缺血性腦血管病急性期血壓干預(yù)與預(yù)后

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缺血性腦血管病急性期血壓干預(yù)與預(yù)后

張妮,邵延坤*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長(zhǎng)春130033)

腦卒中對(duì)人類的健康和生命危害極大,腦卒中的特點(diǎn)是發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高,它給人們帶來了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也嚴(yán)重影響人們的生活水平。缺血性腦卒中約占所有卒中類型的60%-80%[1]。缺血性卒中發(fā)生后急性期的正確評(píng)估及治療與其結(jié)局和轉(zhuǎn)歸密切聯(lián)系。高血壓在腦卒中的發(fā)病和預(yù)后中起著舉足輕重的作用,或者說血壓水平的升高,它是人群腦卒中發(fā)病直接的、持續(xù)的,與預(yù)后有明顯相關(guān)性的因素。控制好血壓在缺血性卒中急性期有非常重要的作用。這篇文章對(duì)缺血性腦血管病急性期血壓的變化、變化機(jī)制、血壓與預(yù)后的關(guān)系及缺血性卒中急性期血壓的管理等相關(guān)問題的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1正常人群與高血壓人群的血壓變化規(guī)律

正常人群的血壓在一天之內(nèi)是呈波動(dòng)性變化的,一般血壓在2-3時(shí)降至最低水平,大約在8-9時(shí)達(dá)到一個(gè)高峰值,繼而又開始回落,直到16-18時(shí)又到達(dá)另一高峰。把這種變化繪制成曲線表現(xiàn)為“雙峰一谷”的長(zhǎng)柄勺型曲線,這是生理性的血壓變動(dòng)節(jié)律。其作用是保護(hù)心、腦、腎等重要器官的血液供應(yīng)。在高血壓患者中,血壓的變化也是有節(jié)律的，O’ Brien等通過對(duì)123例接受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的高血壓患者最先描述這種節(jié)律現(xiàn)象,并將其分為4種類型，分型是依據(jù)晚上血壓較白日的下降率:1)杓型:其血壓下降率為10%-20%;2)超杓型或深杓型:晚上血壓下降大于20%;3)非杓型:夜間較白日血壓下將范圍在0%-10%;4)反杓型:夜間血壓高于日間血壓[2]。

2急性缺血性腦血管病后血壓的變化

急性腦卒中后血壓會(huì)自發(fā)升高,隨時(shí)間的延長(zhǎng)，病情的好轉(zhuǎn)其緩慢下降。一項(xiàng)包括17398名患者的國(guó)際卒中試驗(yàn)研究報(bào)道有82%的患者在卒中后兩天內(nèi)血壓高于正常水平,其收縮壓大于180 mmHg的大約占28%，其收縮壓低于120 mmHg的所占比例不足5%[3]。Ritter等人將急性卒中發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)的患者納入研究,其中收縮壓高于160mmHg的患者占60%,70%的患者收縮壓高于140 mmHg[4]。還有文獻(xiàn)報(bào)道卒中后患者正常的血壓晝夜節(jié)律性亦發(fā)生改變,呈現(xiàn)“勺型”曲線變平坦、“反勺型”甚至“峰谷”消失等現(xiàn)象。Dawson等研究指出急性腦梗死患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)呈“非杓形”,并認(rèn)為正常血壓晝夜節(jié)律的改變也是預(yù)后不良的影響因素之一[5]。

3急性缺血性腦血管病后血壓變化的機(jī)制

急性缺血性卒中發(fā)生后患者血壓常高于正常水平。但在缺血性腦卒中急性期,高血壓究竟發(fā)揮保護(hù)性還是損害性的因素至今仍不清楚。血壓升高的機(jī)制有研究表明是由于腦卒中時(shí)卒中病灶或者卒中后繼發(fā)的腦水腫通過影響血壓調(diào)節(jié)中樞,從而使血壓自動(dòng)調(diào)定點(diǎn)上移,此時(shí)機(jī)體對(duì)血壓的調(diào)節(jié)是為了減輕缺血性損傷、改善全腦血液循環(huán)[6]。也有人認(rèn)為其機(jī)制可能是腦缺血后,機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)從而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素及內(nèi)皮素、血管緊張素等相關(guān)激素水平升高進(jìn)一步使血壓反應(yīng)性升高以保證心腦等重要器官的血液供應(yīng),隨著機(jī)體對(duì)疾病的調(diào)節(jié)及對(duì)環(huán)境的適應(yīng)上述各種激素逐漸回落,血壓也逐步下降。綜合各種理論其機(jī)制大概為:(1)既往的基礎(chǔ)疾病使血壓的自動(dòng)調(diào)定點(diǎn)上移;(2)Cushing 反應(yīng):急性腦卒中后導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，機(jī)體為了克服升高的靜脈壓和保持充分的腦灌注反應(yīng)性引起血壓升高;(3)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高、腎素-管緊張素-酸固酮系統(tǒng)被激活、同時(shí)調(diào)控血壓的物理感受器或化學(xué)感受器的敏感性下降;(4)各種其他的刺激如 “白大衣效應(yīng)”、血容量增多、乏氧、緊張、激動(dòng)、頭痛、失眠及使用激素等藥物都可引起血壓反應(yīng)性的短暫升高。目前認(rèn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-管緊張素-酸固酮系統(tǒng)的活化是引起缺血性腦卒中急性期血壓升高的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)[7，8]。

4缺血性腦血管病急性期血壓水平與預(yù)后的關(guān)系

血壓與急性缺血性卒中預(yù)后的相關(guān)性目前仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題,Toyoda K等人通過觀察 565 名腦梗死患者入院后 6小時(shí)、24小時(shí)和36小時(shí)的血壓水平與這些患者3周后神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系,研究結(jié)果顯示,入院24小時(shí)和36小時(shí)的收縮壓水平與3周后神經(jīng)功能缺損有關(guān)聯(lián),而入院6小時(shí)的收縮壓水平與3周后神經(jīng)功能缺損沒有關(guān)系[9]。Pezzini等通過對(duì)急性卒中2天之內(nèi)的血壓與48h內(nèi)的中風(fēng)量表(NIHSS)得分,90天的mRS評(píng)分,90天死亡率比較,結(jié)果得出急性期血壓水平與患者的預(yù)后沒有明顯相關(guān)性[10]。Yong等人通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦梗死患者24 h內(nèi)收縮壓水平的變化情況,發(fā)現(xiàn)較高的入院收縮壓水平與腦梗死患者90天不良預(yù)后相關(guān)[11]。Okumura K等觀察了1004例缺血性腦卒中患者,發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期血壓水平與近期死亡率(1個(gè)月)呈U型效應(yīng)關(guān)系,當(dāng)患者血壓波動(dòng)在150-169 mmHg/100-110 mmHg之間時(shí),其預(yù)后較好,血壓過高或過低都將導(dǎo)致預(yù)后不良,兩者呈現(xiàn)出明顯的“U”型關(guān)系，缺血性卒中患者收縮壓≤130 mmHg 或≥210 mmHg時(shí)與發(fā)病1個(gè)月死亡率相關(guān)[12]。Tikhonoff V等指出腦卒中急性期收縮壓在140-180 mmHg時(shí)預(yù)后最佳,缺血性卒中應(yīng)適當(dāng)升高血壓而出血性卒中應(yīng)適當(dāng)降低血壓，這樣更有利于預(yù)后[13]。有研究發(fā)現(xiàn),腦梗死急性期血壓大幅的下降或升高均可導(dǎo)致預(yù)后不良,而適度降壓可降低1個(gè)月死亡率及3個(gè)月死亡/致殘率。對(duì)于有高血壓病史的此類患者卒中急性期可以通過適當(dāng)降壓來進(jìn)一步減少心、腦、腎等重要器官的損害，從而影響預(yù)后[14]。各研究得出的最佳有利于預(yù)后的血壓值不同,這可能與樣本量、種族、地域、基礎(chǔ)疾病、卒中面積、性別等因素有關(guān)。

5腦梗死急性期的血壓管理

有人認(rèn)為對(duì)于缺血性腦卒中急性期應(yīng)以積極降壓為主[15]。也有人認(rèn)為卒中急性期顱內(nèi)壓的升高從而反射性引起血壓升高,此時(shí)如果認(rèn)為降低血壓將會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)器官灌注減低,所以,此時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊控制血壓。也有研究表明,大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)與系統(tǒng)血壓在缺血性腦卒中急性期的血壓控制方面互相起作用，它們兩個(gè)協(xié)同將血壓調(diào)控在一定的范圍內(nèi)，在這個(gè)范圍內(nèi)的血壓既可以保證腦灌注,又不影響腦血流[16]。當(dāng)今腦卒中指南建議,在卒中急性期除了以下情況下需要積極給予降壓治療(惡性血壓升高、卒中進(jìn)展、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、腎衰竭、急性冠狀動(dòng)脈性心臟病、高血壓腦病等)，除外這些情況后急性期的血壓可以暫不處理[17，18]。

6血壓變異性及其與缺血性卒中的關(guān)系

有研究表明在在血壓相近的條件下卒中發(fā)生率仍高達(dá)12倍的差距[19],至于引起這種差異的原因目前尚不明確。近期血壓變異性越來越受到人們的關(guān)注，血壓變異性(BPV)指一段時(shí)間范圍之內(nèi)機(jī)體血壓的波動(dòng)程度。Yano等認(rèn)為夜間血壓節(jié)律改變和清晨血壓升高是獨(dú)立于24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)腦血管病的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)因子[20]。卒中發(fā)病后的1天之內(nèi)，血壓大幅度的波動(dòng)會(huì)對(duì)腦梗死嚴(yán)重程度、神經(jīng)功能的恢復(fù)程度及3個(gè)月的病死率有負(fù)面影響[21]。Zis P等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)既往有腦血管病史的急性腦卒中患者入院24 h內(nèi)的血壓,發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓變異率高者預(yù)后較差,變異率每增加0.1 mmHg/min,1年后發(fā)現(xiàn)其不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)增加1.96倍[22]。因此,血壓變異性應(yīng)該與血壓值的變化同樣重要或比血壓值更重要。BPV越大，缺血性卒中預(yù)后越差,所以在急性期的治療中我們要盡量減小血壓的變異性。

7展望

一般來講,急性缺血性卒中后患者的血壓會(huì)比基礎(chǔ)血壓相應(yīng)升高,但目前對(duì)于其血壓升高的機(jī)制、升高的程度、何時(shí)開始降壓、將血壓控制在什么水平現(xiàn)在仍沒有明確的統(tǒng)一的方案。加強(qiáng)對(duì)缺血性腦卒中急性期血壓的監(jiān)測(cè)和調(diào)控至關(guān)重要。在具體實(shí)施時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡、既往病史、血管病變基礎(chǔ)、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力等客觀實(shí)際靈活應(yīng)用,盡量做到個(gè)體化控血壓治療。在控制高血壓的過程中,應(yīng)合理選擇降壓藥,應(yīng)緩慢、平穩(wěn)有效的降壓,從而改善缺血性腦卒中的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhang LF,Yang J,Hong Z,et al.Proportion of different subtypes of stroke in China[J]．Stroke，2003,34(9):2091.

[2]O'Brien E,Sheridan J,O'Malley K.Dippers and non-dippers[J].Lancet，1988,2(8607):397.

[3]Leonardi-Bee J,Bath PM,Phillips SJ,et al.Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial[J].Stroke，2002,3(5):1315.

[4]Ritter MA,Kimmeyer P,Heuschmann PU,et al.Blood pressure threshold violations in the first 24 hours after admission for acute stroke:frequency,timing,predictors,and impact on clinical outcome[J].Stroke,2009,40(2):462.

[5]Dawson SL,Evans SN,Manktelow BN,et al.Diurnal blood pressure change varies with stroke subtype in the acute phase[J].Stroke,1998,29(8):1519.

[6]Mistri AK,Robinson TG,Potter JF.Pressor therapy in acute ischemic stroke:systematic review[J].Stroke,2006,37(6):1565.

[7]Qureshi AI.Acute hypertensive response in patients with stroke:pathophysiology and management[J].Circulation,2008,118(2):176.

[8]Manabe Y,Kono S,Tanaka T,et al.High blood pressure in acute ischemic stroke and clinical outcome[J].Neurol Int,2009,1(1):e1.

[9]Toyoda K,Fujimoto S,Kamouchi M，et al.Acute blood pressure levels and neurological deterioration in different subtypes of ischemic stroke[J].Stroke,2009，40(7):2585.

[10]Pezzini A,Grassi M,Del Zotto E,et al.Influence of acute blood pressure on short- and mid-term outcome of ischemic and hemorrhagic stroke[J].J Neurol,2011，258(4):634.

[11]Yong M,Kaste M.Association of characteristics of blood pressure profiles and stroke outcomes in the ECASS-II trial[J].Stroke,2008，39(2):366.

[12]Okumura K,Ohya Y,Maehara A,et al.Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke[J].J Hypertens,2005，23(6):1217.

[13]Tikhonoff V,Zhang H,Richart T,et al.Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke[J].Lancet Neurol,2009，8(10):938.

[14]Geeganage CM,Bath PM.Relationship between therapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke:a metaregression[J].Hypertension,2009 Oct;54(4):775.

[15]Jordan JD,Powers WJ.Cerebral autoregulation and acute ischemic stroke[J].Am J Hypertens,2012，25(9):946.

[16]Yamauchi H,Higashi T,Kagawa S,et al.Impaired perfusion modifies the relationship between blood pressure and stroke risk in major cerebral artery disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2013，84(11):1226.

[17]Kernan WN,Ovbiagele B,Black HR,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2014，45(7):2160.

[18]Daskalopoulou SS,Rabi DM,Zarnke KB,et al.The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement,diagnosis,assessment of risk,prevention,and treatment of hypertension[J].Can J Cardiol,2015，31(5):549.

[19]Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,et al.Prognostic significance of visit-to-visit variability,maximum systolic blood pressure,and episodic hypertension[J].Lancet,2010，375(9718):895.

[20]Yano Y,Kario K.Nocturnal blood pressure,morning blood pressure surge,and cerebrovascular events[J].Curr Hypertens Rep,2012 Jun;14(3):219.

[21]Stead LG,Enduri S,Bellolio MF,et al.The impact of blood pressure hemodynamics in acute ischemic stroke:a prospective cohort study[J].Int J Emerg Med,2012,5(1):3.

[22]Zis P,Vemmos K,Spengos K,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in acute stroke:pathophysiology of the time rate of blood pressure variation and association with the 1-year outcome[J].Blood Press Monit,2013,18(2):94.

(收稿日期：2015-04-14)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0331-03

*通訊作者