分支性逸搏心律心電圖分析

陸琨　韓衛(wèi)星　鄭林林

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分支性逸搏心律心電圖分析

陸琨韓衛(wèi)星鄭林林

[摘要]分支性逸搏心律是由心臟激動起源異常引起的一種較為少見的被動性心律失常,它是一種心臟自我保護的心律,也是雙重心律中較特殊的一種表現(xiàn)形式。分支性逸搏心律的形成需要具備相應(yīng)的條件,根據(jù)其發(fā)生時激動點起源位置的不同,可分為三類,并由此產(chǎn)生不同的心電圖形態(tài)學改變。分支性逸搏心律的鑒別診斷非常重要,原因是鑒別結(jié)果將決定后續(xù)不同的處理措施及患者預(yù)后。本文通過幾個典型病例詳細闡述不同的分支性逸搏心律的心電圖表現(xiàn)和鑒別診斷要點。

[關(guān)鍵詞]分支性逸搏心律；雙重心律；心電圖表現(xiàn)

1概述

源自心臟各分支的逸搏,且連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上,所構(gòu)成的波形系列稱為“分支性逸搏心律”(fascicular escape rhythm,FER)。根據(jù)目前公認的心臟解剖學“三分支學說”,這三個分支是指左束支的前分支、后分支和右束支(其發(fā)出的節(jié)律沖動多在右室流出道)。

2分支性逸搏心律的形成

分支性逸搏心律的形成必須同時具備以下三個條件：①由于竇房阻滯、房室阻滯以及超長的心室代償間歇等因素, 心室停頓時間達到或超過各分支節(jié)律點的固有頻率周期；②分支節(jié)律點周圍(如房室交接區(qū))的固有頻率周期不能短于分支節(jié)律點的固有頻率周期, 心室內(nèi)節(jié)律點不能出現(xiàn)加速室性自主節(jié)律沖動,否則分支性逸搏心律將會被房室交接區(qū)逸搏心律或加速性心室內(nèi)自主心律所取代,從而不能形成分支性逸搏心律；③ 分支性逸搏節(jié)律點必須連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上逸搏沖動,才能形成分支性逸搏心律[1]。

實際上,分支性逸搏心律的形成是對心室頻率低下的一種補救措施,因此應(yīng)當對分支性節(jié)律的出現(xiàn)加以保護。

3分支性逸搏的心電圖特征

分支性節(jié)律的QRS圖形可以用分支性傳導(dǎo)阻滯圖形來對照理解。左前分支阻滯時,竇性沖動通過左束支主干下傳,只能循左后分支率先下傳心室；同時,通過左前、左后分支吻合纖維,稍遲激動左前分支的分布區(qū)域,造成QRS波平均電軸左偏,標準導(dǎo)聯(lián)QRS形成“qⅠ和SⅢ”的特點。整個心室除極仍然是左心室早于右心室20～25 ms,所以胸導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為不同程度的不完全性右束支阻滯(IRBBB)圖形。而左后分支阻滯時,竇性下傳心室的圖形則為電軸右偏,QRS在標準導(dǎo)聯(lián)上呈“qⅢ和SⅠ”的特點,胸導(dǎo)聯(lián)上仍為右束支阻滯圖形。而源自右心室的早搏在心電圖上呈左束支阻滯圖形；源自右束支(尤其是右室流出道)的分支節(jié)律圖形則表現(xiàn)為左束支阻滯圖形。

當分支性節(jié)律源自較高位置時,形成的QRS波時間寬度通常在QRS的正常高限(0.09～0.11 s)。如果源自分支的較低位置,則QRS的寬度可達0.12 s或以上[2]。

4分支性節(jié)律的鑒別診斷

希氏束的纖維呈縱向排列,其被膠原纖維包繞而分隔成束狀。每束浦肯野纖維都像一條被半絕緣材料包裹的電纜。浦肯野纖維傳導(dǎo)速度很快,而膠原纖維卻屬于不良導(dǎo)體[3],希氏束縱向傳導(dǎo)速度比橫向傳導(dǎo)速度快2～4倍,從而造成房室交接區(qū)縱向分離的傳導(dǎo)現(xiàn)象[4]。當異位激動點在結(jié)-希區(qū)偏軸處發(fā)生興奮時,靠近激動點的希氏束縱向分離纖維先接收興奮,優(yōu)先把興奮傳至相應(yīng)的心室肌,造成各束支或分支間傳至心室的時間相差10～25 ms,導(dǎo)致所謂“非時相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”。這種由于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)產(chǎn)生的QRS形態(tài)有時與分支性室性節(jié)律的QRS十分相似,在體表心電圖上難以鑒別,除非依靠希氏束電圖。有些學者指出,分支性節(jié)律由于起搏點位置高,希氏束可以先被分支性沖動逆行激動或被下傳的竇性沖動先激動,故希氏束電圖上V波前可有H波。但H-V間期短于正常竇性心律者,通常<20 ms,甚至H波與V波重疊,或H波出現(xiàn)在V波之后。這是由于分支性起搏點沖動先到達心室,希氏束被竇性沖動較晚激動或被分支性沖動較晚逆行激動所致。如果在V波之前有一相關(guān)的固定H波,且H-V間期>50 ms,則可排除分支性節(jié)律,診斷為房室交接區(qū)心律[5-6]。

如果異位沖動來自左束支的左前或左后分支的遠端,即來自左心室的前壁或后下壁。QRS波形亦酷似左后分支的異位波形,此類QRS波群寬度必然≥0.12 s。如果異位沖動來自右束支的遠端,形成的QRS波群寬度也必然≥0.12 s,此時呈完全性左前分支阻滯波形伴電軸左偏。下文要介紹的圖3就可能屬于此類。

對于疑為分支性逸搏心律的患者,建議最好做一次有創(chuàng)希氏束電圖,以確定鑒別診斷結(jié)果。但因故不能做希氏束電圖時,僅憑體表心電圖應(yīng)慎下分支性逸搏心律的診斷。特擬體表心電圖診斷參考標準如下：① QRS波群以逸搏形式出現(xiàn),前無相關(guān)P波；② 標準導(dǎo)聯(lián)上電軸左偏,QRS呈“qⅠ和SⅢ”型,在V1導(dǎo)聯(lián)上呈IRBBB型,可以出現(xiàn)分支性室性融合波,QRS波寬度在正常高限之內(nèi),此為左后分支性逸搏；③ 標準導(dǎo)聯(lián)右偏,QRS呈“qⅢ和SⅠ”型,在V1導(dǎo)聯(lián)上呈IRBBB型,可以出現(xiàn)分支性室性融合波,QRS波寬度在正常高限之內(nèi),此為左前分支性逸搏心律；④ 常規(guī)導(dǎo)聯(lián)上QRS波群呈不完全性左束支阻滯(ILBBB)型,通常電軸不偏。此為右束支性逸搏。以上各分支逸搏節(jié)律連續(xù)三次或三次以上發(fā)作時,則稱為分支性逸搏心律。

5臨床意義

(1) 在心室頻率低下時,由心室內(nèi)分支部位發(fā)生逸搏或逸搏心律,以彌補心室頻率低下而維護有效血液循環(huán)功能。因此分支性逸搏及逸搏心律是繼發(fā)、被動但能有效維護血流動力學的補救措施。

(2) 分支性逸搏心律的水平位置應(yīng)介于普通房室交接區(qū)和心室之間,其逸搏功能的穩(wěn)定性高于心室內(nèi)逸搏節(jié)律點。為保險起見,仍建議安裝人工心臟起搏器,并輔以一般內(nèi)科治療手段。

(3) 應(yīng)追查原發(fā)性心室頻率過低的心律失常,并采取相應(yīng)的治療措施。

6典型圖例解析

分支性逸搏心律的心電圖表現(xiàn)因其發(fā)生的原因及激動起源位置的不同而有多種變化。下面通過具體分析診斷6個不同病例,加深對其心電圖表現(xiàn)的認識。

病例1：患者男,50歲,疑為冠心病,偶有頭昏、胸悶,血壓正常,臨床建議患者安裝人工心臟起搏器但被患者拒絕。由圖1可見,基本心律為竇性,節(jié)律較勻齊,頻率為79次/min；心室率慢而勻齊,頻率為38次/min,QRS波寬度為0.11～0.12 s,為IRBBB型,電軸輕度右偏。T波在V5導(dǎo)聯(lián)寬大倒置,后繼一正向U波,似Niagara瀑布樣T波,Q-T-U間期長達0.62 s,超過正常限度。V5導(dǎo)聯(lián)的T-U重疊,P波與QRS波群呈阻滯型分離狀態(tài)。

圖1　三度房室傳導(dǎo)阻滯合并左前分支逸搏心律

分析和討論：

(1) 本例P波與QRS波群呈阻滯性分離狀,P波頻率高于QRS波頻率的2倍,為三度房室傳導(dǎo)阻滯。

(2) 本例QRS波群電軸輕度右偏,QRS波寬度達到正常高限,標準導(dǎo)聯(lián)呈“qⅢ和SⅠ”特點。V1導(dǎo)聯(lián)為IRBBB型的QRS波,心室率低(38次/min)而勻齊,應(yīng)判定為左前分支性逸搏心律。

(3) 圖1中V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波寬大畸形,似Niagara瀑布樣T波,V5導(dǎo)聯(lián)T波寬大增高。Q-T-U間期長達0.62 s,超出正常高限。

(4) 臨床疑為冠心病,伴過緩心室率的三度房室傳導(dǎo)阻滯,Q-T-U間期明顯延長。綜合考慮,患者適合安裝人工心臟起搏器。

心電圖診斷：竇性心律,過緩性左前分支逸搏心律。以上二者共同構(gòu)成雙重心律和三度房室傳導(dǎo)阻滯,提示Niagara瀑布樣T波,Q-T-U間期延長。

病例2：患者男,65歲,臨床診斷：冠心病,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,潰瘍病術(shù)后。圖2示Ⅰ、Ⅲ和V1三個非同步記錄導(dǎo)聯(lián)的心電圖?；拘穆蔀楦]性,節(jié)律尚勻齊,為50～54次/min；另一心律為左后分支逸搏心律。每當竇性頻率低至<50次/min,則被左后分支逸搏沖動所取代,并可連續(xù)發(fā)放逸搏沖動,形成左后分支性逸搏心律(屬于分支性逸搏心律的波形有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R4~R7、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的R1~R5和V1導(dǎo)聯(lián)的R4~R7)。另外,介于竇性QRS和純分支QRS之間的為室性融合波(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R4、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的R5和V1導(dǎo)聯(lián)的R5)。

圖2　竇性心動過緩誘發(fā)出左后分支逸搏心律

分析和討論：

(1) 本例竇性頻率較低,當竇性頻率≤50次/min,分支節(jié)律即取而代之,因為左后分支的固有自搏心率是49～50次/min。

(2) 本例竇性頻率與左后分支的固有頻率接近,并呈“同步”鉤攏發(fā)放。因此,兩種心律交替時容易發(fā)生室性融合波(VF),這種融合波被稱為“竇性-分支性室性融合波”。

(3) 本例分支性逸搏符合源自左后分支的特點,在心電圖上呈逸搏形式出現(xiàn),前無相關(guān)P波,頻率49～50次/min；QRS波時限不增寬(約0.09～0.10 s),電軸輕度～中度左偏,QRS波形態(tài)符合“qⅠ和SⅢ”的特點；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈IRBBB型,往往連續(xù)發(fā)放三次以上。

(4) 本圖中分支性逸搏雖為被動出現(xiàn),但出現(xiàn)后其頻率與竇性心律相近,故呈等頻性房室分離狀態(tài),又呈1︰1鉤攏狀態(tài)。

(5) 患者若無嚴重的心腦供血不足癥狀,且經(jīng)動態(tài)心電圖監(jiān)測,夜間不發(fā)生嚴重的心動過緩或心臟停搏,阿托品試驗(-),則暫時可不考慮安裝人工心臟起搏器,但必須認真隨訪、定期復(fù)診。一旦發(fā)現(xiàn)頭昏、黑蒙,應(yīng)立即住院安裝DDD人工起搏器,并輔以內(nèi)科治療。

心電圖診斷：竇性心動過緩,竇性心律與左后分支逸搏心律共同構(gòu)成雙重心律。竇-分支性室性融合波,干擾性竇性心律和分支性逸搏心律共同構(gòu)成等頻性房室分離并出現(xiàn)1︰1雙心律鉤攏現(xiàn)象。

病例3：患者男,51歲,臨床診斷為冠心病,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變。近日已發(fā)作三次阿-斯綜合征,入院后安裝VVI起搏器。圖3示Ⅰ、Ⅱ、V1三個同次非同步記錄導(dǎo)聯(lián)的心電圖?；拘穆蔀楦]性,節(jié)律較勻齊,頻率約65次/min,心室波群寬約0.12 s,符合左后分支性逸搏的QRS波的特點(電軸左偏,“qⅠ和SⅢ”的標準導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)),V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈完全性右束支阻滯型,頻率約38次/min,P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系。Q-T間期約0.48 s。

圖3　三度房室傳導(dǎo)阻滯合并左后分支逸搏心律

分析和討論：

(1) 本圖基本心律為正常竇性心律,心室波形屬左后分支逸搏波形,并形成左后分支逸搏心律,但其QRS波寬度達0.12 s,估計逸搏點較低,可能在左心室后側(cè)壁。QRS波群增寬可能與傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變導(dǎo)致心室內(nèi)沖動擴布速度變慢有關(guān)。本例P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系,為三度房室傳導(dǎo)阻滯。

(2) 本例心室率僅為38次/min,而V1導(dǎo)聯(lián)的T波高聳,Q-T間期0.48 s,但仍能達到Q-T間期的平均值,尚不宜診斷為“短Q-T綜合征”。

(3) V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波為qR型,無起始的r波。該現(xiàn)象可能與傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變有關(guān),也可能排除左束支中隔支的B型阻滯?；颊邿o心絞痛、心肌梗死的病史資料。

(4) 患者安裝起搏器后生活質(zhì)量提高,迄今為止已隨診20年,兩次更換起搏器。

心電圖診斷：竇性心律和左后分支逸搏心律構(gòu)成雙重節(jié)律,三度房室傳導(dǎo)阻滯,Q-T間期相對較短,只達到平均值,建議定期隨訪。

病例4：患者女,51歲,臨床診斷為心肌病,血壓正常,但常覺胸悶、心慌,全身乏力,住院安裝了VVI起搏器。圖4示三個標準導(dǎo)聯(lián)和V1、V3、V5三個胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。基本節(jié)律為竇性,律齊,頻率約103次/min。心室QRS波為ILBBB型,寬度約0.09～0.10 s,電軸左偏,節(jié)律勻齊,頻率58次/min。QRS波與P波無傳導(dǎo)關(guān)系。

圖4　三度房室傳導(dǎo)阻滯合并右束支分支逸搏心律

分析和討論：

(1) 本例竇性頻率103次/min,逸搏性心室QRS波為ILBBB型,但電軸左偏,頻率僅有58次/min,幾乎是P波頻率的一半。P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系,ST-T與Q-T間期皆無特別異常。

(2) 根據(jù)QRS波形特征判斷,逸搏心律疑是源自右束支(右室流出道)。由于電軸左偏,可能早搏點在室間隔右側(cè)偏中下位置,QRS波寬度尚未達到0.12 s,故仍考慮心室逸搏點在右束支,所形成的心律是右束支逸搏心律。

(3) 該患者疑有心肌病,癥狀較多,心室率偏慢,故征得患者本人及家屬同意,安裝了VVI起搏器并輔以內(nèi)科常規(guī)治療,效果滿意。迄今為止已隨訪20年,起搏器更換兩次。

心電圖診斷：竇性心動過速和右束支分支性逸搏心律,共同構(gòu)成雙重心律和三度房室傳導(dǎo)阻滯。

病例5：患者男,43歲,近月來有時心慌、胸悶,血壓正常,內(nèi)科門診就診時心電圖示“心律失?！?患者拒絕進一步檢查。圖5示肢體導(dǎo)聯(lián)及V1、V3、V5導(dǎo)聯(lián),9導(dǎo)聯(lián)非同步記錄,主導(dǎo)心律為竇性心律不齊,頻率約57～75次/min；另一心律為57次/min,節(jié)律較勻齊；QRS波寬約0.10 s,其前無相關(guān)P波,電軸左偏,QRS波形態(tài)符合“qⅠ和SⅢ”的特點；V1導(dǎo)聯(lián)為IRBBB型。每當竇性頻率下降至≤57次/min時,另一心律的QRS波則以逸搏形式出現(xiàn),且其首次出現(xiàn)時通常為室性融合波,甚至連續(xù)出現(xiàn)室性融合波。

圖5　竇性心動過緩誘發(fā)左后分支逸搏心律

分析和討論：

(1) 本例基本心律為竇性心律不齊,輔助節(jié)律為左后分支逸搏心律,后者節(jié)律點無傳入性保護功能；每當竇性頻率≤后者自搏頻率(約57次/min)時,后者則以逸搏形式出現(xiàn),有時連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上,形成左后分支逸搏心律。由于主導(dǎo)節(jié)律與輔助節(jié)律的頻率十分接近,容易產(chǎn)生“竇性-分支性室性融合波”。當連續(xù)發(fā)生融合波時,則形成“心室內(nèi)干擾性分離”。當主導(dǎo)心律頻率>輔助節(jié)律頻率時,分支逸搏節(jié)律則被抑制,恢復(fù)為竇性心律。

(2) 本例與病例2均為緩慢的竇性節(jié)律,在其緩慢相時誘發(fā)分支性逸搏心律,即竇性節(jié)律只要緩慢至分支性節(jié)律頻率時,后者即可發(fā)放沖動控制心室,甚至形成逸搏心律。而竇性節(jié)律頻率超過分支節(jié)律頻率時,竇房又可奪回對整個心臟的“控制權(quán)”,再度形成竇性心律。本文中圖1、圖3和圖4皆以三度房室傳導(dǎo)阻滯為主,分支性逸搏心律作為被動心律取代對心室的控制權(quán)。盡管分支節(jié)律都處于被動局面,但心電圖的表現(xiàn)形式和表現(xiàn)場合又不盡相同。

(3) 本例患者基本節(jié)律為竇性心律不齊,平均竇性心率仍有66次/min,分支節(jié)律頻率也有57次/min,因此,對血流動力學的影響并不明顯。只要適當提高竇性頻率,即可抑制分支節(jié)律的出現(xiàn),暫時無須安裝人工心臟起搏器,但應(yīng)囑患者定期來院隨訪復(fù)診。

心電圖診斷：竇性心律不齊與左后分支性逸搏心律共同構(gòu)成雙重心律,竇性-分支性室性融合波,一過性干擾性心室內(nèi)脫節(jié)。

病例6：患者男,64歲,臨床診斷為冠心病、心房顫動。圖6示Ⅱ、aVR、V1和V5四個導(dǎo)聯(lián)同次非同步記錄的心電圖,基本主導(dǎo)節(jié)律是心房顫動,心室波群有兩種,一是房顫f波下傳的QRS,窄型、RR不齊,二是以逸搏形式出現(xiàn)的單個或連續(xù)成串的左前分支阻滯型的QRS(Ⅱ?qū)?lián)的R3~R7,另外Ⅱ?qū)?lián)的R6是室性融合波),其波形特點是R/S>1,負向S波寬鈍,提示電軸左偏,結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)上的畸變QRS(R3~R7和R10),寬度僅為0.09～0.10 s,為IRBBB型,皆以逸搏形式出現(xiàn),逸搏間期和逸搏周期皆為0.92 s,約合逸搏心率65次/min,故判定這類QRS波是源自左后分支區(qū)域的加速性分支性逸搏心律,其間偶有房顫-分支性逸搏室性融合波出現(xiàn)(Ⅱ?qū)?lián)的R6,V5導(dǎo)聯(lián)的R3)標記為VF。V5導(dǎo)聯(lián)的R波高達2.9 mV,RV5+SV1=4.8 mV,V5導(dǎo)聯(lián)的ST段輕度壓低伴T波倒置。

圖6　房顫伴加速性左后分支逸搏心律

分析和討論：

(1) 本圖只保留標準導(dǎo)聯(lián)中的Ⅱ?qū)?lián),其R3、R7的兩次QRS波以逸搏形式出現(xiàn),逸搏間期皆為0.92 s；心室波寬0.09～0.10 s,R/S<1,S波寬鈍；結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)判為IRBBB圖形,故判本圖畸變QRS波源自左后分支區(qū)域,構(gòu)成加速性左后分支逸搏心律。

(2) 本例的逸搏頻率較高(達65次/min),在房顫心室率并不太高的情況下,可使逸搏沖動傳出機會相對增多,但仍可以考慮該患者存在一定的房室傳導(dǎo)功能減退,故不能排除不完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

(3) 患者心功能肯定有所下降,但由于未能提供患者服用洋地黃藥物的背景資料,故進一步分析討論尚有困難。臨床上應(yīng)重視該患者病情,一旦房室傳導(dǎo)阻滯加重,應(yīng)考慮擇期安裝人工心臟起搏器。

通過對上面6個病例的分析,我們認識了分支性逸搏心律的典型心電圖表現(xiàn)。由于出現(xiàn)逸搏心律的同時一定有并存的另一個心臟起搏點,兩個起搏點各自獨立地發(fā)放激動控制心臟,符合雙重心律的主要特點。分支性逸搏心律主要發(fā)生在竇性心率顯著降低或房室傳導(dǎo)阻滯的情況下,分支起搏點被動地發(fā)生低頻率的異位節(jié)律控制心室活動,使心臟免于停搏。盡管是被動性地發(fā)生,卻是心臟自身積極的自我保護機制在發(fā)生作用。但由于分支性逸搏點自主頻率較低,難以長時間維持機體需要,且常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者,故臨床應(yīng)給予積極治療。

參 考 文 獻

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(本文編輯：顧艷)

作者單位： 238000 安徽 巢湖,安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院心電圖室

Electrocardiogram analysis on fascicular escape rhythmLuKun,HanWei-xing,ZhengLin-lin(Department of Electrocardiogram and Cardiac-function, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230022, China)

[Abstract]Fascicular escape rhythm is a rare passive arrhythmia caused by abnormally originated cardiac stimuli. It is regarded as a kind of heart self-protection rhythm, and is also a special manifestation of dual rhythm. The formation of fascicular escape rhythm requires corresponding conditions. According to the different origins of cardiac stimuli at the attack, fascicular escape rhythm can be divided into 3 types, and thereby shows different electrocardiographic morphology changes. The differential diagnosis of fascicular escape rhythm is very important, since the result lead to different treatments and prognoses of patients subsequently. By several typical cases, this paper illustrates in detail the electrocardiogram manifestations and differential diagnosis highlights of different fascicular escape rhythms.

[Key words]fascicular escape rhythm; dual rhythm; electrocardiogram manifestations

通信作者：齊治平,E-mail：2009qzp@163.com

作者簡介：王澤元,主治醫(yī)師,從事臨床心電學與心電生理工作。

基金項目：國家自然科學基金資助項目(8107021)

收稿日期：(2015-02-06)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.003

[中圖分類號]R541.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0089-07