糖尿病合并菌血癥患者藥學監(jiān)護1例

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糖尿病合并菌血癥患者藥學監(jiān)護1例

李志強，賀愛玲，張瑜

(山西省中醫(yī)院，山西 太原030012)

[關(guān)鍵詞]糖尿病；菌血癥；藥學監(jiān)護；合并癥

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，由于代謝紊亂和體質(zhì)消耗，患者的免疫功能減退，易并發(fā)各種感染。同時，感染作為一種應(yīng)激可引起血糖波動，是糖尿病患者病情加重和加速死亡的主要原因[1]。該類患者在臨床癥狀上多表現(xiàn)為發(fā)燒，發(fā)熱程度多為高熱，部分患者可無發(fā)熱，白細胞計數(shù)常升高，中性粒細胞比率也會上升，臨床癥狀常不典型。因此，在臨床上對懷疑有感染的糖尿病患者，應(yīng)多考慮菌血癥的可能，盡可能在抗生素應(yīng)用之前進行多次的血培養(yǎng)檢查[2]。

糖尿病合并菌血癥易發(fā)于老年人，隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)生率逐年上升，給社會和醫(yī)療帶來了沉重的負擔，因此，有必要對其有足夠的重視。本報告選取1例糖尿病合并菌血癥患者，對其藥物治療方案以及不良反應(yīng)進行了監(jiān)測。

1臨床資料

患者，男，70歲，2014年4月自覺“肛周膿腫”，質(zhì)硬，體溫波動在37.5℃，未予重視和診治。5月2日，自覺肛周腫物增大，經(jīng)“會陰部水浴+電烤”治療后，肛周腫物逐漸減小至消失，但仍感覺體溫高于正常，未予重視。5月16日受涼后體溫明顯升高，最高可達38.6℃，伴咳嗽，不劇，與體位有關(guān)，躺下加重，偶咳白色黏痰，輸注阿奇霉素、炎琥寧治療，療效欠佳。5月21日凌晨，高燒不退，體溫41℃，伴頭暈、心悸、嗜睡。既往有高血壓，糖尿病。5月23日實驗室檢查如下：白細胞數(shù)：15.13×109/L，中性粒細胞百分比：89.74%，依降鈣素原：10.30 mg/L；5月23日血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌(+)。

2治療經(jīng)過

2.1患者入院后體溫變化(見圖1)

圖1　患者入院后體溫變化過程

2.2患者入院后抗菌藥物選擇(見表1)

表1　患者入院后抗菌藥物選擇表

2.3控制血糖所用藥物(見表2)

表2　控制血糖所用藥物

2.4患者入院后空腹血糖變化(見圖2)

圖2　患者入院后空腹血糖變化

3治療方案分析及討論

3.1抗菌藥物選擇合理性評價

患者為老年男性，主因高燒不退入院，伴有高血壓、糖尿病。實驗室檢查白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比、依降鈣素原均偏高，說明存在細菌感染。5月22～23日經(jīng)驗選用注射用哌拉西林/舒巴坦加依替米星注射液，注射用哌拉西林/舒巴坦為含酶抑制劑，臨床上主要用于銅綠假單孢菌和各種革蘭陰性桿菌所致的感染，為靜止期殺菌藥；依替米星注射液為氨基糖苷類，抗菌譜廣，為繁殖期殺菌藥，二藥聯(lián)合具有協(xié)同作用。因患者院外輸注阿奇霉素效果欠佳，選用哌拉西林/舒巴坦加依替米星注射液，患者體溫由38.1℃下降到37.4℃，說明治療有一定效果。5月23日血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌(+)，藥敏試驗提示對哌拉西林屬于中等，臨床藥師建議選用對肺炎克雷伯菌敏感的環(huán)丙沙星，醫(yī)生考慮目前患者體溫在下降，用藥效果明顯，暫時沒有換藥。5月26日患者體溫再次升高至37.7℃，醫(yī)生將哌拉西林/舒巴坦換為環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，用藥2 d后體溫下降至37.0℃。5月30日，體溫再次上升，醫(yī)生將環(huán)丙沙星氯化鈉注射液改為注射用亞胺培南/西司他丁，用藥3 d后，體溫并未下降，升高至40.1℃，并伴有寒戰(zhàn)，但患者精神尚可。此時，懷疑為注射用亞胺培南/西司他丁引起的藥物熱反應(yīng)，立即停用亞胺培南/西司他丁。結(jié)合患者曾“肛周膿腫”，不排除屎腸球菌感染可能，因此經(jīng)驗選用替考拉寧(0.4 g,q.15 h.)，給藥1 d后，患者體溫下降至36.2℃，白細胞計數(shù)：6.53×109/L，說明控制感染見效。

3.2藥物熱反應(yīng)

在本病例抗生素選擇上，就是一個與細菌斗爭的過程。一般在藥敏試驗之前，會根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素?？股氐倪x擇又會參照患者的體溫、精神狀態(tài)變化等情況[2]。其中，藥物熱反應(yīng)是抗生素治療過程中常出現(xiàn)的一個問題，但藥物熱的發(fā)生常常較為隱匿，與感染性發(fā)熱相互依存。對于體溫持續(xù)高溫的患者，常常誤認為原感染癥狀未控制，從而加大給藥劑量或選用更高級別的抗生素，這樣會延誤病情，因此，警惕藥熱反應(yīng)在臨床上有很重要的意義。引起藥熱的藥物種類主要為抗感染藥物，如：青霉素、頭孢菌素、抗結(jié)核類以及紅霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、氯霉素、四環(huán)素等。藥熱反應(yīng)初次用藥常出現(xiàn)在給藥后7～14 d，再次用藥則在數(shù)小時至1 d出現(xiàn)[3]。發(fā)熱時一般情況較好，有時可有全身不適、畏寒、頭疼、肌痛、關(guān)節(jié)痛及消化系統(tǒng)癥狀等[4]。

3.3控制血糖所用藥物效果分析

患者入院后空腹血糖偏高，在9.1～9.9 mmol/L，初始選用藥物為口服二甲雙胍片，用藥1周后效果欠佳。臨床藥師認為血糖控制不佳一方面會導致機體免疫力下降，血液循環(huán)障礙；另一方面長期高血糖會導致各種體液含糖量增高，有利于細菌生長繁殖。為控制感染，臨床藥師建議調(diào)整給藥方案。改用起效更快的門冬胰島素注射液(4IU，t.i.d.)，以及晚上給予長效的地特胰島素(10 IU)，三餐第一口飯口服阿卡波糖片后，血糖明顯降低，在5.3～7.5 mmol/L。

[參考文獻]

[1]孫麗蕊,宋燕青,張紅梅,等.糖尿病合并耐甲氧西林葡萄球菌菌血癥患者用藥監(jiān)護1例[J].臨床藥物治療雜志,2014,12(2):59.

[2]李冬梅,李倩,張穎，等.2型糖尿病患者并發(fā)院外獲得性敗血癥24例的臨床分析[J].醫(yī)學研究生學報,2008,21(9):966.

[3]鄭旭婷,陳佰義.哌拉西林他唑巴坦相關(guān)性藥物熱一例[J].中華全科醫(yī)師雜志,2010,9(7):504-505.

[4]Tisdale Je,Miller DA.Drug-induced diseasea:prevetion,detection and management[M].Bethesda,MD:American Society of HEALTH Systems Pharmacists,2005.

本文編輯：王知平·中醫(yī)中藥·

[中圖分類號]R952

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)01-0046-02

[作者簡介]李志強，男，主管藥師，從事臨床藥學工作