慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄的診治進(jìn)展

師柳明　沈克鋒　劉宏

[摘要] 隨著各種影像診斷技術(shù)與微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄的診治向無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)發(fā)展。新近發(fā)展的各種影像檢查技術(shù)具有顯影清晰、無(wú)創(chuàng)、適用范圍廣、診斷率高、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，近年不斷進(jìn)展的微創(chuàng)手術(shù)方式相對(duì)于原來(lái)的開(kāi)腹手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前最新的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已在國(guó)內(nèi)逐步得到應(yīng)用，解決了腹腔鏡手術(shù)視野局限、器械操作不靈活等缺點(diǎn)。這些新技術(shù)被逐步應(yīng)用于慢性胰腺炎導(dǎo)致的膽總管良性狹窄的診治，本文就其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 慢性胰腺炎；膽總管狹窄；影像診斷進(jìn)展；微創(chuàng)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.2；R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0150-04

[Abstract] With the development of various diagnostic imaging techniques and minimally invasive treatment techniques， the diagnosis and treatment of benign biliary stenosis caused by chronic pancreatitis develop to non-invasive and minimally invasive. The newly developed imaging technology has the characteristics of clear， noninvasive，wide application and high diagnostic rate. In recent years the progress of minimally invasive operation mode compared to the original open operation has less trauma， less blood loss， lower incidence of postoperative complications and faster postoperative recovery and other advantages. The latest da Vinci robotic surgical system has been applied in China and has gradually solved the limitations of laparoscopic surgery，such as the field of vision， the operation is not flexible. Advances in diagnosis and treatment of benign biliary stenosis caused by chronic pancreatitis are reviewed for this article for reference.

[Key words] Chronic pancreatitis； Bile duct stenosis； Advances in diagnostic imaging； Minimally invasive treatment

隨著生活水平的持續(xù)提高，在我國(guó)酒精因素逐漸取代膽道系統(tǒng)疾病，成為慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）的最主要病因及危險(xiǎn)因素[1]。有研究報(bào)道CP導(dǎo)致良性膽總管狹窄的發(fā)生率為2%～45.6%不等[2]，由慢性胰腺炎導(dǎo)致的膽總管纖維化或胰頭炎性腫大壓迫膽總管均可導(dǎo)致膽總管良性狹窄。慢性胰腺炎導(dǎo)致的良性膽總管狹窄越來(lái)越受到臨床醫(yī)生及患者的重視，膽總管狹窄可導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高、膽管增寬及膽汁排放不暢，從而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。近年來(lái)隨著各種影像學(xué)診斷技術(shù)及更先進(jìn)的影像設(shè)備的出現(xiàn)，CP導(dǎo)致的良性膽總管狹窄的診斷水平較以前有了明顯提高，現(xiàn)在大多數(shù)病例術(shù)前多能鑒別診斷。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是60年代后期發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)嶄新的內(nèi)鏡診療技術(shù)[3，4]，隨著各種膽道支架的不斷出現(xiàn)，應(yīng)用ERCP技術(shù)留置膽道支架治療良性膽總管狹窄取得了良好的臨床療效。20世紀(jì)60到70年代，德國(guó)Semrn使用自己設(shè)計(jì)的自動(dòng)氣腹機(jī)、冷光源及腹腔鏡專(zhuān)用器械實(shí)施了大量婦科腹腔鏡手術(shù)，從此開(kāi)啟了以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)時(shí)代。目前微創(chuàng)外科治療已被成功應(yīng)用于良性膽總管狹窄的治療。

1 慢性胰腺炎導(dǎo)致的良性膽總管狹窄的診斷進(jìn)展

1.1 CP導(dǎo)致的良性膽總管狹窄舊診斷方法的局限

膽總管狹窄的臨床表現(xiàn)為上腹或右上腹部發(fā)作性疼痛，可伴有發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）、堿性磷酸酶（AKP）和血、尿淀粉酶常升高?；颊呒韧虚L(zhǎng)期飲酒史，AKP持續(xù)處于高水平，應(yīng)考慮有慢性胰腺炎導(dǎo)致的良性膽總管狹窄可能[5]，但不能僅靠臨床表現(xiàn)來(lái)診斷CP導(dǎo)致良性膽總管狹窄。以往的影像學(xué)檢查主要多為有創(chuàng)檢查，如靜脈膽道造影法、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）、內(nèi)鏡逆行膽道造影（encoscopic retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP）、術(shù)中或術(shù)后膽管造影，但以上各種檢查方式均有較大局限性，靜脈法膽道造影常顯影不清晰，受多種因素影響；PTC對(duì)膽管擴(kuò)張者適用，但可能發(fā)生膽漏、出血、膽道感染等情況，需做好剖腹探查準(zhǔn)備[6]；ERCP可直接觀察十二指腸乳頭并可直接逆行膽道造影，但可誘發(fā)胰腺炎和膽管炎，其診斷性已被更多無(wú)創(chuàng)檢查替代[7]。

1.2 CP導(dǎo)致的良性膽總管狹窄的影像進(jìn)展

隨著影像診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展，術(shù)前CP導(dǎo)致良性膽總管狹窄的診斷率不斷提升，MRCP或多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）胰膽管成像檢查提示膽總管下端狹窄或截?cái)嘁部稍\斷良性膽總管下段狹窄[8]，未手術(shù)病例行ERCP可見(jiàn)膽總管下端典型的鼠尾樣改變，膽道造影劑排泄時(shí)間明顯延長(zhǎng)，并且可取組織活檢明確診斷或進(jìn)一步治療。自20世紀(jì)90年代德國(guó)學(xué)者Wallner 等[9]首次提出磁共振膽胰管成像（MRCP）并應(yīng)用到臨床以來(lái)，MRCP逐漸成為診斷胰、膽管疾病的最常用的無(wú)創(chuàng)檢查方法之一，MRCP檢查不需使用造影劑，可同時(shí)提供類(lèi)似CT掃描供橫斷面圖像和類(lèi)似ERCP造影的膽道及胰管三維成像，但MRCP也有一定局限，既往行冠脈支架治療或骨科手術(shù)留置鋼針的患者不能選用MRCP檢查。以往普通CT對(duì)CP導(dǎo)致良性膽管狹窄的診斷準(zhǔn)確率較低，但隨著多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）[10]的出現(xiàn)及強(qiáng)大的三維圖像重建功能應(yīng)用，MSCT膽道三維成像具有顯影膽總管及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)清晰，并可通過(guò)提供周?chē)M織CT信息與膽道及胰腺腫瘤鑒別，使得MSCT膽道三維成像逐漸成為診斷CP導(dǎo)致良性膽管狹窄的重要檢查方法。

2 慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄的診治原則及手術(shù)適應(yīng)證

目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)能夠有效治療慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管末端狹窄的藥物，保守治療只能起暫緩解癥狀的效果，隨著慢性胰腺炎的不斷進(jìn)展，逐漸導(dǎo)致膽總管壓力增高、膽總管變寬及黃疸等癥狀，最終仍需手術(shù)解決。慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄的患者經(jīng)各項(xiàng)檢查基本明確診斷后大多需要手術(shù)治療，尤其對(duì)黃疸反復(fù)發(fā)作或重癥者應(yīng)采取積極的手術(shù)治療措施。手術(shù)原則為徹底疏通膽道，解除膽道梗阻，降低膽道壓力，確保有效的膽汁引流。由于大多患者無(wú)癥狀， 故并非所有的膽總管狹窄均需治療，目前慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄的手術(shù)的適應(yīng)證為：各種影像學(xué)檢查提示膽總管狹窄或截?cái)?，并發(fā)膽管炎、黃疸或堿性磷酸酶升高正常2倍以上持續(xù)超過(guò)4 周者。隨著各種治療器械及相關(guān)材料的不斷出現(xiàn)，手術(shù)方式從以往單純開(kāi)腹手術(shù)為主向內(nèi)鏡手術(shù)及腹腔腔鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展。

3 慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄的各種手術(shù)治療方式的進(jìn)展

3.1 慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄的手術(shù)方式及原則

目前治療慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄的手術(shù)方式主要分為內(nèi)鏡手術(shù)和外科手術(shù)兩種，兩種手術(shù)方式各具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)也有一定進(jìn)展。具體選擇哪種手術(shù)方式需根據(jù)患者膽總管狹窄的類(lèi)型、程度、患者的身體狀況和技術(shù)條件等因素綜合考慮來(lái)做出最佳選擇。

3.2 內(nèi)鏡治療的進(jìn)展

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是20世紀(jì)60 年代后期發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的內(nèi)鏡診療技術(shù)[11，12]，ERCP初期僅用于診斷胰管、膽道疾病，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于膽道疾病的治療，通過(guò)ERCP行肝胰壺腹括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）或擴(kuò)張膽管后留置膽道支架可以很好地解決慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄，近年來(lái)隨著各種新的技術(shù)及各種膽道支架的出現(xiàn)，ERCP治療慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄也取得了新的進(jìn)展。有研究證實(shí)通過(guò)ERCP擴(kuò)張加支架治療解除膽總管狹窄或梗阻的有效率接近100%[13]， 但支架取出后可能出現(xiàn)膽道再狹窄，需要反復(fù)治療，隨著病情不斷進(jìn)展5年內(nèi)外科手術(shù)率接近25%，各種并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%～30%[14，15]。有一組病例報(bào)道了在39例慢性胰腺炎導(dǎo)致的膽總管狹窄的內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療病例中，其中33例采用內(nèi)鏡治療植入金屬或塑料支架，其余6例采用外科手術(shù)治療，隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月，結(jié)果顯示在近期治療效果方面兩組并無(wú)明顯差異，其中 17例接受內(nèi)鏡治療的患者因再狹窄最終手術(shù)治療，外科手術(shù)組在6、12、24個(gè)月通暢率分別為74%、74%、65%，內(nèi)鏡組在6、12、24個(gè)月通暢率分別為74%、69%、12%，并且在經(jīng)過(guò)3次以上內(nèi)鏡治療后的患者6個(gè)月通暢率為27%，18個(gè)月通常率僅為18%[16]。結(jié)果提示內(nèi)鏡治療慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄創(chuàng)傷小、不需開(kāi)腹、可重復(fù)實(shí)施，但其遠(yuǎn)期治療效果不如手術(shù)治療，ERCP治療的近期并發(fā)癥主要有出血、急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸穿孔等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為無(wú)癥狀胰管結(jié)構(gòu)改變、切開(kāi)部位再狹窄、支架堵塞和移位等。隨著科技的不斷進(jìn)步，各種覆膜支架也相繼問(wèn)世并應(yīng)用到臨床，在一定程度上解決了再狹窄及支架移位等并發(fā)癥，雖短期解除膽道狹窄效果較好，但其遠(yuǎn)期療效待相關(guān)研究進(jìn)一步確定[17]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及材料科學(xué)的不斷發(fā)展，目前內(nèi)鏡治療CP導(dǎo)致膽總管良性狹窄的遠(yuǎn)期效果將會(huì)逐步提高，使更多患者受益。

3.3 外科手術(shù)治療的進(jìn)展

慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄大多患者最終需要手術(shù)治療，尤其對(duì)反復(fù)發(fā)作或重癥者應(yīng)采取積極的手術(shù)治療措施。目前手術(shù)方式已從開(kāi)腹手術(shù)向內(nèi)鏡手術(shù)及腔鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，隨著工業(yè)科技及信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，機(jī)器人輔助手術(shù)也逐漸得到應(yīng)用。一直以來(lái)膽腸吻合術(shù)的基本術(shù)式多選擇膽管空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)[18，19]。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①橫斷膽管后進(jìn)行吻合消除了盲端綜合征 ②空腸腸袢足夠的長(zhǎng)度，移動(dòng)范圍大，可用于肝內(nèi)膽管肝外膽管引流 ③吻合口大小不受限制，無(wú)張力，不易引起狹窄。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、患者耐受力差、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)使得該手術(shù)應(yīng)用受到局限，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方式能很好地解決創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等問(wèn)題[20]。自20世紀(jì)90年代第一腹腔鏡膽腸吻合術(shù)（laparoscopic bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis，LCJS）實(shí)施以來(lái)，LCJS在國(guó)內(nèi)一些地區(qū)相繼開(kāi)展，隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)和升級(jí)，腹腔鏡操作技術(shù)不斷提高，腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)在國(guó)內(nèi)得到一定程度的發(fā)展應(yīng)用[21，22]。有病例報(bào)道接受腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)的67 例患者的臨床資料[23]。結(jié)果67 例患者中，66 例完全在腹腔鏡下完成手術(shù)，1 例于放置藍(lán)蝶后在手助下完成。手術(shù)時(shí)間144～253 min，平均152 min；術(shù)中出血30～220 mL，平均70 mL；術(shù)后住院時(shí)間6～11 d，平均8.1 d。手術(shù)具有出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但該手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，臨床應(yīng)用受到一定的限制，具備一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，掌握腹腔鏡下顯露、分離與縫合等操作技巧，是保證手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵[24]。隨著信息化及工業(yè)化科技的不斷發(fā)展進(jìn)步，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，以達(dá)芬奇手術(shù)為代表的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)逐步得到應(yīng)用，使得微創(chuàng)外科更精準(zhǔn)、更精細(xì)、創(chuàng)傷更小、更易操作、更安全，解決了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)視野局限及器械操作不靈活等缺點(diǎn)[25，26]。作為治療CP導(dǎo)致良性膽總管狹窄的最終治療手段，外科手術(shù)近年來(lái)也不斷進(jìn)展，以腹腔鏡及外科手術(shù)機(jī)器人為代表的微創(chuàng)手術(shù)方式逐步擴(kuò)大應(yīng)用范圍，逐步解決了外科手術(shù)的諸多局限，成為外科手術(shù)的重要發(fā)展方向。

4 問(wèn)題與展望

綜上所述，隨著各種影像診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展，慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄的診斷率不斷提高，目前慢性胰腺炎導(dǎo)致良性膽總管狹窄治療呈現(xiàn)出內(nèi)鏡擴(kuò)張治療、外科手術(shù)治療等多途徑綜合治療模式。外科手術(shù)治療以腹腔鏡手術(shù)較多見(jiàn)，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，然而二者均改變了膽總管正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥，而內(nèi)鏡治療在不改變膽總管解剖結(jié)構(gòu)的前提下，留置膽道支架解除膽總管狹窄，術(shù)后恢復(fù)快，但遠(yuǎn)期可出現(xiàn)膽總管再狹窄。因此應(yīng)根據(jù)患者狹窄部位的不同和狹窄程度的大小及患者本身身體狀況綜合考慮分析，選擇個(gè)體化治療方案。

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（收稿日期：2015-10-12）