右美托咪定對(duì)羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響

王大龍　張海山　程　穎　鄭觀榮　徐偉民　葛維鵬

(勝利油田中心醫(yī)院麻醉科，山東　東營(yíng)　257000)

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右美托咪定對(duì)羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響

王大龍張海山程穎1鄭觀榮徐偉民葛維鵬

(勝利油田中心醫(yī)院麻醉科，山東東營(yíng)257000)

摘要〔〕目的探討右美托咪定(DEX)對(duì)羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響。方法擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人40例，采用硬腰聯(lián)合麻醉，術(shù)后進(jìn)行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，隨機(jī)分為DEX+羅哌卡因組(D組)和羅哌卡因組(R組)。兩組患者均在超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)穿刺置管，接PCA電子泵經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥，D組泵內(nèi)藥物配方：0.125%羅哌卡因240 ml+DEX 4 μg/kg，R組泵內(nèi)藥物配方：0.125%羅哌卡因240 ml。兩組均給予負(fù)荷劑量20 ml(泵內(nèi)抽取)，然后按背景輸注劑量4 ml/h，PCA每次1 ml，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。記錄病人術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息狀態(tài)和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的視覺模擬評(píng)分(VAS)疼痛評(píng)分、肌力分級(jí)、Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分、患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲的角度、不良反應(yīng)、額外鎮(zhèn)痛等情況。結(jié)果術(shù)后8、12、24 h D組患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分(RVAS)和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分(PVAS)明顯低于R組(P<0.05)。術(shù)后4、8、12 h D組患者Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于R組(P<0.05)。術(shù)后12、24、48 h D組患者主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度均大于R組(P<0.05)。R組術(shù)后患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯大于D組(P<0.05)。結(jié)論DEX復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕股神經(jīng)阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛；羅哌卡因；右美托咪定

1東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科

第一作者：王大龍(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

右美托咪定(DEX)是新型高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，與α2、α1腎上腺受體結(jié)合的比例是1 620∶1，與α2腎上腺受體的親和力是可樂定的8倍，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用〔1〕。研究表明，它能夠提高局麻藥椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯的效果〔2〕。本研究探討DEX對(duì)羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和簽署知情同意書，選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人40例，年齡50～80歲，體重50～80 kg，排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次手術(shù)、穿刺部位感染、凝血功能異常、精神疾病、對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過敏、不能正確理解模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分者。隨機(jī)分為DEX+羅哌卡因組(D組)和羅哌卡因組(R組)。D組年齡(65.2±4.4)歲，男11例，女9例，身高(166.5±8.9)cm，體重(65.5±5.9)kg，手術(shù)時(shí)間(92.8±14.5)min。R組年齡(66.3±5.0)歲，男10例，女10例，身高(165.8±9.6)cm，體重(64.7±6.7)kg，手術(shù)時(shí)間(89.6±16.7)min。兩組患者年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉及鎮(zhèn)痛方法患者入室，常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)，開放外周靜脈，按晶膠比2∶1輸注復(fù)方氯化鈉和羥乙基淀粉。核對(duì)病人后，行硬腰聯(lián)合麻醉。患者側(cè)臥位，患肢在上，于L3～4間隙穿刺給予0.5%的羅哌卡因重比重液2.0 ml，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，固定后改為仰臥位。膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路完成手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，采用便攜式彩色二維超聲儀(邁瑞M7 Series)，高頻線陣探頭(7～13 MHz)引導(dǎo)對(duì)兩組患者進(jìn)行股神經(jīng)穿刺置管。行股神經(jīng)阻滯時(shí)，將超聲探頭置于腹股溝上，獲取股神經(jīng)的短軸平面，由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動(dòng)脈和股神經(jīng)就在腹股溝韌帶下方，用23號(hào)針從探頭外側(cè)與皮膚成30°～40°角進(jìn)針進(jìn)針，回吸無(wú)血后在神經(jīng)的上方注射緩慢注入10 ml生理鹽水，形成神經(jīng)周圍液體空間，擴(kuò)大神經(jīng)周圍的間隙，然后使用普通17號(hào)硬膜外穿刺針在距離探頭2～3 cm處進(jìn)針，將針頭置于神經(jīng)的內(nèi)上側(cè)，將硬膜外導(dǎo)管從硬膜外穿刺針中置入超過針1～2 cm，拔出穿刺針。再將導(dǎo)管拔出1～2 cm，使導(dǎo)管尖端位于股神經(jīng)的內(nèi)上方，通過導(dǎo)管注射少量生理鹽水，觀察擴(kuò)散情況;如液體仍在神經(jīng)周圍擴(kuò)散，即固定導(dǎo)管，否則調(diào)整導(dǎo)管直至擴(kuò)散滿意后固定。兩組均采用PCA電子泵經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥，D組泵內(nèi)藥物配方：0.125%羅哌卡因240 ml+DEX 4 μg/kg，R組泵內(nèi)藥物配方：0.125%羅哌卡因240 ml。兩組均給予負(fù)荷劑量20 ml(泵內(nèi)抽取)，然后按背景輸注劑量4 ml/h，PCA每次1 ml，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3觀察指標(biāo)①疼痛評(píng)分：采用VAS的方法記錄患者術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息狀態(tài)(RVAS)和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分(PVAS)：0分-無(wú)痛，10分-劇痛。②鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分，1分：不安靜、煩躁;2分：安靜合作;3分：嗜睡，能聽從指令;4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分：呼吸反應(yīng)遲鈍;6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。 ③康復(fù)指數(shù)：觀測(cè)患者術(shù)后12、24、48 h患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲的角度。④運(yùn)動(dòng)阻滯肌力分級(jí)：采用改良的Bromage運(yùn)動(dòng)分級(jí)評(píng)定法，0級(jí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)：不能抬腿；2級(jí)：不能彎曲膝部；3級(jí)：不能彎曲踝關(guān)節(jié)。⑤不良反應(yīng)：觀察病人術(shù)后有無(wú)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)以及加用鎮(zhèn)痛藥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后RVAS、PVAS和Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較術(shù)后8、12、24 h D組患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分RVAS明顯低于R組(P<0.05)，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分PVAS也明顯低于R組(P<0.05)。術(shù)后4、8、12 h D組患者Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于R組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分及主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除了術(shù)后4 h，各時(shí)間點(diǎn)的改良Bromage運(yùn)動(dòng)分級(jí)均≥3級(jí)。術(shù)后12、24、48 h D組主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度均大于R組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較R組術(shù)后患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯大于D組(P<0.05)。其術(shù)后4 w內(nèi)隨訪，所有患者未出現(xiàn)穿刺部位感染及患肢感覺運(yùn)動(dòng)異常。見表3。

指標(biāo)組別4h8h12h24h48hRVASD組0.6±0.51.3±0.81)2.6±1.41)1.2±0.91)1.3±0.6R組0.7±0.62.0±0.93.8±2.01.9±0.81.4±0.9PVASD組2.4±1.04.2±1.31)6.3±1.21)4.9±1.51)3.7±1.5R組2.6±1.25.3±1.57.4±1.56.2±1.74.4±1.2Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分D組2.2±0.51)2.3±0.61)2.5±0.71)2.4±0.62.3±0.8R組1.8±0.41.6±0.72.0±0.52.2±0.42.2±0.3

與R組比較：1)P<0.05；下表同

組別12h24h48hD組32.2±4.81)45.3±5.71)64.2±5.51)R組28.5±4.633.6±4.950.7±5.7

表3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng) 〔n(%)，n=20〕

組別惡心嘔吐寒戰(zhàn)尿潴留皮膚瘙癢發(fā)生率(%)D組1(5)0(0)1(5)0(0)101)R組3(10)4(20)1(10)1(5)45

3討論

術(shù)后疼痛是患者在圍術(shù)期最為恐懼和關(guān)注的問題，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，早期的康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，防止術(shù)后粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮和肌萎縮，防止下肢血栓，減少病人的住院時(shí)間，但是會(huì)給患者帶來巨大的疼痛〔3〕。臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)單，但是使用的藥物需要作用于全身，對(duì)循環(huán)影響大，病人可能會(huì)產(chǎn)生低血壓、惡心嘔吐等副作用。硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)造成硬膜外感染，脫管、下肢運(yùn)動(dòng)障礙、尿潴留等副作用，而且術(shù)后抗凝藥物的使用增加了硬膜外鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。

膝關(guān)節(jié)受股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的雙重支配,本研究選擇的病人均采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，切口屬于股神經(jīng)支配區(qū)，研究表明在股神經(jīng)阻滯下對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果〔5,6〕。使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵在于股神經(jīng)的阻滯是否完全。在臨床上常用的神經(jīng)定位的方法有解剖定位、易感定位、神經(jīng)刺激儀定位和超聲定位。解剖定位和易感定位屬于盲探性質(zhì)的定位方法，成功率低，不能保證效果，并且在穿刺過程中有可能損傷血管和神經(jīng)。使用神經(jīng)刺激儀，可以明顯提高穿刺的成功率，但仍不能保證準(zhǔn)確到位。本研究使用超聲引導(dǎo)可以清楚地看到神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及相臨的血管，穿刺針進(jìn)針的方向，導(dǎo)管置入的位置。在穿刺過程中可以有效地避開神經(jīng)和血管，并且將導(dǎo)管置入到神經(jīng)的表面，確保局麻藥物發(fā)揮作用〔7〕。本研究中，在硬腰聯(lián)合麻醉未失效前進(jìn)行穿刺，減少了病人的痛苦，穿刺時(shí)將硬膜外穿刺針在距離探頭外側(cè)2～3 cm處進(jìn)針，使其在皮下形成一個(gè)隧道，可以起到一個(gè)固定導(dǎo)管的作用，使導(dǎo)管不易移位，保證神經(jīng)阻滯的效果。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛不僅僅是靜息狀態(tài)下的疼痛，在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛更加難以忍受。在本研究中，除術(shù)后4 h，術(shù)后8、12、24 h D組患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分PVAS都明顯低于R組。術(shù)后4 h時(shí)，可能是硬要聯(lián)合的麻醉效果仍未消退，評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DEX可以作用于α2腎上腺素能神經(jīng)突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細(xì)胞超極化,抑制周圍傳入傷害感受器的去甲腎上腺素的釋放；同時(shí)還具有局部麻醉樣作用，通過抑制C纖維和Aδ纖維神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)和抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能神經(jīng)通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性膚類的釋放〔8〕；其鎮(zhèn)痛效果還可能有調(diào)節(jié)阿片類鎮(zhèn)痛通路有關(guān)〔9〕。0.125%的羅哌卡因可以產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)感覺分離的作用，在不影響肌力的作用下產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果〔10〕，本研究中兩組患者的Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分均未受到影響，并且使用4 μg/kg的DEX可以增強(qiáng)它的作用，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。

患者的緊張焦慮的情緒導(dǎo)致了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的不合作和對(duì)抗，加重了術(shù)后疼痛。DEX作為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以通過血腦屏障，作用于含α2腎上腺素能受體最密集的藍(lán)斑核區(qū)域，抑制神經(jīng)元放電，而藍(lán)斑核對(duì)睡眠、清醒起著重要的調(diào)節(jié)作用，因此DEX作用于藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體，從而起到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用〔11〕。在本研究中，使用DEX患者在術(shù)后8、12、24 h持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分明顯低于未使用者，術(shù)后12、24、48 h主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度大于未使用者，證明使用DEX可以對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，增加病人的舒適程度。使用DEX復(fù)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的并發(fā)癥的發(fā)生率比單純使用羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛患者少，可能與DEX的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用有關(guān)〔12〕。

總之，使用DEX復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)4

1Bhana N,Goa KL,McClellan KJ.Dexmedetomidine〔J〕.Drugs,2000;59(2):263-8.

2Kol IO,Ozturk H,Kaygusuz K,etal.Addition of dexmedetomidine or lornoxicam to prilocaine in intravenous regional anaesthesia for hand or forearm surgery:a randomized controlled study〔J〕.Clin Drug Investig,2009;29(2):121-9.

3賈東林,郭向陽(yáng).膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012;18(4):245-8.

4Shanthanna H,Huilgol M,Manivackam VK，etal.Comparative study of ultrasound-guided continuous femoral nerve blockade with continuous epidural analgesia for pain relief following total knee replacement〔J〕.Indian J Anaesth,2012;56(3):270-5.

5南興東,賈東林,李水清,等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的臨床觀察〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2007;13(6):338-41.

6Hirst GC,Lang SA,Dust WN，etal.Femoral nerve block.Single injection versus continuous infusion for total knee arthroplasty〔J〕.Reg Anesth,1996;21(4):292-7.

7Marhofer P,Greher M,Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia〔J〕.Br J Anaesth,2005;94(1):7-17.

8Ishii H,Kohno T,Yamakura T,etal.Action of dexmedetomidine on the substantia gelatinosa neurons of the rat spinal cord〔J〕.Eur J Neurosci,2008;27(12):3182-90.

9李民,張利萍,吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2007;23(6):466-70.

10伊軍,許莉,林惠華.連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)B超聯(lián)合刺激導(dǎo)管放置技術(shù)與羅哌卡因應(yīng)用濃度〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010;42(5):535-8.

11Ard J,Doyle W,Bekker A.Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol,2003;15(3):263-6.

12葛維鵬,張海山,杜梅青.鹽酸右美托咪定用于預(yù)防剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床研究〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012;11(21):2226-8.

〔2014-08-13修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：張海山(1964-)，男，副主任醫(yī)師，教授，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

中圖分類號(hào)〔〕R614.4〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6849-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.093