中國2型糖尿病患者應(yīng)用門冬胰島素30的成本-效果系統(tǒng)綜述

賴偉華許百虹劉世霆張震宇黎月玲

1廣東省人民醫(yī)院，廣東廣州 510030

2南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院，廣東廣州 510515

3廣州新海醫(yī)院，廣東廣州 510300

4廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東廣州 510220

中國2型糖尿病患者
應(yīng)用門冬胰島素30的成本-效果系統(tǒng)綜述

賴偉華1許百虹1劉世霆2張震宇3黎月玲4

1廣東省人民醫(yī)院，廣東廣州 510030

2南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院，廣東廣州 510515

3廣州新海醫(yī)院，廣東廣州 510300

4廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東廣州 510220

【摘要】目的 系統(tǒng)綜述門冬胰島素30在中國2型糖尿病患者中的成本-效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Science Direct、SpringerLink及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等中英文數(shù)據(jù)庫，并手動(dòng)檢索相關(guān)期刊的文獻(xiàn)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，選擇預(yù)混人胰島素和甘精胰島素作為對(duì)照藥物，并選擇常見的強(qiáng)化治療方案進(jìn)行比較。結(jié)果 經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，最終納入14篇文獻(xiàn)，總結(jié)了門冬胰島素30對(duì)比預(yù)混人胰島素、甘精胰島素以及應(yīng)用于強(qiáng)化治療時(shí)的成本-效果。和預(yù)混人胰島素相比，3篇文獻(xiàn)通過專業(yè)模型長期模擬顯示門冬胰島素30能延長期望壽命，增加質(zhì)量調(diào)整生命年，是成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案或具有成本-效果；3篇文獻(xiàn)直接基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比預(yù)混人胰島素，門冬胰島素30效果更好，而在成本方面，無一致性的結(jié)論。和甘精胰島素相比，3篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，門冬胰島素30能延長期望壽命或提高質(zhì)量調(diào)整生命年，同時(shí)節(jié)約總直接醫(yī)療成本，因此是成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案。應(yīng)用于強(qiáng)化治療時(shí)，與每日3次餐時(shí)胰島素聯(lián)合每日1次基礎(chǔ)胰島素相比，4篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)各組短期效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但每日3次門冬胰島素30治療更為經(jīng)濟(jì)；1篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)每日3次門冬胰島素30治療效果更好，費(fèi)用和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與最常用的對(duì)照治療方案（預(yù)混人胰島素、甘精胰島素、每日3次餐時(shí)胰島素聯(lián)合每日1次基礎(chǔ)胰島素）相比，多數(shù)研究顯示門冬胰島素30應(yīng)用是成本節(jié)約或具有成本-效果的治療方案。

【關(guān)鍵詞】門冬胰島素30；成本-效果；中國糖尿病患者；系統(tǒng)綜述

【中圖分類號(hào)】R956;R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1673-5846(2015)10-0011-07

作者簡介：賴偉華（1972-），碩士學(xué)歷，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)

通信作者：黎月玲（1964-），本科學(xué)歷，主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)合理利用。E-mail：18928900421@189.cn

糖尿病是一種可以治療但不能治愈的終身疾病。2014年中國共有9629萬糖尿病患者，患病率為9.3%，高于全球均值的8.3%[1]，中國已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。糖尿病不僅對(duì)患者的身體健康帶來影響，還會(huì)對(duì)患者家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)2010年一項(xiàng)研究，中國目前每年在糖尿病上的總支出約占衛(wèi)生總費(fèi)用的13%[2]，高于全球均值10.8%[1]。對(duì)于糖尿病患者的治療，在達(dá)到特定臨床效果的前提下，如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用，選擇具有成本-效果的治療方案，已成為患者、醫(yī)師和政府日益關(guān)心的問題。

糖尿病治療和并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵是降低血糖，胰島素治療是降低血糖最有效的治療方案之一。目前，世界范圍內(nèi)廣泛使用的兩類胰島素是人胰島素和胰島素類似物。門冬胰島素30是一種常用的胰島素類似物，其由30%的可溶性門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的門冬胰島素組成，能同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素。全球大規(guī)模的觀察性研究PRESENT、IMPROVE、A1chieve結(jié)果均證實(shí)門冬胰島素30的有效性和安全性[3-8]。在經(jīng)濟(jì)性方面，Valentine等于2008年基于英國、美國、瑞典、沙特阿拉伯、波蘭、南非、韓國和中國等國的研究發(fā)現(xiàn)，無論對(duì)照藥品是預(yù)混人胰島素還是甘精胰島素，門冬胰島素30均具有長期的成本-效果[9]。

近年來，門冬胰島素30和主要對(duì)照藥品在中國的價(jià)格均發(fā)生了變化，對(duì)于門冬胰島素30在中國2型糖尿病患者中的成本-效果，國內(nèi)外學(xué)者持續(xù)開展了相關(guān)研究，但是，目前仍然缺乏綜述對(duì)這些研究的主要發(fā)現(xiàn)進(jìn)行梳理。本研究的目的是對(duì)現(xiàn)有關(guān)于門冬胰島素30的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，厘清其對(duì)中國糖尿病患者成本和效果方面的影響，為臨床醫(yī)師和患者在胰島素治療方案的選擇提供依據(jù)，同時(shí)也為醫(yī)保和衛(wèi)生等決策部門提供參考。

1　檢索策略與文獻(xiàn)篩選

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)：即納入標(biāo)準(zhǔn)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，包括成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析、成本分析，也納入包含成本和效果的非經(jīng)濟(jì)性研究。對(duì)成本和效果指標(biāo)不做額外界定，只要文章中同時(shí)包括了成本和效果的信息，均進(jìn)行納入。②研究對(duì)象：中國2型糖尿病患者。③比較方案：根據(jù)《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》的建議，在做藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)需要選擇臨床上最常

用的治療方案作為對(duì)照藥品[10]。本研究選擇如下3類研究進(jìn)行綜述：門冬胰島素30對(duì)預(yù)混人胰島素；門冬胰島素30對(duì)甘精胰島素；強(qiáng)化治療方案中的比較：每日3次門冬胰島素30對(duì)每日3次餐時(shí)胰島素聯(lián)合每日1次基礎(chǔ)胰島素。④文種：中文、英文。⑤排除沒有同時(shí)包含成本和效果的文獻(xiàn)。⑥排除摘要及全文不可及的文獻(xiàn)，排除普通綜述。⑦排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，針對(duì)同一研究人群發(fā)表的多個(gè)文獻(xiàn)，只選其中質(zhì)量最好的或樣本量最大的。

1.2 檢索策略 英文文獻(xiàn)檢索范圍包括Pubmed、Science Direct、SpringerLink數(shù)據(jù)庫，以關(guān)鍵詞為檢索條件，包括“biphasic insulin aspart 30”“BIAsp30”“diabetes mellitus”“cost”“effectiveness”“pharmacoeconomic”“China”。中文文獻(xiàn)檢索范圍包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，以關(guān)鍵詞為檢索條件，包括“門冬胰島素30”“諾和銳30”“糖尿病”“經(jīng)濟(jì)性”“成本”“費(fèi)用”“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”。中英文均檢索了從建庫至2015年2月的文獻(xiàn)。手動(dòng)檢索《中華內(nèi)分泌代謝雜志》（2000—2015年）、《中華糖尿病雜志》（2000—2015年）。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 國際上對(duì)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的工具主要有3個(gè)[11-13]，中國學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了整合和改善[14]。根據(jù)本研究目的和納入文獻(xiàn)的特點(diǎn)，選擇孫鑫改良的評(píng)價(jià)框架[14]，從研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析和匯報(bào)這3個(gè)維度，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。每個(gè)維度包括不同的評(píng)價(jià)條目，該框架共計(jì)25個(gè)評(píng)價(jià)條目。每滿足一個(gè)條目記1分，不滿足或不確定記0分，滿分25分。將條目得分相加，即得到每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越好。

2　文獻(xiàn)分析結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況及質(zhì)量分析 經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，最終納入14篇文獻(xiàn)[15-28]，其中英文2篇，中文12篇。納入的文獻(xiàn)中，6篇[15-20]的對(duì)照藥物是預(yù)混人胰島素，3篇[21-23]是甘精胰島素，這9篇文獻(xiàn)的用藥方式均為每日1次或每日2次的胰島素常規(guī)治療。5篇[24-28]是關(guān)于胰島素的強(qiáng)化治療方案。

關(guān)于評(píng)價(jià)方法，有6篇[15-17,21-23]利用CORE糖尿病模型，對(duì)門冬胰島素30的長期成本-效果進(jìn)行分析。CORE糖尿病模型是一項(xiàng)已發(fā)表的、經(jīng)過驗(yàn)證和專家評(píng)審的、計(jì)算機(jī)模擬的糖尿病模型，由17個(gè)相互獨(dú)立的馬爾可夫模型組成，可以分析患者終生的費(fèi)用、期望壽命和質(zhì)量調(diào)整生命年[29-30]。其余8篇是直接基于臨床研究數(shù)據(jù)，對(duì)不同方案的短期成本-效果進(jìn)行探討。

關(guān)于臨床數(shù)據(jù)來源，12篇[15-20,22,24-28]基于觀察性研究，2篇[21,23]基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在基于觀察性研究中，3篇[15-17]的臨床數(shù)據(jù)分別來自糖尿病領(lǐng)域全球最大規(guī)模的3次觀察性研究——PRESENT、IMPROVE、A1chieve的中國亞組，這3篇文獻(xiàn)均對(duì)預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)用門冬胰島素30的長期成本-效果進(jìn)行了分析；1篇[22]的臨床數(shù)據(jù)是基于在中國開展的一項(xiàng)觀察性研究，其對(duì)甘精胰島素轉(zhuǎn)用門冬胰島素30的長期成本-效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；其余8篇文獻(xiàn)均是基于單個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，對(duì)門冬胰島素30的短期經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行研究。在基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)中，1篇[21]基于OnceMix和INITIATE研究，1篇[23]基于Easymix研究，這2篇文獻(xiàn)均對(duì)門冬胰島素30和甘精胰島素的成本-效果進(jìn)行了長期的平行比較。

關(guān)于成本的考量，6篇[15-17,21-23]分析門冬胰島素30長期成本-效果的文獻(xiàn)均包括了3部分成本，即降糖治療成本、并發(fā)癥治療（包含低血糖）成本、疾病管理成本。余下8篇分析短期成本-效果的文獻(xiàn)中，6篇[19-20,24-25,27-28]僅計(jì)算了胰島素成本，1篇[18]包含了胰島素成本和次均住院成本，1篇[26]計(jì)算的是住院總醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)于文獻(xiàn)質(zhì)量，有6篇[15-17,21-23]得分超過20分，均為利用CORE糖尿病模型開展的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。這6篇研究按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的邏輯框架和經(jīng)典范式，對(duì)研究設(shè)計(jì)、成本和效果數(shù)據(jù)的收集、數(shù)據(jù)分析方法等進(jìn)行了詳細(xì)匯報(bào)，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。其余8篇文獻(xiàn)的得分在10～15之間，其失分點(diǎn)主要集中在3個(gè)方面：未明確研究角度、缺乏對(duì)成本數(shù)據(jù)的系統(tǒng)收集和分析、沒有敏感性分析，這在一定程度上降低了其參考價(jià)值。需要說明的是，該評(píng)分是基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角，評(píng)分較低并不代表文獻(xiàn)質(zhì)量較差，僅說明其經(jīng)濟(jì)性結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性和說服力較低。

2.2 門冬胰島素30與預(yù)混人胰島素的比較 6篇文獻(xiàn)對(duì)門冬胰島素30和預(yù)混人胰島素的成本-效果進(jìn)行了分析（表1）。其中，3篇[15-17]利用CORE糖尿病模型，基于國際多中心的觀察性臨床數(shù)據(jù)，對(duì)預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)用門冬胰島素30的長期成本-效果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，門冬胰島素30是成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案或具有成本-效果的。3篇[18-20]基于醫(yī)院數(shù)據(jù)，分析了兩種胰島素的短期成本-效果，研究結(jié)果并不一致。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，3篇CORE模型的研究評(píng)分均超過了20分，其余3篇文獻(xiàn)的評(píng)分相對(duì)較低。

2.2.1 CORE糖尿病模型模擬的長期成本-效果 Palmer等[15]基于全球多國家的觀察性PRESENT研究中國亞組和2007年的價(jià)格數(shù)據(jù)，采用CORE糖尿病模型模擬30年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)用門冬胰島素30（每日2次），患者的期望壽命提高了0.38年（9.91年對(duì)9.53年），質(zhì)量調(diào)整生命年提高了0.91QALYs（6.32QALYs對(duì)5.41QALYs）。盡管轉(zhuǎn)用門冬胰島素30使平均每例患者長期的累積直接降糖治療成本（降糖藥物和自測血糖成本）和疾病管理成本增加19 007元（99 402元對(duì)80 395元），但由于并發(fā)癥的治療成本減少了17 254元（10 3726元對(duì)12 0980元），每例患者的長期總直接醫(yī)療成本僅增加了1751元（20 3126元對(duì)20 1376元）。在這項(xiàng)研究中，增量成本效果比（ICER）值為1926/QALYs，

以10 000元作為中國糖尿病患者的支付意愿，門冬胰島素30是具有成本-效果的。這是CORE糖尿病模型第一次應(yīng)用于中國糖尿病患者中。

吳晶和鄭亞明[16]基于觀察性IMPROVE研究中國亞組和2009年的價(jià)格數(shù)據(jù)，采用CORE糖尿病模型模擬30年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)用門冬胰島素30（未提及胰島素使用方案），患者的期望壽命增加了0.374年（10.736年對(duì)10.362年），質(zhì)量調(diào)整生命年提高了0.654QALYs（7.178 QALYs 對(duì)6.524QALYs）。雖然，門冬胰島素30組患者長期的累積降糖治療成本比預(yù)混人胰島素組高11 857元（104 188元對(duì)92 331元），但是前者的并發(fā)癥治療成本比后者低16 342元（102 570元對(duì)118 912元），因此，前者的長期累積總直接醫(yī)療成本比后者低4485元（206 758元對(duì)211 243元）。也就是說，門冬胰島素30與預(yù)混人胰島素相比，不僅延長了預(yù)期壽命，提高了生命質(zhì)量，還能降低總直接醫(yī)療成本，是成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案[12]。

采用類似的方法，Xiao等[17]基于A1chieve研究和2013年的藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)，中國2型糖尿病患者從預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)為門冬胰島素30（未提及胰島素使用方案）后，患者的預(yù)期壽命增加0.732年（12.725年對(duì)13.457年），質(zhì)量調(diào)整生命年增加1.032 QALYs （8.455 QALYs對(duì)9.487 QALYs）；成本方面，平均每例患者長期的累積胰島素成本和疾病管理成本分別增加了14 712元（37 617元對(duì)52 329元）和1857元（37 964元對(duì)39 821元），同時(shí)，并發(fā)癥治療成本降低了96 198元（200 950元對(duì)104 752元），因此長期總直接醫(yī)療成本減少79 628元（276 530元對(duì)196 902元）。這與吳晶和鄭亞明[16]的研究結(jié)果一致，即門冬胰島素30為成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案。

2.2.2 直接基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)的短期成本-效果 羅蓓和陳昶[18]對(duì)門冬胰島素30（每日2次）的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行研究，成本包括胰島素費(fèi)用和次均住院費(fèi)用，效果指標(biāo)為血糖達(dá)標(biāo)率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，門冬胰島素30組的治療成本更低，血糖達(dá)標(biāo)率更高，是成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案。徐琳[19]研究顯示，門冬胰島素30組（每日2次）在降低餐后血糖方面優(yōu)于預(yù)混人胰島素，低血糖發(fā)生率更低，生命質(zhì)量更高，同時(shí)，糖尿病患者月均治療費(fèi)用也更高。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)閾值，未能對(duì)增加的成本是否值得進(jìn)行判斷。趙惠豐[20]研究顯示，門冬胰島素30組（每日2次）餐后血糖控制更好，低血糖事件發(fā)生率更低；但是，兩組患者在糖尿病治療的日均費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 門冬胰島素30與甘精胰島素比較 目前，僅有3篇[21-23]對(duì)門冬胰島素30和甘精胰島素的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行比較分析（表2）。這3篇文獻(xiàn)均是利用CORE糖尿病模型對(duì)長期成本-效果進(jìn)行的評(píng)估，結(jié)果均顯示門冬胰島素30是成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案。同時(shí)，這3篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分均較高。

表1　門冬胰島素30和預(yù)混人胰島素的成本-效果分析綜述

表2　門冬胰島素30和甘精胰島素的成本-效果分析綜述

Palmer等[21]利用平行、隨機(jī)、對(duì)照的OnceMix研究，比較了每日1次門冬胰島素30和甘精胰島素的經(jīng)濟(jì)性；同時(shí)，還利用平行、隨機(jī)、對(duì)照的INITIATE研究，比較了每日2次門冬胰島素30和甘精胰島素的經(jīng)濟(jì)性。研究發(fā)現(xiàn)，在每日1次的治療方案下，患者期望壽命增加0.04年（12.37年對(duì)12.33年），長期累積直接醫(yī)療成本減少59 710元（229 911元對(duì)289 621元）；在每日2次的治療方案下，患者期望壽命增加0.08年（12.99年對(duì)12.91年），長期累積直接醫(yī)療成本減少107 349元（30 3142元對(duì)410 491元）。上述兩種方案均提高了患者的期望壽命，同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用，因此門冬胰島素30均為成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案。

李洪超等[22]基于在中國開展的一項(xiàng)觀察性研究，評(píng)價(jià)了使用甘精胰島素未得到良好控制的2型糖尿病患者轉(zhuǎn)用每日2次門冬胰島素30聯(lián)用二甲雙胍的成本-效果。研究發(fā)現(xiàn)，甘精胰島素組轉(zhuǎn)用門冬胰島素30后，患者質(zhì)量調(diào)整生命年增加0.327QALYs （0.35QALYs對(duì)0.32QALYs）；兩組患者的降糖藥物治療成本（113 202元對(duì)74 457元）和并發(fā)癥治療成本（131 788元對(duì)123 077元）差別較大，疾病管理成本相當(dāng)（38 247元對(duì)39 161元），因此長期累積總直接成本減少46 540元（283 237元對(duì)236 696元），綜合成本和效果，門冬胰島素30為成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案。

Xu等[23]利用EasyMix臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和2013年的價(jià)格數(shù)據(jù)，對(duì)中國2型糖尿病患者使用每日1次門冬胰島素30或甘精胰島素的長期臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與甘精胰島素組患者相比，門冬胰島素30組患者的期望壽命增加0.09年（13.57年對(duì)13.66年），質(zhì)量調(diào)整生命年增加0.08年（9.64QALYs對(duì)9.72QALYs），長期累積總直接成本降低46 441元（311 607元對(duì)265 166元），是成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案。兩組患者的成本差異主要來源于降糖藥物治療成本（163 841元對(duì)120 533元）和糖尿病并發(fā)癥治療成本（107 707元對(duì)104 303元），疾病管理成本差異不大（40 059元對(duì)40 330元）。與2010年P(guān)almer等[21]的研究相比，該研究將中國患者的基線風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)納入模型，更符合了中國臨床實(shí)踐。兩項(xiàng)研究均顯示門冬胰島素30是具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)的方案。

2.4 門冬胰島素30和基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素在強(qiáng)化治療方案中的比較 5篇[24-28]對(duì)門冬胰島素30的強(qiáng)化治療方案進(jìn)行了成本-效果分析（表3）。評(píng)估方案均為每日3次門冬胰島素30，對(duì)照方案為每日3次餐時(shí)胰島素聯(lián)合每日1次基礎(chǔ)胰島素。5篇文獻(xiàn)均來源于單個(gè)醫(yī)院的臨床觀察數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分10～13分。

李炎等[24]對(duì)比了3種強(qiáng)化方案：每日3次門冬胰島素30（預(yù)混組），每日3次餐時(shí)胰島素類似物聯(lián)合每日1次基礎(chǔ)胰島素類似物（類似物組），每日3次餐時(shí)人胰島素聯(lián)合每日1次中效人胰島素（普通組）。結(jié)果顯示，三組方案的短期療效和安全性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)，達(dá)標(biāo)日的胰島素治療總費(fèi)用為預(yù)混組109.98元、類似物組195.31元、普通組73.49元，類似物組總費(fèi)用顯著高于預(yù)混組和普通組，后兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示門冬胰島素30強(qiáng)化治療方案和另外兩種方案相比，效果相當(dāng)，同時(shí)門冬胰島素30組患者的治療費(fèi)用相對(duì)較低。與李焱等[24]研究類似，施慧玲等[25]也對(duì)3種胰島素強(qiáng)化方案進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種方案血糖控制差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血管內(nèi)皮功能也無顯著改善；預(yù)混組、類似物組、普通組的胰島素費(fèi)用分別為98元、142元、112元。研究認(rèn)為，在效果類似的基礎(chǔ)上，門冬胰島素30更方便和實(shí)用。

王曉書和張維明[26]以及許輝等[27]均比較了每日3次門冬胰島素30和每日3次門冬胰島素聯(lián)合每日1次甘精胰島素這兩種強(qiáng)化治療方案。王曉書和張維明[26]的研究發(fā)現(xiàn)，門冬胰島素30組和對(duì)照組

患者的住院費(fèi)用分別為1473元和2428元，兩者低血糖發(fā)生率、水腫發(fā)生率等短期療效和安全性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許輝等[27]研究發(fā)現(xiàn)，門冬胰島素30組和對(duì)照組患者的日均胰島素費(fèi)用分別為13.29元和21.36元，兩者在控制血糖方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這兩項(xiàng)研究均顯示，門冬胰島素30的強(qiáng)化方案更為經(jīng)濟(jì)。

張玲玲等[28]比較了每日3次門冬胰島素30與每日3次餐時(shí)人胰島素聯(lián)合每日1次中效人胰島素的經(jīng)濟(jì)性。研究發(fā)現(xiàn)，門冬胰島素30組患者的低血糖發(fā)生率（15%）低于對(duì)照組（37%），兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，門冬胰島素30組和對(duì)照組患者的胰島素費(fèi)用分別為168元、163元，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組相比，門冬胰島素30組安全性更好，療效和費(fèi)用相當(dāng)。

表3　不同胰島素強(qiáng)化治療方案的成本效果分析

3　討論

本研究綜述了門冬胰島素30對(duì)比預(yù)混人胰島素、甘精胰島素以及應(yīng)用于強(qiáng)化治療時(shí)的成本-效果，主要發(fā)現(xiàn)：①與預(yù)混人胰島素相比，3篇采用CORE糖尿病模型的長期模擬結(jié)果顯示，門冬胰島素30能夠延長期望壽命和質(zhì)量調(diào)整生命年，降低由并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，是成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案或具有成本-效果。直接基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)的3篇研究均發(fā)現(xiàn)，相比預(yù)混人胰島素，門冬胰島素30效果更好，而在成本方面，3篇研究結(jié)果并不一致。②與甘精胰島素相比，3篇文獻(xiàn)通過CROE模型模擬對(duì)門冬胰島素30的長期成本-效果進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，門冬胰島素30能延長期望壽命或提高質(zhì)量調(diào)整生命年，同時(shí)，節(jié)約總直接醫(yī)療成本，因此是成本節(jié)約的優(yōu)勢(shì)方案。③每日3次門冬胰島素30和每日3次餐時(shí)胰島素聯(lián)合每日1次基礎(chǔ)胰島素相比，4篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)各組的短期效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但門冬胰島素30組更為經(jīng)濟(jì)；1篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)門冬胰島素30組安全性更好，療效、費(fèi)用和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

門冬胰島素30在糖尿病并發(fā)癥和低血糖的管

理中體現(xiàn)出其成本-效果優(yōu)勢(shì)。并發(fā)癥治療費(fèi)用是糖尿病患者最主要的醫(yī)療費(fèi)用來源，胰島素作為有效的降糖藥物，通過有效控制血糖進(jìn)而減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，最終帶來并發(fā)癥費(fèi)用的節(jié)約。本研究納入的所有預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)用門冬胰島素30成本-效果的研究發(fā)現(xiàn)，相比預(yù)混人胰島素，門冬胰島素30血糖控制更佳，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，減少低血糖治療費(fèi)用，并通過減少并發(fā)癥發(fā)生率，從而減少并發(fā)癥治療費(fèi)用。以采用最新藥品價(jià)格的研究為例，從預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)為門冬胰島素30治療，并發(fā)癥（包括低血糖）費(fèi)用共減少96 198元，最終使總醫(yī)療費(fèi)用減少79 628元。

與甘精胰島素相比，門冬胰島素30在糖尿病治療中費(fèi)用的節(jié)約主要來自胰島素方面。在納入的3項(xiàng)研究中，門冬胰島素30治療使降糖或胰島素費(fèi)用節(jié)約3.9萬元～10.4萬元。相比于甘精胰島素，門冬胰島素30低血糖發(fā)生相當(dāng)或更優(yōu)，進(jìn)一步體現(xiàn)了其經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)：相比甘精胰島素，門冬胰島素30治療并發(fā)癥和低血糖費(fèi)用相當(dāng)或更低。納入的文獻(xiàn)結(jié)果顯示，與甘精胰島素相比，門冬胰島素30治療使患者長期的并發(fā)癥（包括低血糖）費(fèi)用節(jié)約3404～8711元。

本研究基于孫鑫等改良的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)分。這個(gè)評(píng)價(jià)框架從研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析和匯報(bào)3個(gè)維度，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的核心理念和要求整理成25個(gè)條目，滿分25分。納入的14篇文獻(xiàn)的評(píng)分在10～24之間，參差不齊。其中，得分較高的是6篇利用CORE模型的研究，這些研究旨在評(píng)價(jià)門冬胰島素30的長期成本-效果，其研究設(shè)計(jì)清晰，對(duì)成本和健康效果進(jìn)行了全面的度量，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行了敏感性分析和增量分析，因此具有較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別。其余8篇文獻(xiàn)的評(píng)分相對(duì)較低，對(duì)于這些文獻(xiàn)應(yīng)注意兩點(diǎn)：①這些研究多數(shù)本就不是嚴(yán)格意義上的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。但是，由于該領(lǐng)域開展的標(biāo)準(zhǔn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究較少，以及這些文獻(xiàn)同時(shí)包括了治療方案的成本和效果信息，因此將其納入分析，期望這些研究能為探討門冬胰島素30的經(jīng)濟(jì)性提供更多視角和信息。因此，評(píng)分較低并不能說明文獻(xiàn)本身質(zhì)量不好，多是由于這些文獻(xiàn)沒有提供詳細(xì)的成本信息，也缺乏敏感性分析。②一些研究的結(jié)果顯示，門冬胰島素30在短期的費(fèi)用更高，效果也更好。但是，由于短期效果指標(biāo)不是質(zhì)量調(diào)整生命年，而是血糖控制率、低血糖發(fā)生率等臨床指標(biāo)，目前缺乏針對(duì)這些效果指標(biāo)的閾值，即在方法學(xué)上暫時(shí)不能判斷增加的成本是否值得，這在一定程度上也影響了文獻(xiàn)結(jié)果的說服力。

綜上所述，依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，與最常用的對(duì)照治療方案（預(yù)混人胰島素、甘精胰島素、每日3次餐時(shí)胰島素聯(lián)合每日1次基礎(chǔ)胰島素）相比，多數(shù)證據(jù)顯示門冬胰島素30是成本節(jié)約或具有成本-效果的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1] International Diabetes Federation.IDF diabetes atlas sixth edition[EB/OL].2014.Http://www.idf.org/diabetesatlas.[accessed time: 2014-06-16]

[2] Pan C,Shang S,Kirch W,et al.Burden of diabetes in the adult Chinese population:A systematic literature review and future projections[J].Int J Gen Med,2010,21(3):173-179.

[3] Khutsoane D,Sharma S K,Almustafa M,et al.Biphasic insulin aspart 30 treatment improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes in a clinical practice setting: experience from the PRESENT study[J].Diabetes Obes Metab,2008,10(3):212-222.

[4] 楊文英,高妍,劉國良,等.糖尿病患者接受雙時(shí)相門冬胰島素30治療時(shí)的臨床基線情況—— IMPROVE研究中國亞組結(jié)果[J].中國糖尿病雜志,2009,17(8):I0001-I0004.

[5] 楊文英,李玉秀,陳莉明,等.雙時(shí)相門冬胰島素30在中國人群中的臨床應(yīng)用—A1chieve觀察性研究結(jié)果[J].中華糖尿病雜志, 2012,4(10):607-612.

[6] 彭永德,陳兵,莊曉明,等.人胰島素血糖控制不佳患者改用雙時(shí)相門冬胰島素30的治療結(jié)果——A1chieve國際多中心觀察性研究中國亞組結(jié)果[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29(9):740-745.

[7] Home P,Naggarn E,Khamseh M,et al.An observational noninterventional study of people with diabetes beginning or changed to insulin analogue therapy in non-Western countries:the A1chieve study[J].Diabetes Res Clin Pract,2011,94(3):352-363.

[8] Khamseh ME,Haddad J,Yang W,et al.Safety and Effectiveness of Biphasic Insulin Aspart 30 in Different Age-Groups:A1chieve Sub-Analysis[J].Diabetes Ther,2013,4(2):347-361.

[9] Valentine WJ,Pollock RF,Plun-Favreau J,et al.Systematic review of the cost-effectiveness of biphasic insulin aspart 30 in type 2 diabetes[J].Curr Med Res Opin,2010,26(6):1399-1412.

[10] 《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》課題組.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南(2011版)[D].北京,2011.

[11] Drummond MF.Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes[D].Oxford University,1988.

[12] Drummond MF,Efferson TO.Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ[J].Bmj,1996, 313(7052):275-283.

[13] Weinstein MC,Iegel JE,Gold MR,et al.Recommendations of the Panel on Cost-effectiveness in Health and Medicine[J].Jama,1996, 276(15):1253-1258.

[14] 孫鑫,楊煥,王莉,等.中國治療慢性乙型肝炎的成本-效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2005,5(11):833-845.

[15] Palmer JL,Gibbs M,Scheijbeler HW,et al.Cost-effectiveness of switching to biphasic insulin aspart in poorly-controlled type 2 diabetes patients in China[J].Adv Ther,2008,25(8):752-774.

[16] 吳晶,鄭亞明.中國2型糖尿病患者應(yīng)用雙時(shí)相門冬胰島素30與預(yù)混人胰島素的成本效用分析[J].中國藥學(xué)雜志,2010,45(14): 1116-1120.

[17] Xiao J,Bian X,Zhang Y,et al.Cost-effectiveness of switching to biphasic insulin aspart from human premix insulin in people with