硬膜外預(yù)置管用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛臨床分析

趙燕峰　李斌　歐陽(yáng)雨芳

[摘要] 目的 探討硬膜外預(yù)置管阻滯用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的有效性、及時(shí)性、安全性，提高經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛率和質(zhì)量。方法 選擇 2013 年 5 月～2014 年 10 月我院住院待產(chǎn)的足月經(jīng)產(chǎn)婦 270例為研究對(duì)象，根據(jù)研究要求分為三組，其中觀察組（A組）運(yùn)用PCEA的分娩鎮(zhèn)痛方式；對(duì)照1組（B組）運(yùn)用連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；對(duì)照2組（C組）未經(jīng)分娩鎮(zhèn)痛，觀察三組產(chǎn)婦的生命體征、胎心，記錄第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間及疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、Bromage評(píng)分、分娩方式、縮宮素使用率、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦出血量、會(huì)陰裂傷發(fā)生率等。 結(jié)果 三組產(chǎn)婦的一般資料如年齡、身高、體重、孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組的產(chǎn)程、會(huì)陰裂傷發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組和對(duì)照1組在縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率評(píng)分、產(chǎn)后出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組與對(duì)照2組在縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率評(píng)分、產(chǎn)后出血量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 連續(xù)硬膜外預(yù)置管法阻滯用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛安全有效，可以提高對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥的手術(shù)麻醉處理的及時(shí)性、有效性，減少會(huì)陰裂傷發(fā)生率，增加經(jīng)產(chǎn)婦分娩的安全性 。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)置管；經(jīng)產(chǎn)婦；分娩鎮(zhèn)痛；硬膜外

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the validity， timeliness and security of epidural preset tube to block multipara labor analgesia， and to improve maternal labor analgesia rates and quality. Methods A total of 270 cases of mature maternal in our hospital from May 2013 to October 2014 were chosen for the study， according to the study requirements， and they were divided into three groups. The observation group（group A） received PCEA labor analgesia method， and the control group1 （group B） received continuous epidural labor analgesia method， and the control group 2 （group C） did not undergo analgesia. Maternal vital signs and fetal heart rate in the three groups were observed， and the first stage of labor， the second stage of labor and the third stage of labor， pain visual analog scale （VAS score）， Bromage score， mode of delivery， oxytocin usage rate， newborn Apgar score， maternal hemorrhage amount and the incidence of perineal laceration were recorded. Results There were not statistically significant differences in comparing general information of the 3 groups such as age， height， weight， gestational age（P>0.05）. The differences in stage of labor and the incidence of perineal laceration in the three groups were statistically significant （P<0.05）. The differences were not statistically significant in comparing oxytocin usage rate， cesarean section rate， neonatal asphyxia score， postpartum hemorrhage amount of the observation group and the control group 1 （P>0.05）. The differences were statistically significant in comparing oxytocin usage rate， cesarean section rate， neonatal asphyxia score and postpartum hemorrhage amount in the observation group and the control group 2 （P<0.05）. Conclusion Continuous epidural preset tube method to block maternal labor analgesia is safe and effective， can improve the timeliness and effectiveness of obstetric complications anesthesia process， reduce the incidence of perineal laceration， and increase maternity delivery security.

[Key words] Preset tube； Multipara； Labor analgesia； Epidural

由于國(guó)家政策或家庭特殊原因，經(jīng)產(chǎn)婦在產(chǎn)婦中的比例呈增加的趨勢(shì)，分娩鎮(zhèn)痛的規(guī)?；茝V，運(yùn)用于經(jīng)產(chǎn)婦的經(jīng)驗(yàn)逐漸建立，目前我院初產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率81.3%，經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率51.8%，為分析經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程特點(diǎn)及生理、心理因素等，本研究近期對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦90例采用硬膜外預(yù)置管法行分娩鎮(zhèn)痛，旨在改善經(jīng)產(chǎn)婦分娩質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年5月～2014年10月我院住院待產(chǎn)的足月經(jīng)產(chǎn)婦 270例，孕周38～41周，年齡（35.1±5.0）歲，單胎頭先露無(wú)妊娠合并癥，排除有剖宮產(chǎn)指征和硬膜外阻滯禁忌證，產(chǎn)前檢查適合從陰道分娩，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ。A組選擇自愿要求分娩鎮(zhèn)痛無(wú)禁忌證的足月經(jīng)產(chǎn)婦90例，進(jìn)入產(chǎn)程活躍期，即可給予連續(xù)硬膜外預(yù)置管，在產(chǎn)程中根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛耐受，第一產(chǎn)程中的不同時(shí)期開(kāi)始以PCEA的方式行分娩鎮(zhèn)痛作為觀察組；對(duì)照組（B組）同期硬膜外無(wú)禁忌證的足月經(jīng)產(chǎn)婦90例，產(chǎn)程中宮口開(kāi)至2～3 cm，要求連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛作為對(duì)照，另設(shè)對(duì)照2組（C組）為同期未行分娩鎮(zhèn)痛的足月經(jīng)產(chǎn)婦90例。三組產(chǎn)婦的一般資料如年齡、身高、體重、孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

觀察組（A組）產(chǎn)婦或其家屬簽訂分娩鎮(zhèn)痛同意書(shū)，宮頸管消失，出現(xiàn)規(guī)則宮縮，進(jìn)入產(chǎn)程活躍期后測(cè)量產(chǎn)婦的血壓、心率、胎心率、宮縮強(qiáng)度，囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在 L2～3間隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭側(cè)置管，改自由體位，待產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛要求開(kāi)始鎮(zhèn)痛，首先對(duì)分娩產(chǎn)婦建立上肢靜脈通道，采用硬模外注射的方式加入1%的利多卡因3～5 mL，并對(duì)產(chǎn)婦狀態(tài)進(jìn)行3～5 min的觀察，若產(chǎn)婦無(wú)過(guò)敏或不適癥狀，可以根據(jù)產(chǎn)婦麻醉阻滯平面、疼痛觀察情況等，優(yōu)先排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是否出現(xiàn)異常情況，之后靜脈通道連接（泵內(nèi)藥物為0.91%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼+生理鹽水至100 mL），首劑量輸入10 mL，持續(xù)劑量輸入10 mL/h 連續(xù)硬膜外輸入，第二產(chǎn)程結(jié)束停止輸入。

對(duì)照組（B組）產(chǎn)婦或其家屬簽訂分娩鎮(zhèn)痛同意書(shū)，產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2～3 cm 時(shí)開(kāi)始行硬膜外鎮(zhèn)痛，測(cè)量產(chǎn)婦的血壓、心率、胎心率、宮縮強(qiáng)度，囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在 L2～3 間隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭側(cè)置管，首先建立上肢靜脈輸液通道，硬膜外注入1%的利多卡因3～5 mL 為試驗(yàn)劑量，觀察 3～5 min，根據(jù)麻醉阻滯平面、疼痛變化程度等情況，排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象及其他異常情況后，隨后連接鎮(zhèn)痛泵（泵內(nèi)藥物為0. 91%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼+生理鹽水至 100 mL），設(shè)定模式為首劑量 10 mL，持續(xù)量 10 mL/h 連續(xù)硬膜外輸入，第二產(chǎn)程結(jié)束停止輸入；對(duì)照2組（C組）為同期未行分娩鎮(zhèn)痛的足月經(jīng)產(chǎn)婦90例。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)《產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛臨床方案》，對(duì)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況、先露下降等情況進(jìn)行記錄分析，記錄一、二、三產(chǎn)程時(shí)間；疼痛的評(píng)估等級(jí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）：所有分值共 10 分，其中0分為無(wú)痛；3分以下為輕微陣痛，屬于可忍受范圍內(nèi)；4～6分為中等疼痛，對(duì)患者的基本生活和睡眠會(huì)造成影響，也屬于可忍受疼痛范圍；7～10分為患者感受到持續(xù)、劇烈的疼痛，已無(wú)法正常生活和休息，該疼痛程度難以忍受。運(yùn)動(dòng)阻滯效果采用改良Bromage 6 點(diǎn)評(píng)分法：0分無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，下肢能夠自然活動(dòng)；1分為髖關(guān)節(jié)彎曲費(fèi)力，且大腿不能正?；顒?dòng)；2分為膝關(guān)節(jié)無(wú)法彎曲；3分為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻；4分為腳趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻。觀察記錄縮宮素使用情況、分娩方式、產(chǎn)后出血、新生兒 Apgar評(píng)分等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料變量分布的差異比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛方法效果確切有效，VAS評(píng)分情況見(jiàn)表2。

2.2 三組經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程、會(huì)陰裂傷率比較

三組的產(chǎn)程、會(huì)陰裂傷發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.3 三組縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率比較

三組縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率評(píng)分、產(chǎn)后出血量（24 h內(nèi)出血量大于500 mL）比較，見(jiàn)表4。

3 討論

無(wú)論對(duì)于初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，分娩時(shí)產(chǎn)痛是大多數(shù)婦女一生中所經(jīng)歷的最劇烈的疼痛之一，產(chǎn)程中的疼痛和緊張可導(dǎo)致腎上腺素升高，抑制子宮收縮、延長(zhǎng)產(chǎn)程等不良反應(yīng)[1]，我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛工作日趨廣泛推進(jìn)，改善了廣大孕產(chǎn)婦生育質(zhì)量，同時(shí)保障母嬰安全。目前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)主要包括硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[2]，由于我國(guó)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦比例超過(guò)經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦臨床研究較多，而經(jīng)產(chǎn)婦人群數(shù)少，加上其生理特點(diǎn)和心理狀態(tài)呈特殊性，其分娩過(guò)程表現(xiàn)為明顯的個(gè)體化差異，同時(shí)絕大多數(shù)情況下經(jīng)產(chǎn)婦分娩過(guò)程比較快，缺少可預(yù)計(jì)性，且與距前次分娩時(shí)間有一定的相關(guān)性，我們采用連續(xù)硬膜外預(yù)置管法阻滯用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，可以靈活運(yùn)用于經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程中的不同階段，滿足產(chǎn)程中不同階段鎮(zhèn)痛需求，因而為經(jīng)產(chǎn)婦提供個(gè)性化的分娩鎮(zhèn)痛方式，最大限度減少她們的分娩疼痛是本課題設(shè)計(jì)的目的。

研究結(jié)果表明：經(jīng)產(chǎn)婦分娩方式由于既往有陰道分娩史，常規(guī)認(rèn)為其骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道無(wú)異常，除非有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥及病理情況，一般均能陰道分娩[3]，臨床觀察病例中，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程變化快，急產(chǎn)率高，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程明顯比初產(chǎn)婦短，與以往報(bào)道一致[4，5]。分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)難于掌握，相當(dāng)部分病例未能及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，我院在起初設(shè)計(jì)的經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2～3 cm行分娩鎮(zhèn)痛的方案，結(jié)果經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率不到10%，同時(shí)因?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)比例高，產(chǎn)道未得到充分?jǐn)U張，導(dǎo)致會(huì)陰裂傷發(fā)生率明顯升高[6]，本研究設(shè)計(jì)是產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入潛伏期，疼痛反應(yīng)輕，與產(chǎn)婦協(xié)議行硬膜外預(yù)置管，在產(chǎn)程過(guò)程中，只要產(chǎn)婦提出鎮(zhèn)痛要求，就開(kāi)始使用PCEA，這樣可以根據(jù)不同痛覺(jué)反應(yīng)，靈活運(yùn)用于經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程中，經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率、滿意度明顯提高，研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)以往經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛僅15%，采用硬膜外預(yù)置管法分娩鎮(zhèn)痛使經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛率提高到54%[7-8]，相當(dāng)一部分經(jīng)產(chǎn)婦因分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)而影響結(jié)果，采用預(yù)置管法分娩鎮(zhèn)痛增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩的信心，尤其是過(guò)往有疼痛異常分娩史、心理上存在產(chǎn)痛恐懼的產(chǎn)婦；經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程短，急產(chǎn)率高于初產(chǎn)婦，由于急產(chǎn)孕婦軟產(chǎn)道未經(jīng)充分?jǐn)U張，故容易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷[9]。本研究中共11例發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷，其中5例發(fā)生于急產(chǎn)孕婦。分娩鎮(zhèn)痛效果能夠有效減輕產(chǎn)婦的疼痛，對(duì)產(chǎn)婦的下肢活動(dòng)造成的影響減輕，陰道裂傷程度明顯降低，會(huì)陰組織撕裂以及產(chǎn)道撕裂的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，并減少產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的出血量，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后生活功能恢復(fù)以及行動(dòng)能力的恢復(fù)都具有明顯作用[10]。

硬膜外預(yù)置管不僅為經(jīng)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，而且為分娩過(guò)程中的急診剖宮產(chǎn)贏得麻醉和搶救的時(shí)間[11，12]；由于產(chǎn)前評(píng)估剖宮產(chǎn)相對(duì)指征難控性，分娩鎮(zhèn)痛有效降低如妊娠輕度高血壓合并癥、高體重兒等產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，其原因：①高體重兒急診剖宮產(chǎn)率，隨著經(jīng)產(chǎn)婦年齡和妊娠次數(shù)的增加，經(jīng)產(chǎn)婦可能存在腹壁，巨大兒數(shù)明顯增加[13]，經(jīng)產(chǎn)婦胎兒體重隨著分娩次數(shù)的增多而增加[7]，良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為產(chǎn)婦創(chuàng)造良好的產(chǎn)道條件，降低高體重兒急診剖宮產(chǎn)率[14]；②輕度妊娠合并癥，經(jīng)產(chǎn)婦年齡增加，妊娠代謝性疾病增加，硬膜外用藥起效后，外周血管擴(kuò)張，體循環(huán)阻力降低，有效地改善了母體胎盤(pán)血供，降低自然分娩的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率的效果[15]。

我們通過(guò)采用連續(xù)硬膜外預(yù)置管法，對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦早期干預(yù)分娩鎮(zhèn)痛，分娩質(zhì)量、分娩鎮(zhèn)痛率明顯提高，同時(shí)也降低經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，為經(jīng)產(chǎn)婦規(guī)?；置滏?zhèn)痛的開(kāi)展拓展新的思路。

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（收稿日期：2015-10-19）