臨床藥師參與藥物熱會診的實踐和體會

劉憲軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101149）

臨床藥師參與藥物熱會診的實踐和體會

劉憲軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101149）

目的 為臨床鑒別藥物熱和感染性疾病及促進臨床合理用藥提供參考。方法 對臨床藥師參與藥物熱會診的資料進行分析。結(jié)果 臨床藥師將藥物熱和感染性疾病進行鑒別后，停用相關(guān)藥物，藥物熱消失。結(jié)論 臨床藥師參與臨床會診可促進臨床合理用藥，保證患者用藥安全。

臨床藥師；藥物熱；藥品不良反應(yīng)；會診；實踐

藥物熱是在使用藥物過程中因藥物導(dǎo)致的發(fā)熱，是臨床常見的藥源性疾病，在當(dāng)前臨床發(fā)熱癥中占2．5% ～10%[1]。對于藥物熱的診斷目前還無明確的方法[2]，且藥物熱與其他疾病引起的發(fā)熱在臨床難以鑒別，常被誤認(rèn)為原發(fā)疾病未得到有效控制而加大藥物劑量、聯(lián)合用藥、延長藥物療程等，結(jié)果致患者發(fā)熱加重或引發(fā)新的藥品不良反應(yīng)。臨床藥師通過參與1例發(fā)熱患者會診的臨床實踐，查閱相關(guān)文獻，確定為藥物熱，協(xié)助醫(yī)師制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，取得了良好的療效，報道如下。

1 病例資料

患者，男，67歲，主因“發(fā)作性左側(cè)顏面部疼痛11年，加重4月余”入院。于11年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)面頰部疼痛，疼痛以上下頜區(qū)明顯，嚴(yán)重時可累及顴弓上部，扳機點位于左側(cè)顴突。發(fā)作時為針刺或放電樣，每次發(fā)作1～2 s，較劇烈，無明顯抽搐，發(fā)作無規(guī)律，頻率及程度逐漸加重。既往高血壓20年，糖尿病9年，未規(guī)律服藥。否認(rèn)傳染病史、遺傳病史、藥物過敏史。入院體格檢查：神志清楚，言語流利，對答切題，自動睜眼，指令性動作好，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)肢體肌力V級，肌張力正常。咬肌有力，顏面部感覺正常，行走時步態(tài)正常。體溫（T）37．2℃，脈搏（P）72次／分，呼吸（R）18次／分，血壓（BP）175／100mmHg。入院診斷：三叉神經(jīng)痛（左Ⅰ～Ⅲ支）；高血壓病3級；2型糖尿病。

2 治療經(jīng)過及分析

2．1 治療經(jīng)過

入院后給予積極控制血糖、血壓，完善相關(guān)檢查，為下一步的血管減壓術(shù)做準(zhǔn)備。入院第5天，在全身麻醉下行三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

術(shù)后第4天，出現(xiàn)發(fā)熱（T 38．9℃）、頭痛癥狀，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)(WBC)9．18×109／L，中性粒細(xì)胞(N)62．6%，腦脊液常規(guī)檢查示顏色黃色，性狀渾濁，潘氏試驗＋＋，腦脊液白細(xì)胞12 600／cmm，總細(xì)胞17 500／cmm，單核20%，多核80%。腦脊液生化示氯112．4 mmol／L，葡萄糖1．6 mmol／L，總蛋白3 g／L。腦脊液普通細(xì)菌涂片及染色未見細(xì)菌生長。根據(jù)目前出現(xiàn)的發(fā)熱、頭痛及頸部抵抗癥狀，結(jié)合腦脊液化驗結(jié)果考慮為顱內(nèi)感染，采取“重拳出擊”的方法，應(yīng)用萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染治療，萬古霉素首次按25～30 mg／kg給予負(fù)荷劑量，后予1．0 g加入0．9%氯化鈉注射液250 mL緩慢靜脈滴注，每12 h 1次；美羅培南2 g加入0．9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每8 h 1次。

術(shù)后第8天，T 36．7℃，但腦脊液常規(guī)白細(xì)胞仍高于正常值，血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC 2．79×109／L，紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)3．57×1012／L，血紅蛋白(Hb)117 g／L。臨床考慮患者WBC減少可能由萬古霉素引起，鑒于顱內(nèi)感染未完全控制，尚不能停藥，給予升白細(xì)胞藥物治療。

術(shù)后第14天，病情平穩(wěn)，T 36．6℃?？谇粌?nèi)舌苔較厚，有灰白色覆蓋物。咽拭子真菌培養(yǎng)示光滑念珠菌。請口腔科會診，考慮為口腔念珠菌感染，建議給予伊曲康唑膠囊0．1 g，口服，每天1次。

術(shù)后第18天，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，T 39．1℃，軀干及四肢可見散發(fā)紅色斑丘疹，血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC 4．05×109／L，N 58．6%，腦脊液常規(guī)檢查示無色，性狀透明，潘氏試驗(－)，腦脊液白細(xì)胞66／cmm，總細(xì)胞106／cmm。單核90%，多核10%；腦脊液生化示氯118 mmol／L，葡萄糖4．4 mmol／L，總蛋白0．9 g／L。

2．2 會診分析

臨床藥師接到臨床會診申請后，仔細(xì)查看患者術(shù)后所用藥物，并對所用抗菌藥物（萬古霉素、美羅培南、伊曲康唑）致藥物熱進行文獻檢索，并吸取了臨床醫(yī)師介紹患者病情及治療經(jīng)過，目前治療的難點在于患者的發(fā)熱癥狀是顱內(nèi)感染引起，還是長時間使用廣譜抗菌藥物引發(fā)真菌感染，或是藥物引起的藥物熱。臨床藥師在了解病情及查看各項檢驗報告后認(rèn)為，萬古霉素引發(fā)藥物熱的可能性大，主要依據(jù)：1）患者使用萬古霉素14 d后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39．1℃，與文獻[3]報道萬古霉素所致藥物熱出現(xiàn)時間為用藥開始后 1～15 d，最高體溫38．8～40．2℃較一致。2）患者軀干及四肢可見散發(fā)紅色斑丘疹，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞增多（18．5%），符合藥物熱常伴有藥物變態(tài)反應(yīng)的其他癥狀，如關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)[4]。3）患者外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，腦脊液常規(guī)較前無明顯變化，目前發(fā)熱并非顱內(nèi)感染加重。4）萬古霉素不易透過無炎癥的腦膜，腦膜有炎癥時，萬古霉素可部分透過血腦屏障，為同期血藥濃度的7% ～20%[5]，隨著病情的好轉(zhuǎn)，血腦屏障逐漸恢復(fù)，藥物透過血腦屏障的濃度會有所降低。經(jīng)過萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染治療后，患者腦脊液常規(guī)白細(xì)胞較前大大降低，但未恢復(fù)至正常。5）應(yīng)用萬古霉素后出現(xiàn)白細(xì)胞減少伴發(fā)熱，肖桂榮等[6]和裴斐等[7]有相似報道。6）雖然患者咽拭子、痰液、尿液培養(yǎng)出真菌，但其一般情況良好，精神狀態(tài)可。考慮為真菌在該部位定值，并非真菌感染所致發(fā)熱。鑒于以上分析，臨床藥師建議停用萬古霉素及伊曲康唑，保留美羅培南繼續(xù)抗感染治療，給予氯雷他定10 mg口服，每天1次，潑尼松30 mg早晨頓服。同時密切關(guān)注體溫變化，如體溫仍未降低，再作C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）檢查，以進一步鑒別確診。臨床醫(yī)師接受了臨床藥師的建議，結(jié)果患者CRP 9 mg／L，PCT未檢查。停藥2 d后，患者藥物性皮疹好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞率較前降低（7．3%），而后繼續(xù)進行相應(yīng)的對癥治療。

3 討論

藥物熱為藥品不良反應(yīng)，多種藥物可誘發(fā)藥物熱。藥物熱的診斷較難，特別是此例萬古霉素所致白細(xì)胞減少合并藥物熱的患者較單純白細(xì)胞減少的患者更罕見，往往會被誤認(rèn)為臨床感染復(fù)發(fā)，干擾不良反應(yīng)的判斷，更易造成誤診及病情延誤[8]。感染是導(dǎo)致發(fā)熱最普遍的原因。藥物熱與感染所致發(fā)熱的鑒別應(yīng)根據(jù)患者感染癥狀、體征及血常規(guī)、CRP、PCT等相關(guān)檢查是否正?；蜉^前有無明顯變化，看其發(fā)熱能否用感染加重或繼發(fā)感染來解釋。若患者原發(fā)病已有好轉(zhuǎn)，而體溫仍高，或體溫下降后再度升高，臨床又找不到引起發(fā)熱或發(fā)熱加重的確切病因時，均應(yīng)首先考慮藥物熱的可能[9]。部分藥物熱患者伴隨有皮膚過敏反應(yīng)，但不是所有患者都會發(fā)生皮膚反應(yīng)，即使無皮膚反應(yīng)的發(fā)生也不能排除藥物熱的診斷。一旦確診為藥物熱，最有效的方法是停用可疑藥物。但在某些病例中繼續(xù)治療的效益可能較停用藥物更大，這時需考慮選擇另一種藥物替代治療。此例停用萬古霉素，考慮到感染好轉(zhuǎn)，血腦屏障逐漸恢復(fù)，藥物透過腦膜的量極為有限，加之腦脊液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)未有抗藥性金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的證據(jù)，故未加用其他藥物，但仍繼續(xù)應(yīng)用美羅培南。對于伴有皮膚過敏反應(yīng)或癥狀嚴(yán)重患者，可給予抗組胺藥、激素藥進行治療。

臨床醫(yī)師在藥物治療中，往往更多地關(guān)注于藥物的藥理作用和療效，對藥品不良反應(yīng)的了解相對較少，而臨床藥師恰好可在藥物的合理應(yīng)用及不良反應(yīng)的防范和識別方面發(fā)揮互補作用。近幾年，更多的臨床藥師參與臨床查房、醫(yī)囑審核、會診等工作，可為臨床提供必要的幫助，解決一些合理用藥問題，使臨床藥師真正成為臨床醫(yī)師的助手、參謀、合作者，共同保障患者的用藥安全、有效、經(jīng)濟。

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Practice and Experience of Clinical Pharmacist Participating in Consultation for Drug Fever

Liu Xianjun
（Department of Pharmacy，Beijing Luhe Hospital，Capital Medical University，Beijing，China 101149）

Objective To provide references for identifying drug fever with infectious disease and rational use of drugs．M ethods The process data of clinical pharmacists involving in analysis of medical consultation and treatment for drug fever were analyzed．Results Drug fever disappeared after the drug fever was identified with infectious disease and withdrawing related drugs．Conclusion Clinical pharmacist participating in medical consultation can promote clinical rational drug use and ensure safety usage．

clinical pharmacist；drug fever；adverse drug reaction；consultation；practice

劉憲軍（1973－），男，碩士研究生，副主任藥師，研究方向為臨床藥理學(xué)與臨床藥學(xué)，（電話）010－69543901－3389（電子信箱）xjxianjun＠163．com。

2015－05－07)

R952

A

1006－4931(2016)02－0090－02