老年高血壓患者腦卒中發(fā)生情況與血壓控制狀況的相關(guān)性

王　建　孟艷秋　周建國　張　汝

(成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房4病區(qū)，四川　成都　610083)

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老年高血壓患者腦卒中發(fā)生情況與血壓控制狀況的相關(guān)性

王建孟艷秋周建國張汝

(成都軍區(qū)總醫(yī)院干部病房4病區(qū)，四川成都610083)

摘要〔〕目的分析老年人群中高血壓患者的血壓控制情況與腦卒中發(fā)生情況的相關(guān)性。方法選擇2 373例5年定期體檢患者，查閱保健病歷，結(jié)合動態(tài)血壓報告，參考家庭測量數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析腦卒中發(fā)生與血壓控制情況的相關(guān)性，分析患者降壓治療中各影響因素。結(jié)果血壓控制良好者腦卒中發(fā)生率最低，而血壓控制不佳患者(血壓控制長期不達(dá)標(biāo)及血壓間斷達(dá)標(biāo)但波動較大)腦卒中發(fā)生率最高，與控制良好組比較差異顯著(P<0.05)。血壓控制不良組腦卒中發(fā)生率與血壓波動組比較無差異(P=0.417)；血壓較低者腦卒中發(fā)生率略高于血壓控制良好組，但二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.155)。結(jié)論單就預(yù)防腦卒中發(fā)生，老年人血壓在可以耐受的情況下宜低不宜高，控制血壓宜平穩(wěn)不宜波動。影響血壓控制好壞的因素很多，患者自身依從性以及監(jiān)護(hù)人細(xì)致的生活護(hù)理極為重要。老年人應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測，各方面共同努力，予個體化治療，使血壓控制在合理水平，預(yù)防腦卒中發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕高血壓；腦卒中；生活護(hù)理

第一作者：王建(1975-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)內(nèi)科研究。

老年人自理能力決定其生活質(zhì)量的高低，而腦卒中的發(fā)生則嚴(yán)重影響老年人群的自理能力，是老年患者的主要致殘、致死性疾病。高血壓是腦卒中重要的發(fā)病因素之一，良好的血壓控制對預(yù)防和減少腦卒中的發(fā)生十分重要〔1〕。

1對象與方法

1.1研究對象選擇我院保健系統(tǒng)2008～2012年體檢患者，共2 373人，11 859人次，年齡62～103歲，其中男2 087人，10 432人次，平均年齡75歲，中值81歲；女286人，1 427人次，平均年齡69歲，中值73歲，其中高血壓患者1 732人，占比73%，其中大多數(shù)人均有長期的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)生腦卒中者同時有明確的病史、體征、輔助檢查資料(包括顱腦CT、MRI 等)，均確診為腦卒中，包括缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中22例，男54例，女6例。

1.2方法所有觀察病例在各自所在的門診部、干休所及體系醫(yī)療單位每周至少測量血壓2次，有完整可靠的保健病歷、服藥及治療情況，超過半數(shù)以上的人員家庭備有袖帶式血壓計(jì)，可做每日監(jiān)測。>40%的人員每年至少做一次動態(tài)血壓監(jiān)測，腦卒中發(fā)病住院后做一次動態(tài)血壓監(jiān)測。由于體檢時間安排，故以年度為觀察單位，在每個年度內(nèi)觀察血壓控制情況、治療情況，腦卒中發(fā)生及治療情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行χ2檢驗(yàn)，對于血壓控制危險因素的分析采用條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果隨訪的5年中，共有59例,295人次失訪(死亡、遷移)，1 732例的高血壓患者中，血壓長期高于140/90 mmHg者225人(簡稱“不良組”)，在5年內(nèi)發(fā)生腦卒中15人，發(fā)生率為6.67%，其中9人發(fā)生2次以上的腦卒中；血壓波動較大(120～180/60～100 mmHg)469人(簡稱“波動組”)，發(fā)生腦卒中35人，發(fā)生率為7.46%，其中25人發(fā)生2次以上的腦卒中；血壓平穩(wěn)(120～140/60～80 mmHg)987人(簡稱“良好組”)，占總?cè)藬?shù)的57%，發(fā)生腦卒中8人，發(fā)生率為0.81%，其中3人發(fā)生2次以上的腦卒中；血壓偏低(90/60～120/80 mmHg)52人(簡稱“低壓組”)，占總?cè)藬?shù)的3%，發(fā)生卒中2人，發(fā)生率為3.85%，暫無人發(fā)生2次腦卒中。腦卒中發(fā)生率方面波動組與良好組有顯著差異(P<0.05)；高壓組與良好組有顯著差異(P<0.05)；低壓組與良好組沒有顯著差異(P=0.078)，波動組與高壓組無明顯差異(P=0.417)，低壓組與高壓組有顯著差異(P<0.05)，低壓組與波動組有顯著差異(P<0.05)。

2.2Logistic回歸分析對所有高血壓人群的血壓控制情況以及其性別、年齡、受教育程度、生活情況等采用條件Logistic回歸分析，可得結(jié)果：年齡對血壓控制達(dá)標(biāo)率無明顯影響(b=3.326，P=0.081)，性別方面女性優(yōu)于男性(b=0.188，P<0.05)，文化程度高者血壓控制達(dá)標(biāo)率高(b=0.213,P<0.05)，生活護(hù)理情況分析，獨(dú)居者不管男女，其血壓控制情況均不佳，有子女照顧者次之，與配偶及子女居住者，血壓控制達(dá)標(biāo)率較高(b=-1.126，P<0.01)。相對文化程度較低者，高學(xué)歷者發(fā)生低血壓的占比較大。在生活護(hù)理方面，相對于獨(dú)居者，生活照料較好的患者發(fā)生低血壓的情況占比也較大。見表1。

表1血壓控制情況與受治療人群性別、年齡、文化及生活護(hù)理情況的關(guān)系(n)

組別n平均年齡(歲)文化程度高一般低生活護(hù)理情況獨(dú)居子女照顧與配偶及子女生活高壓組225男7625671061265121女6948158613波動組469男738015617722713056女6611172826228良好組987男75287217364113216539女69413642132284低壓組52男721621981226女66321123

3討論

本文結(jié)果表明，在高血壓患者治療過程中，血壓控制良好者腦卒中發(fā)生率最低，而血壓控制不佳患者(波動組與高壓組)腦卒中發(fā)生率最高，是前者的8倍左右，說明控制血壓的必要性。另外血壓控制不良組卒中發(fā)生率與血壓波動組雖無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腦卒中發(fā)生率波動組高于高壓組，且二次發(fā)生此種的比率也較高，這個現(xiàn)象有待更大樣本的資料研究。血壓較低者腦卒中發(fā)生率高于血壓控制良好組，說明過度降壓也存在風(fēng)險。再仔細(xì)分析低血壓組2例腦卒中均為腦梗死，其中1例為合并糖尿病患者，另1例則為高血壓合并房顫，長期服用降壓藥物控制血壓在100/60 mmHg，由于患者依從性原因，間斷服用抗血小板藥物，未服用降脂藥物，為控制血壓長期服用利尿劑+ARB類制劑。但此項(xiàng)結(jié)果由于樣本偏少，存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，所以僅作參考。

老年人高血壓檢出率很高，而老年人對高血壓本身的特點(diǎn)認(rèn)識不足導(dǎo)致治療方面無法達(dá)到最佳效果〔1〕。控制血壓達(dá)標(biāo)可降低很多并發(fā)癥風(fēng)險，從腦卒中的發(fā)生情況即可看出，血壓控制良好組腦血管意外的發(fā)生率僅為血壓控制不佳組的十分之一，所以控制血壓是預(yù)防腦卒中的重中之重。此結(jié)果與美國2011版腦卒中一級預(yù)防指南一致，即高血壓是腦卒中的重要的獨(dú)立危險因素〔2，3〕。良好的血壓控制使患者獲益良多，不單是降低腦卒中風(fēng)險，還可有效降低心血管疾病、腎臟疾病等的發(fā)病風(fēng)險。

很多指南均將目標(biāo)值定在收縮壓<140 mmHg，舒張壓<90 mmHg〔4〕。從觀察數(shù)據(jù)來看，在一年之內(nèi)血壓持續(xù)達(dá)標(biāo)才是關(guān)鍵，血壓一段時間或一日內(nèi)某一時刻達(dá)標(biāo)而其他時間波動較大的患者，其發(fā)生腦卒中的概率與長期不達(dá)標(biāo)的高血壓患者一樣高，甚至在數(shù)據(jù)上還略高于后者(雖然無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。而一些人理解的血壓越低越好〔5〕，從上述觀察中也未得到肯定的回答。血壓降低過多患者(低壓組)腦卒中發(fā)生率與血壓控制達(dá)標(biāo)患者(正常組)相比，低壓組的卒中發(fā)生率并未顯著降低(P=0.155)，從數(shù)據(jù)上看反而略高于正常組，說明降壓不是越低越好。并且由于過度降壓帶來的成本升高、生活質(zhì)量的降低(頭暈、乏力等)也不可忽視。而且會增加跌倒致傷等生活意外的發(fā)生。

在我國現(xiàn)有的社會結(jié)構(gòu)中，本研究選取的人群為軍隊(duì)有醫(yī)療保障的中高層干部，高血壓的治療對于他們，不需考慮費(fèi)用問題，只需考慮治療效果。即患者依從性排除了因費(fèi)用引起的停藥、換藥問題。此樣本雖然對照我國現(xiàn)有國情有些差距，但卻可以代表將來的狀態(tài)，即數(shù)年之后我國醫(yī)保全覆蓋以后的狀態(tài)，所以我們認(rèn)為是前瞻性的和有價值的。

在觀察各種因素對血壓控制情況的影響時發(fā)現(xiàn)，女性較男性理想，文化程度高者血壓控制較理想，但相對文化程度較低者，高學(xué)歷者發(fā)生低血壓的占比也較大。所以女性和高學(xué)歷人群對治療的依從性較好。但女性降壓過程中，也較易發(fā)生低血壓情況。這點(diǎn)值得思考，究竟是女性治療反應(yīng)性好還是超劑量服藥？通過抽樣詢訪，本研究傾向于因?yàn)槌瑒┝糠幩隆?/p>

從年齡段來看，年齡對血壓控制情況無明顯影響，說明只要按照治療要求定時定量服用藥物并嚴(yán)格復(fù)診，大部分高血壓患者是可以將血壓平穩(wěn)控制在合理范圍的。

從家庭監(jiān)護(hù)情況分析，獨(dú)居者不管男女，其血壓控制情況均不佳，高壓組及波動組均占比較高；有子女照顧者次之，與配偶及子女居住者，血壓良好的患者占比較高，而控制不佳者占比均低。這個問題仍然是一個服藥依從性問題，降壓治療是一個長期過程，終身服藥，所以要有人時刻從旁提醒，避免漏服、多服，尤其是老年人群，記憶力減退，生活自理能力較差，部分人還有輕中度老年癡呆，更需要有人照顧。所以不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是家庭，均需對這個年齡段的人群給予更多的幫助。

總之，在高血壓治療中，長期的堅(jiān)持是關(guān)鍵，而治療過程中定期的血壓監(jiān)測十分重要，異常的波動應(yīng)及時就診，及時調(diào)整用藥。在治療期間患者的依從性是療效好壞的關(guān)鍵〔5〕，而依從性又與患者性別、文化程度、職業(yè)、家庭情況密切相關(guān)，是多方配合的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)4

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〔2014-03-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：張汝(1968-)，女，副主任醫(yī)師，博士，主要從事心血管、腫瘤研究。

中圖分類號〔〕R195〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7079-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.050