顯微神經(jīng)外科不同術(shù)式治療舌咽神經(jīng)痛的療效分析

李鵬強　單春格　周艷宏

河南安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科　安陽　455000

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顯微神經(jīng)外科不同術(shù)式治療舌咽神經(jīng)痛的療效分析

李鵬強單春格周艷宏

河南安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科安陽455000

【摘要】目的探討顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛的術(shù)式選擇以及療效。方法 舌咽神經(jīng)痛患者74例，分別行微血管減壓術(shù)(MVD術(shù))、乙狀竇后入路進行舌咽神經(jīng)切斷術(shù)(即R術(shù)或MVD聯(lián)合R術(shù))治療。均隨訪5 a，并系統(tǒng)統(tǒng)計分析住院資料和隨訪資料。結(jié)果74例舌咽神經(jīng)痛患者中，行MVD術(shù)14例，R術(shù)38例，R術(shù)聯(lián)合MVD術(shù)22例。術(shù)后完全緩解69例，部分緩解5例。20例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪5 a，手術(shù)后69例疼痛完全緩解者，術(shù)后1 a復發(fā)1例，5例部分緩解者3例術(shù)后1 a內(nèi)疼痛消失，2例通過藥物可控制癥狀。結(jié)論MVD、MVD聯(lián)合舌咽神經(jīng)切斷術(shù)與舌咽神經(jīng)切斷術(shù)都屬于安全有效的顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但手術(shù)方式的選擇則依手術(shù)時有無壓迫責任血管及其壓迫的方式而定。

【關(guān)鍵詞】微血管減壓術(shù)；舌咽神經(jīng)切斷術(shù)；舌咽神經(jīng)痛

舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngeal nerve pain，GPN)是一種頑固性神經(jīng)痛，臨床上多見于中老年人，發(fā)病后疼痛首先從咽部或者扁桃體開始，并向同側(cè)外耳道及耳后、下頜角放射[1-2]?；颊呦骂M關(guān)節(jié)活動、咳嗽、進食時，均可引起劇烈疼痛，嚴重時更能使患者感到極大的痛苦。臨床上較早便嘗試舌咽神經(jīng)痛的神經(jīng)外科手術(shù)治療，如切斷迷走神經(jīng)的頸段咽分支及部分性切斷舌咽神經(jīng)根、乙狀竇后鎖孔入路行MVD術(shù)等，其中MVD因療效好、安全有效，被推廣應(yīng)用[3]。本次研究通過探討顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛的術(shù)式選擇以及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2009-07—2014-07收治確診的舌咽神經(jīng)痛患者74例，對其臨床資料進行回顧性分析。所有患者術(shù)前均行頭部CT或者MRI檢查以了解患者CPA區(qū)血管、神經(jīng)的走行情況及排除潛在的繼發(fā)性因素。74例患者中，男29例，女45例；年齡35～77歲，平均56.9歲；發(fā)病神經(jīng)位于右側(cè)33例，位于左側(cè)41例；病程2～31 a，平均7.1 a；疼痛主要集中在口咽及舌根部位40例，主要集中在外耳道及耳后部位34例。所有患者均在吞咽時誘發(fā)疼痛，手術(shù)前服用卡馬西平雖可緩解疼痛，但療效均不滿意。疼痛主要集中在口咽及舌根部位的40例患者為和三叉神經(jīng)痛的第三支痛相鑒別，手術(shù)前均在其疼痛發(fā)作時于舌根和舌腭弓的交界位置、扁桃體的下極涂布丁卡因溶液，其疼痛部分或完全緩解。所有患者隨訪5 a，收集、整理包括手術(shù)在內(nèi)的在院資料和隨訪資料，并進行統(tǒng)計分析。

1.2手術(shù)方法本文全部患者均采取經(jīng)枕下乙狀竇后入路?；颊叱晒θ楹螅袣夤軆?nèi)插管，并囑患者取健側(cè)臥位；于耳后作一橫行切口(長度4～5 cm)，在橫竇、乙狀竇交匯處進行鉆孔，并使用咬骨鉗將顱骨咬除，將骨窗直徑擴大至2～3 cm，形成的骨窗上緣離橫竇下的距離約為1 cm，下緣到達顱底水平，前緣毗鄰乙狀竇，形成的骨窗必須能夠?qū)⒁覡罡]邊緣顯露出來。以“⊥”的形狀將硬腦膜剪開，并使硬腦膜懸掉起來，在顯微鏡下輕柔地將小腦向內(nèi)側(cè)牽拉，采用銳性分離的方法分離小腦外側(cè)池中的蛛網(wǎng)膜，緩慢并充分地釋放池中的腦脊液，在使顱內(nèi)壓進一步降低的同時又為在顱底與腦組織間的手術(shù)提供一個足夠的間隙，以方便暴露手術(shù)部位及進行手術(shù)操作。對迷走神經(jīng)根部舌咽神經(jīng)進行詳細探查，依據(jù)手術(shù)中的不同情況采取不同的手術(shù)方式。對于責任血管明確的患者，對其責任血管根部粘連的蛛網(wǎng)膜進行分離，并將分離的蛛網(wǎng)膜從神經(jīng)進出腦干區(qū)處推離，再于腦干與責任血管間放一墊棉以減壓，為顯微血管減壓術(shù)即MVD術(shù)；對于無明確的責任血管患者，給予其舌咽神經(jīng)切斷且適當?shù)厍袛嗝宰呱窠?jīng)上部的根絲(1～2根)，即為R術(shù)；對于責任血管壓迫與否并不明確的患者，或是雖存在確切的責任血管壓迫但由于多方面的原因而不能進行完全減壓的患者，給予R術(shù)聯(lián)合MVD術(shù)。術(shù)后進行徹底止血、足夠沖洗，并確定墊棉無移位以及顱內(nèi)無活動性出血后，在縫合硬腦膜后常規(guī)性地關(guān)顱。術(shù)中探查有明確血管壓迫14例，給予MVD術(shù)；38例無明確責任血管，給予R術(shù)；余22例探查發(fā)現(xiàn)有責任血管但壓迫不確定、有明確的責任血管壓迫但不易充分將其從腦干區(qū)推離、墊離不完全或舌咽和迷走神經(jīng)根腹內(nèi)側(cè)有不易進行操作的責任血管等情況，給予R術(shù)聯(lián)合MVD術(shù)。舌咽神經(jīng)進出腦干區(qū)有責任血管36例，其中小腦后下動脈28例，椎動脈6，無名小動脈2例，所有36例患者均采用Teflon墊棉進行充分減壓。

1.3評價標準 完全緩解：即治愈，疼痛全部消失；部分緩解：疼痛顯著減輕，可通過服用藥物進行控制；無效：疼痛無變化甚至有加重的趨勢。有效率=(完全緩解+部分緩解率)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1臨床療效完全緩解69例，部分緩解5例，無死亡，有效率100%。

2.2術(shù)后并發(fā)癥20例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中飲水嗆咳、吞咽困難并出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀1例，出院時癥狀略有好轉(zhuǎn)；術(shù)后12 h出現(xiàn)小腦出血1例，急診手術(shù)清除血腫后痊愈出院，無明顯的后遺癥；出現(xiàn)單純性聲音嘶啞3例，出現(xiàn)咽部異物感2例，出院時情況均好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)面癱1例，出現(xiàn)聽力下降5例，出院時無好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)疼痛7例，出院時均癥狀都消失。

2.3隨訪所有患者均隨訪5 a，無失訪。聽力下降5例患者中4例恢復良好，1例遺留有聽力輕度下降，有飲水嗆咳、吞咽困難并出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀1例患者減輕；手術(shù)后12 h出現(xiàn)小腦出血1例，急診手術(shù)清除血腫后痊愈出院，無明顯后遺癥；單純性聲音嘶啞3例和咽部異物感2例患者癥狀在隨訪期間消失；1例面癱患者癥狀于手術(shù)后5個月恢復正常。疼痛完全緩解的69例患者中，1例于手術(shù)后1 a復發(fā)：部分緩解5例和疼痛3例患者于1 a消失，其他2例可通過服用藥物控制癥狀。

3討論

舌咽神經(jīng)痛為一種顱神經(jīng)疾病，發(fā)病率較低，以同側(cè)咽喉部、扁桃體窩、咽壁軟腭、舌后1/3處強烈且短暫的尖銳痛、燒灼感或者針刺感，且可放射至口內(nèi)或耳道為特點，疼痛性質(zhì)和三叉神經(jīng)痛類似。舌咽神經(jīng)痛按致病因素可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性致病因素如神經(jīng)脫髓鞘性改變使傳入的沖動在迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)間傳導時發(fā)生短路，或顱神經(jīng)進出腦干區(qū)因無雪旺細胞包裹而對搏動性刺激變得敏感，進而出現(xiàn)因搏動性血管壓迫產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀[4]。繼發(fā)性致病因素如小腦橋腦角以及其周邊的腫瘤、鼻咽部以及其周邊的腫瘤、莖突過長等[5]。舌咽神經(jīng)一般與其毗鄰的血管走行一致，兩者經(jīng)常相接觸，但正常情況下處于一種漂浮狀態(tài)而不固定，所以兩者間一般不會出現(xiàn)壓迫現(xiàn)象，但當動脈硬化出現(xiàn)壓迫、局部蛛網(wǎng)膜粘連增厚使神經(jīng)根發(fā)生固定等因素存在時，神經(jīng)和血管間的正常接觸轉(zhuǎn)變?yōu)閴浩?，從而出現(xiàn)舌咽神經(jīng)痛的表現(xiàn)和癥狀。但也有研究[6]顯示，舌咽神經(jīng)痛發(fā)病的原因可能不只是血管壓迫，有可能是多種因素影響所致。故原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的致病因素及發(fā)病機制尚不明確，需要進一步研究探明。

對于舌咽神經(jīng)痛的治療，臨床采用各種方法，如切斷迷走神經(jīng)的頸段咽分支及部分性切斷舌咽神經(jīng)根、切斷舌咽神經(jīng)顱外分支、顱內(nèi)頸靜脈孔部位切斷舌咽神經(jīng)等。臨床確定了舌咽神經(jīng)根聯(lián)合迷走神經(jīng)上部根絲切斷術(shù)作為舌咽神經(jīng)痛治療的一種經(jīng)典術(shù)式，并被大部分外科醫(yī)生認可為標準方法。因三叉神經(jīng)根存在小腦上動脈壓迫的發(fā)現(xiàn)，臨床實踐嘗試采取血管減壓術(shù)進行面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛治療，并在隨后多次成功地應(yīng)用MVD術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛患者，得到臨床廣泛應(yīng)用和推廣[7-8]。

舌咽神經(jīng)痛的外科治療采取何種入路方式(如經(jīng)頸、中耳、咽入路切斷舌咽神經(jīng)等)因效果各異而爭議頗多。而近年來隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科越來越多地利用顯微鏡進行治療。相關(guān)研究[9]顯示，臨床采取乙狀竇后入路方式開展MVD術(shù)或舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)具有皮膚切口小、手術(shù)路徑短、顱骨切除范圍小、術(shù)中可充分暴露橋小腦角區(qū)、手術(shù)時較少壓迫和牽拉小腦而使因小腦回縮導致的血管和腦神經(jīng)損傷減少等優(yōu)點。本文74例患者手術(shù)時均采取枕下乙狀竇后入路的方式，大多數(shù)患者的橋小腦角區(qū)得到充分暴露，可直視其舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及進出腦干區(qū)，少部分橋小腦角區(qū)不充分暴露的患者，手術(shù)時經(jīng)調(diào)整顯微鏡和手術(shù)床的角度能使其充分暴露。決定手術(shù)成功與否的另一關(guān)鍵是手術(shù)體位的選擇，目前臨床從枕下乙狀竇后入路施行MVD術(shù)或R術(shù)時多取健側(cè)臥位，即患者側(cè)臥位時頭部稍下垂且向健側(cè)稍微旋轉(zhuǎn)，因為此體位能夠規(guī)避在過高頭位進行切口時引起靜脈負壓的風險，而靜脈負壓能引起靜脈破裂進而導致氣體栓塞的形成；采取此體位時小腦在手術(shù)中依靠其自身的重力作用而自然下垂，避免了手術(shù)中對小腦的過度牽拉與壓迫。還有骨窗和切口影響著手術(shù)的效果，切口可選擇橫行、縱行、斜行、C行切口等，本次研究54例患者均采取橫行切口，無論選擇哪一種切口，都是為了能夠使骨窗位置充分暴露出來，而在顱骨開的骨窗直徑2～3 cm，骨窗上緣離橫竇下的距離約1 cm，下緣到達顱底水平，前緣毗鄰乙狀竇，同時在擴大骨窗時必須保護好乙狀竇和橫竇。

手術(shù)體位、切口和骨窗、手術(shù)入路方式均準備就緒后，選用何種手術(shù)方式需依據(jù)術(shù)中探查的結(jié)果。雖然MVD術(shù)和舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)已成為治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛首選的手術(shù)方法，卻頗受爭議。MVD術(shù)雖適用于存在明確的責任血管壓迫迷走神經(jīng)的下部根絲而切斷根絲能造成吞咽困難和聲帶麻痹的患者、雙側(cè)舌咽神經(jīng)痛的患者，但有研究[10]認為，在手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有可疑血管在神經(jīng)進出腦干區(qū)形成壓迫或未形成壓迫均應(yīng)施以R術(shù)。但也有研究[11]認為，MVD術(shù)應(yīng)為首選的手術(shù)方法。但當舌咽及迷走神經(jīng)根部在解剖結(jié)構(gòu)上接近顱底而進出腦干區(qū)不易暴露時、壓迫的血管為硬化和迂曲的椎動脈或小腦下動脈、壓迫的血管在延髓后外側(cè)溝、后組腦神經(jīng)較纖細等情況存在時，勉強地減壓和粗暴操作將更容易損傷后組腦神經(jīng)。故有研究指出；當無責任血管，迫進出腦干區(qū)、有無責任血管壓迫不確定或雖然存在責任血管壓迫但是不能進行充分減壓時，特別是高齡患者，較為明智的選擇是采用根絲切斷術(shù)。本文74例患者中，根據(jù)手術(shù)過程中的探查情況采用了MVD術(shù)、R術(shù)和MVD術(shù)聯(lián)合R術(shù)這3種手術(shù)方式，而選擇手術(shù)方式的依據(jù)為有明確責任血管的患者給予MVD術(shù)；無明確的責任血管患者，給予其舌咽神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合迷走神經(jīng)根絲切斷術(shù)，即為R術(shù)；對于責任血管壓迫與否并不明確或是雖存在確切的責任血管壓迫但不能充分減壓的患者，給予其R術(shù)聯(lián)合MVD術(shù)。本組患者手術(shù)后取得明顯的臨床療效，疼痛完全緩解率達到93.24%，有效緩解率達100%。舌咽神經(jīng)痛的顯微外科治療在注重緩解癥狀、提高療效的同時，也要注重手術(shù)安全性和術(shù)后并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷、腦損傷等，本文并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%，主要有聽力障礙、吞咽困難、咽部異物感、面癱、飲水嗆咳、聲帶麻痹等，手術(shù)過程中盡量避免過度壓迫和牽拉周圍組織，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在治愈的同時又提高患者的生活質(zhì)量。

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(收稿2015-10-24)

【中圖分類號】R745.1+3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)12-0028-02