3期7證辨治糖尿病

楊辰華

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

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3期7證辨治糖尿病

楊辰華

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

摘要糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家多從上、中、下三消分型論治，征之臨床，這種傳統(tǒng)的三消論治方法已不能完全適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要，而目前的辨證分型多種多樣，見仁見智，莫衷一是，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，有必要制定一個操作性較強(qiáng)的診療體系。筆者梳理各家論述，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，依據(jù)2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律，提出了3期7證分期辨證方案。

關(guān)鍵詞糖尿病/中醫(yī)藥療法；分期分型辨證；學(xué)術(shù)經(jīng)驗

糖尿病辨證分型一直是糖尿病研究的熱點，近年來，許多醫(yī)家在傳統(tǒng)三消辨證基礎(chǔ)上不斷深入，提出分型辨證、分期分型辨證、標(biāo)本虛實辨證、體質(zhì)辨證等，一定程度上豐富了糖尿病辨證方法，但是，多種多樣的辨證方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，操作性不強(qiáng)，使用者無所適從。臨床醫(yī)生借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病分期，在明確診斷基礎(chǔ)上分型辨證，并應(yīng)用于臨床、教學(xué)中，具有實用性、可操作性特點?，F(xiàn)總結(jié)介紹如下，愿與同道共商。

1糖尿病中醫(yī)分期

依據(jù)糖尿病的演變規(guī)律及自然病程，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病分期，分為糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病并發(fā)癥期3期論述。

1.1糖尿病前期

糖尿病前期是指血糖偏高但尚未達(dá)到或超過診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖受損或糖耐量受損。此階段機(jī)體出現(xiàn)了胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能減退，但仍處于代償狀態(tài)，臨床癥狀不典型，自我感覺不適，有口甘口渴、乏力、頭暈頭痛、食欲不振、睡眠欠佳等癥狀。糖尿病前期相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“脾癉 ”?！端貑枴て娌≌摗酚涊d：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也．此肥美之所發(fā)也?！庇捎谶^食肥甘，醇酒厚味，積熱內(nèi)蘊，或情志失調(diào)，郁久化火，火熱內(nèi)燔，或勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，均可致燥熱內(nèi)生，五氣上溢，血糖未能及時運化轉(zhuǎn)輸，蓄積于體內(nèi)，表現(xiàn)為血糖升高?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·通評虛實論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏梁之疾也?！闭f明脾癉的病因是過食甘美厚味使人肥胖；病機(jī)是五氣蓄積，脾失健運。此階段病情較輕，采用干預(yù)措施如飲食控制、適當(dāng)運動、中醫(yī)藥治療可防止進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。

1.2糖尿病期

糖尿病期的患者血糖水平已達(dá)到或超過糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(空腹7.0 mmol/L，餐后11.1 mmol/L)，但尚未出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病，此期相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)消渴病?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸?……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也;肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄端貑枴?陰陽別論》言：“二陽結(jié)謂之消?！庇衷疲骸岸栔“l(fā)心脾?！毕势谝颉皵?shù)食甘美而多肥”，復(fù)加憂思日久，氣郁化火，或過食辛辣或外邪侵襲或勞累過度，致心脾積熱，出現(xiàn)消谷善饑、尿多、飲多、大便秘結(jié)、疲乏消瘦，病情“轉(zhuǎn)為消渴”。其病機(jī)虛實夾雜，虛者氣虛、陰虛、陽虛，但多夾熱、夾濕、夾痰、夾瘀，臨床可見肺胃燥熱、胃腸結(jié)熱、脾胃濕熱、氣陰兩虛、脾腎陽虛等證型，此階段病情由淺入深發(fā)展，病變臟腑多在肺、胃、腎。對糖尿病進(jìn)行綜合治療，特別對新診斷的患者早期治療，可阻止病情進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

1.3糖尿病并發(fā)癥期

糖尿病并發(fā)癥期是指持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂等導(dǎo)致全身組織器官的損害及其功能障礙和衰竭的階段。不同的并發(fā)癥，中醫(yī)有不同病名相對應(yīng)。如糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥與消渴痹癥相當(dāng)，糖尿病冠心病與消渴胸痹相似等。《靈樞· 五變篇》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉 ……怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，腕皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。此言其暴剛，而肌肉弱者也。”《秘傳證治要訣》記載：“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢。”《圣濟(jì)總錄》言：“此病久不愈，能為水腫癰疽之病?！本貌≌?、久病入絡(luò)是該期病因，而“血氣逆留，腕皮充肌，致血脈不行”是其病機(jī)關(guān)鍵。已病至血脈，故全身皮、肌 、脈 、筋、骨、五臟六腑、諸竅均可被涉及而受損害。此期通過中醫(yī)辨治，積極治療各種并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥，可改善患者的生活質(zhì)量，減少致殘、致死率。

2糖尿病中醫(yī)辨證分型

按照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[1]及近10年相關(guān)文獻(xiàn)[2-4]，結(jié)合筆者自己的臨床經(jīng)驗[5]，提出糖尿病7個中醫(yī)基本證型：其中虛證3型，實證4型。

2.1虛證

2.1.1氣虛證(肺脾腎)

主癥：神疲乏力，少氣懶言，易自汗，舌胖有印，脈細(xì)無力。肺氣虛者：聲低懶言，易于感冒，咳嗽氣短；脾氣虛者肌瘦乏力，食后腹脹，大便易溏，納飲不香；腎虛者腰腿酸疼，耳鳴耳聾，齒松動、發(fā)落，性功能減退或遺精、早泄、陽萎。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰?；痉剿帲荷}散加味。藥物組成：黃芪20 g，黨參15 g，山藥30 g，蒼術(shù)12 g，麥冬15 g，五味子10 g，生地黃20 g，玄參15 g，茯苓15 g。

2.1.2陰虛證(肺胃腎)

主癥：口燥咽干，五心煩熱，盜汗，大便秘結(jié)，小便短黃，舌紅少津、苔黃或白，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰增液?；痉剿帲涸鲆簻游?。藥物組成：生地黃30 g，元參30 g，首烏15 g，澤瀉15 g，麥冬10 g，葛根15 g，花粉30 g，南沙參15 g。

2.1.3陽虛證(脾腎)

主癥：畏寒肢冷，腰膝伯冷，面足浮腫，夜尿頻多，舌胖苔白，脈沉細(xì)緩。治則：溫陽滋陰?；痉剿帲耗I氣丸加味。藥物組成：附子9 g，肉桂6 g，熟地黃20 g，山藥15 g，山萸肉12 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，豬苓10 g，仙茅15 g，仙靈脾15 g，沙苑子15 g，桑螵蛸15 g。

2.2實證

2.2.1燥熱證

主癥：口干舌操，煩渴多飲，多食易饑，口氣臭穢，大便干結(jié)，舌紅苔黃燥，脈數(shù)。治宜清熱養(yǎng)陰，生津潤燥 ?；痉剿帲喊谆⒓尤藚游?。藥物組成：石膏 30 g，知母15 g，人參15 g，甘草6 g，天花粉12 g，生地黃15 g，黃連10 g，麥冬12 g。

2.2.2氣郁證

主癥：胸悶太息，胸脅或皖腹脹滿，急躁易怒或情志抑郁，口苦咽干，脈弦?；療嵴呱嗉t苔黃、便干、尿黃、脈數(shù)。治宜開郁清熱?；痉剿帲涸骄贤杓游?。藥物組成：柴胡12 g，白芍15 g，枳殼6 g，香附20 g，麥芽15 g，蒼術(shù)9 g，川芎15 g，梔子9 g。

2.2.3濕熱證

主癥：口干渴而飲水不多，多食善饑而食后腹脹，形體偏胖，胸脘痞悶，小便色黃或有灼熱感，大便黏膩不爽，舌體胖苔黃膩 ，脈滑數(shù)。治宜清熱祛濕，生津止渴 ?；痉剿帲簻厍鍦游丁Ｋ幬锝M成：黃連6 g，黃柏9 g，茵陳15 g，黃芩9 g，梔子12 g，蒼術(shù)30 g，佩蘭15 g，半夏10 g，厚樸9 g。

2.2.4血瘀證

主癥：定位刺痛，夜間加重，口唇舌暗肌膚甲錯，或半身不遂 ，或心悸怔忡，健忘多夢，舌質(zhì)紫暗、瘀斑、舌下脈紫怒張脈澀或結(jié)代等。治宜活血化瘀，生津止渴?；痉剿帲夯钛堤欠郊游?。藥物組成：木香6 g，當(dāng)歸15 g，赤15 g，川芎 12 g，益母草30 g，丹參30 g，葛根30 g，鬼箭羽30 g。

以上7證基本上涵蓋了糖尿病可能出現(xiàn)的證候，臨床上可見單個證型，也可是2～3個證型的組合，如氣陰兩虛證、氣滯血瘀證等。盡管糖尿病病機(jī)復(fù)雜，證型多變，但基本證候相對固定，應(yīng)用者有著極大的自由掌控空間，可以執(zhí)簡馭繁，而且辨證不受分期限制，只要符合以上證型，不管糖尿病前期、糖尿病期，還是并發(fā)癥期，均可辨證用藥，正所謂“有是證用是藥”。

3小結(jié)

以病分期可以明確診斷，掌握疾病的發(fā)展規(guī)律；以證分型可以提綱挈領(lǐng)，有效指導(dǎo)臨床辨證。分期與分型相結(jié)合有利于辨證的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，為最終形成統(tǒng)一辨證方案奠定基礎(chǔ)。從治療角度看，以病分期，能夠整體把握疾病動態(tài)發(fā)展趨勢，及時選擇口服藥及胰島素，發(fā)揮西藥迅速降糖作用；以證分型體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治原則，更好地發(fā)揮個體化治療優(yōu)勢。分期與分型相結(jié)合對治療有較好指導(dǎo)作用，值得臨床推廣運用。

4參考文獻(xiàn)

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(編輯田晨輝)

文章編號:1001-6910(2016)05-0063-02·臨床經(jīng)驗·

中圖分類號:R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.31

收稿日期：2016-02-14