株，在免疫低下人群易引起條件致病〔32〕。

本研究對(duì)病死率多因素分析表明，75歲以上的BSI患者較60～74歲老年患者病死率明顯增高，病死風(fēng)險(xiǎn)約為后者3倍。先后有多個(gè)研究證實(shí)了高齡是BSI病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔33，34〕，高齡老年患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能受損，且臨床表現(xiàn)往往不典型，發(fā)熱及白細(xì)胞升高等較少〔2〕，給診斷及治療均帶來了困難。

同本研究一致，多個(gè)研究〔11,24,35〕均證實(shí)低白蛋白血癥是BSI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。白蛋白由肝臟合成，在血漿蛋白質(zhì)中含量最高，是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)和儲(chǔ)備能力的重要指標(biāo)。低白蛋白增加老年BSI患者病死風(fēng)險(xiǎn)與以下因素相關(guān)：①嚴(yán)重感染導(dǎo)致白蛋白減低，內(nèi)毒素及其激活的細(xì)胞因子抑制白蛋白的合成〔36〕，TNF等介質(zhì)引起毛細(xì)血管滲透性增高、白蛋白向血管外滲漏增多〔37〕，白蛋白被自由基氧化、分解代謝增加。白蛋白水平是反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的指征之一。②白蛋白與游離藥物結(jié)合，承擔(dān)藥物儲(chǔ)備和轉(zhuǎn)運(yùn)功能。白蛋白水平降低，游離藥物濃度增加，加重了藥物毒性反應(yīng)〔38〕。③低白蛋白情況下，血漿膠體滲透壓下降，出現(xiàn)血容量下降，影響了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)一步加重了病死風(fēng)險(xiǎn)。

血肌酐增高作為腎功能惡化的指征，同樣是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。值得注意的是，根據(jù)ROC曲線，血肌酐的臨界值為90 μmol/L，仍處于實(shí)驗(yàn)室的正常范圍內(nèi)，分析可能的原因?yàn)椋貉◆麑?shí)驗(yàn)室的正常值由健康成年人數(shù)據(jù)界定，而老年人肌肉含量隨增齡降低，肌肉產(chǎn)生的內(nèi)生肌酐絕對(duì)數(shù)量不足，老年人血肌酐的正常值范圍應(yīng)較成年人偏低〔39〕。腎功能差的老年患者往往需要腹膜透析、血流透析等腎臟替代治療，增加了BSI的發(fā)生率；接受血液透析的患者BSI病死率較其他人群更高〔40〕。同時(shí)，血肌酐增高也限制了多種抗生素的應(yīng)用，降低了抗感染的療效。本研究表明，合理抗生素治療對(duì)BSI的預(yù)后起保護(hù)性作用，這在其他研究中也先后被證實(shí)〔41～44〕。因經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療開始于病原學(xué)結(jié)果回報(bào)之前，所以對(duì)BSI的預(yù)判和病原菌的估計(jì)非常重要。真菌感染、曾大量應(yīng)用廣譜抗生素、復(fù)數(shù)菌感染都增加了不恰當(dāng)抗生素治療的概率〔3〕。尤其在老年患者中，臨床表現(xiàn)和炎癥指標(biāo)相對(duì)不特異，更增加了延誤和錯(cuò)用抗感染治療的機(jī)會(huì)。本研究存在一定局限性：①研究均利用回顧性資料進(jìn)行分析，易導(dǎo)致信息偏倚；②本研究沒有將中心靜脈置管、氣管插管/切開等侵入性操作納入研究對(duì)象，因上述操作與感染來源相關(guān)性較大，不宜進(jìn)入同一模型分析；此次僅對(duì)基礎(chǔ)疾病、感染來源、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了研究；③研究僅納入2009-2011年三年的數(shù)據(jù)，不足以準(zhǔn)確反映病原菌的長期變化趨勢。

參考文獻(xiàn)4

1Bearman GM,Wenzel RP.Bacteremias:a leading cause of death〔J〕.Arch Med Res,2005;36(6):646-59.

2Chassagne P,Perol MB,Doucet J,etal.Is presentation of bacteremia in the elderly the same as in younger patients〔J〕?Am J Med,1996;100(1):65-70.

3Ibrahim EH,Sherman G,Ward S,etal.The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting〔J〕.Chest,2000;118(1):146-55.

4Kollef MH,Sherman G,Ward S,etal.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients〔J〕.Chest,1999；115(2):462-74.

5Kang CI,Kim SH,Park WB,etal.Bloodstream infections caused by antibiotic-resistant Gram-negative bacilli:risk factors for mortality and impact of inappropriate initial antimicrobial therapy on outcome〔J〕.Antimicrob Agents Chemother,2005;49(2):760-6.

6Fitzgerald SF,O'Gorman J,Morris-Downes MM，etal.A 12-year review of Staphylococcus aureus bloodstream infections in haemodialysis patients:more work to be done〔J〕.J Hosp Infect,2011;79(3):218-21.

7Velasco E,Portugal RD,Salluh JI.A simple score to predict early death in adult cancer patients with bloodstream infections〔J〕.J Infect,2009；59(5)：332-6.

8Vales EC,Abraira V,Sánchez JC,etal.A predictive model for mortality of bloodstream infections：Bedside analysis with the Weibull function〔J〕.J Clin Epidemiol,2002;55(6):563-72.

9Skeet M.Protecting the health of the elderly〔M〕.World Health Organization Public Health in Europe,1983;1-68.

10中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2001;81(5):314-20.

11Burlaud A,Mathieu D,Falissard B，etal.Mortality and bloodstream infections in geriatrics units〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2010;51(3):106-9.

12Xu JQ，Kochanek KD，Tejada-Vera B.Deaths:final data for 2007〔J〕.Nat Vital Statistics Rep,2010;58(1):1-51.

13Hall MJ,Williams SN,De Frances CJ,etal.Inpatient care for septicemia or sepsis:a challenge for patients and hospitals〔J〕.NCHS Data Brief,2011;6(62):1-8.

14Lee CC,Chang CM,Hong MY,etal.Different impact of the appropriateness of empirical antibiotics for bacteremia among younger adults and the elderly in the ED〔J〕.Am J Emerg Med,2013;31(2):282-90.

15Strausbaugh LJ.Emerging health care-associated infections in the geriatric population〔J〕.Emerg Infect Dis,2001;7(2):268-71.

16Ellidokuz H,Ucku R,Uysal U，etal.Hospital-acquired infections in elderly patients:results of a West Anatolian University Hospital surveillance〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2003;37(3):259-63.

17Paillaud E,Herbaud S,Caillet P，etal.Relations between undernutrition and nosocomial infections in elderly〔J〕.Age Ageing,2005;34(6):619-25.

18Avci M,Ozgenc O,Coskuner SA，etal.Hospital acquired infections (HAI)in the elderly:comparison with the younger patients〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2012;54(1):247-50.

19文細(xì)毛,任南,吳安華,等.老年患者醫(yī)院內(nèi)菌血癥病原菌分布與相關(guān)因素分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004;14(17):130-3.

20喬燕燕，賈黽澤，徐迪世,等.高齡老年慢性心力衰竭合并敗血癥30例病原學(xué)分析及療效〔J〕.中國臨床醫(yī)師雜志,2012；6(12)：3432-5.

21張黎，劉正印，徐英春,等.繼發(fā)血流感染病原學(xué)和臨床特點(diǎn)〔J〕.中華內(nèi)科雜志,2012；51(5)：366-70.

22Nimri L,Batchoun R.Community-acquired bacteraemia in a rural area:predominant bacterial species and antibiotic resistance〔J〕.J Med Microbiol,2004;53(10):1045-9.

23High KP,Bradley SF，Gravenstein S,etal.Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities:2008 update by the Infectious Diseases Society of America〔J〕.Clin Infect Dis,2009;48(2):149-71.

24Rebelo M,Pereira B,Lima J,etal.Predictors of in-hospital mortality in elderly patients with bacteraemia admitted to an Internal Medicine ward〔J〕.Int Arch Med,2011;4(1):33.

25Aydemir H,Piskina N,Kokturk F，etal.Health-care associated bacteremia in geriatric cancer patients with febrile neutropenia〔J〕.J Geriatr Oncol,2013;4(2):190-5.

26尹辛大，馬爽，國承杰,等.2003-2010年血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分析〔J〕.國際呼吸雜志,2011；31(18):1381-4.

27Wisplinghoff H,Seifert H,Wenzel RP，etal.Current trends in the epidemiology of nosocomial bloodstream infections in patients with hematological malignancies and solid neoplasms in hospitals in the United States〔J〕.Clin Infect Dis,2003;36(9):1103-10.

28Jones RN，Marshall SA,Pfaller MA,etal.Noscomial enterococcal blood stream infections in the SCOPE program:antimicrobial resistance,species occurrence,molecular testing results,and laboratory testing accuracy〔J〕.Diagn Microbiol Infect Dis,1997;29(4):95-102.

29Wisplinghoff H,Bischoff T,Tallent S,etal.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study〔J〕.Clin Infect Dis,2004;39(3):309-17.

30張黎，劉正印，徐英春,等.成人原發(fā)血流感染494例臨床分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012；92(13)：894-8.

31Haug J,Harthug S,Kalager T,etal.Bloodstream infections at a Norwegian university hospital,1974-1979 and 1988-1989:changing etiology,clinical features,and outcome〔J〕.Clin Infect Dis,1994;19(2):246-56.

32Stefani S,Varaldo PE.Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe〔J〕.Clin Microbiol Infect,2003;9(12):1179-86.

33Pien BC,Sundaram P.The Clinical and prognostic importance of positive blood cultures in adults〔J〕.Am J Med,2010；123(9):819-28.

34Martin GS,Mannino DM,Moss M.The effect of age on the development and outcome of adult sepsis〔J〕.Crit Care Med,2006；34(1):15-21.

35Greenberg BM,Atmar RL,Stager CE,etal.Bacteraemia in the elderly:predictors of outcome in an urban teaching hospital〔J〕.J Infect,2005;50(4):288-95.

36Panesar N，Tolman K，Mazuski JE.Endotoxin stimulates hepatocyte interleukin-6 production〔J〕.J Surg Res,1999;85(5):251-8.

37Henning B，Hinckel R，Goldblum SE，etal.The significance of hypoalbuminemia following injury and infection〔J〕.Am J Surg,1985;51:340-3.

38杜斌.白蛋白在全身性感染治療中作用的評(píng)價(jià)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2003;83(16):1462-4.

39徐輝文，張娟，陶海莉.血肌酐正常的老年人腎功能再評(píng)估〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011；31(13)：2584-5.

40Baraboutis IG,Doris K,Papanikolaou K,etal.An outbreak of hemodialysis catheter-related bacteremia with sepsis caused by Streptococcus agalactiae in a hemodialysis unit〔J〕.Int J Infect Dis,2010;14(5):418-22.

41Leibovici L,Shraga I,Drucker M,etal.The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection〔J〕.J Intern Med,1998;244(5):379-86.

42Weinstein MP,Towns ML,Quartey SM,etal.The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s:a prospective comprehensive evaluation of the microbiology,epidemiology,and outcome of bacteremia and fungemia in adults〔J〕.Clin Infect Dis,1997;24(4):584-602.

43Leibovici L,Paul M,Poznanski O,etal.Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia:a prospective,observational study〔J〕.Antimicrob Agents Chemother,1997;41(11):1127-33.

〔2014-05-11修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：劉新民(1959-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事老年病學(xué)呼吸及重癥醫(yī)學(xué)研究。

中圖分類號(hào)〔〕R515.3〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6878-05；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.108