讀“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”及其在黃疸病中的應(yīng)用*

王繪平，馬素平

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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讀“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”及其在黃疸病中的應(yīng)用*

王繪平1，馬素平2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

摘要從臨床實(shí)踐的角度，讀“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，結(jié)合具體病例，闡述其在黃疸病治療中的指導(dǎo)意義，明確此十二字方針在臨床應(yīng)用中的重要性。

關(guān)鍵詞《傷寒論》；黃疸/中醫(yī)藥療法；經(jīng)驗(yàn)

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”見于《傷寒論》第16條:“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！痹摋l文上一句話是說太陽病本應(yīng)汗解，若汗不如法，轉(zhuǎn)而用吐、下或溫針，引邪入里，病情發(fā)生變化，形成了“壞病”，已不再是桂枝湯證，所以說桂枝不中與之。下一句則是針對這種情況給出的治療原則，即面對已成的“壞病”需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。 《傷寒論》中與此類似的條文還有第267條，曰“若已吐下發(fā)汗，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之”。

1對“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的認(rèn)識

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”雖是在“壞病”的語境下出現(xiàn)的，但對此十二字的認(rèn)識可分為三個層面：一是以成無己為代表的醫(yī)家，如王肯堂、柯琴、錢潢等，認(rèn)為主要是指壞病的治則；二是以方有執(zhí)為代表的醫(yī)家，則認(rèn)為這一原則可以推廣至整個傷寒的治療；三是這一原則應(yīng)該認(rèn)為是辨證論治的雛形[1]。辨證論治是中醫(yī)理論體系的主要特點(diǎn)之一，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病和處理疾病的基本原則。而“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”十二字正是對辨證論治全過程的真實(shí)寫照，其中“觀其脈證，知犯何逆”是辨證過程，“隨證治之”是論治過程[2]。因此，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”在臨床上對所有疾病的診療均有指導(dǎo)意義，當(dāng)然也適合于黃疸病的診治。

2“十二字方針”在黃疸病中的應(yīng)用

2.1辨陰黃、陽黃

首先，要辨陰黃、陽黃。黃疸的辨證以陰陽為綱，因此在臨床上遇到黃疸應(yīng)首辨陰黃、陽黃。陰黃以脾虛寒濕為主，黃色晦暗，色如煙熏，病程長，常伴有脘腹痞滿、乏力、納差、舌質(zhì)淡，脈沉遲或細(xì)緩?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》曰：“腹?jié)M，舌痿黃，躁不得睡，屬黃家?！倍桙S之證，主要以濕熱疫毒為大，黃色鮮明，如橘色，發(fā)病急，病程短，常伴有身熱、口干口苦、舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。正如《金匱要略·黃疸病脈證并治》中說：“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃。”臨床上要辨清陰黃、陽黃，必須“觀其脈證”，才能“知犯何逆”。

2.2辨外感、內(nèi)傷

其次，要辨證求因。黃疸的病因不外乎外感和內(nèi)傷兩端。外感主要是外感濕熱疫毒之邪，由表入里，內(nèi)蘊(yùn)中焦，脾失健運(yùn)，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，致膽汁疏泄失常，外溢膽道而發(fā)病。內(nèi)傷主要指過食酒熱甘肥等，或勞倦后傷脾，濕熱內(nèi)生，困遏中焦，壅塞肝膽，膽液不循常道，外溢肌膚，發(fā)為黃疸。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》中說：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通……身體盡黃，名曰谷疸。” 辨明了疾病的原因、性質(zhì)，則可認(rèn)清疾病過程中某階段或某類型的病機(jī)特點(diǎn)，從而對疾病、證候作出明確的診斷，為治療提供依據(jù)。要辨明疾病的原因，必須“觀其脈證”。

2.3黃疸的治療

再次，是黃疸的治療。無論是陰黃、陽黃還是黃疸消退后的調(diào)治，都離不開“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這一過程，也就是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及舌象、脈象，確定其為何種證候，因證立法。如陽黃中熱重于濕證和濕重于熱證，兩者癥狀、病因病機(jī)均有相同之處，臨床中遇到陽黃之證必須“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。熱重于濕證，除身目俱黃、黃色鮮明以外，熱象較為明顯，熱邪傷津耗液，故發(fā)熱口渴、心中懊儂、口干口苦、小便短少黃赤，大便秘結(jié)，治法應(yīng)清熱通腑、利濕退黃，方選茵陳蒿湯加減。濕重于熱證，除身目俱黃、黃色鮮明外，濕象比較明顯，濕性重濁，最易阻遏中焦，故伴有頭重身困、胸脘痞滿、食欲減退、腹脹或便溏等癥，立法為利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱，方選茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

最后，同一個黃疸病人在病程中，證候并非是一成不變的。如陽黃濕重于熱證，濕為陰邪，如油裹面，黏膩難解，治當(dāng)利濕化濁運(yùn)脾為主，佐以清熱，若過用苦寒之品或遷延日久，則轉(zhuǎn)為陰黃，而這時茵陳五苓散已不再適合，應(yīng)“隨證治之”。 此種情況正如《傷寒論》第16條、第267條所述內(nèi)容，在《金匱要略·黃疸病脈證并治》也有類似的論述，如“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之?！闭^病無固定之證，治無不變之法，任何疾病都是在不斷的變化中，在臨床實(shí)踐中醫(yī)者應(yīng)該有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的意識，在動態(tài)中把握疾病的本質(zhì)，因證立法，隨法選方。

3病案舉例

患者，男，30歲，2015年10月1日初診。主訴：身目小便黃3 d?，F(xiàn)病史：3天前患者因勞累后出現(xiàn)身目小便黃，黃色鮮明，小便黃如濃茶色，伴乏力，納差，惡心，厭油膩，無嘔吐，無皮膚瘙癢，無陶土樣大便。于2015年9月28日至其醫(yī)院查尿常規(guī)：尿膽原+++，膽紅素++，蛋白質(zhì)+-，未行相關(guān)診治，上癥進(jìn)行性加重，入我院就診?，F(xiàn)身目小便黃，黃色鮮明，小便如濃茶色，乏力，納差，惡心，厭油膩，大便每天1次，質(zhì)稍干。全身皮膚、黏膜及鞏膜重度黃染，肝掌、蜘蛛痣陰性，肝脾未觸及，肝區(qū)叩擊痛陰性。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。輔助檢查：乙肝五項(xiàng)：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體均陽性；乙肝病毒載量：3.93+05 IU/m；肝功：總膽紅素147.1 μmol/L，直接膽紅素88.3 μmol/L，間接膽紅素58.8 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶2 440 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶754 U/L；查丙肝、梅毒抗體、艾滋抗體、非嗜肝病毒及自免肝全套均為陰性。西醫(yī)診斷：e抗原陰性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：陽黃，證屬：熱重于濕證。治法：清熱通腑，利濕退黃。處方：茵陳30 g，梔子15 g，大黃10 g，柴胡9 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，丹參15 g，雞內(nèi)金15 g，川芎15 g，垂盆草30 g 金錢草30 g，葉下珠30 g，炙甘草9 g。7劑，并聯(lián)合退黃合劑口服以清熱利濕退黃。2015年10月8日二診：身目小便黃明顯減輕，鞏膜黃染輕度黃染。復(fù)查肝功：總膽紅素52.4 μmol/L，直接膽紅素21.8 μmol/L，間接膽紅素30.6 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶339 U/ L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35 U/ L?；颊呱嗉t仍比較明顯，在上方基礎(chǔ)上加蒲公英30 g，牡丹皮15 g加強(qiáng)涼血解毒之力，服藥7劑。2015年10月14日三診：身目小便黃消失，見肢倦乏力，脅肋隱痛不適，納食不佳，復(fù)查肝功：總膽紅素31.2 μmol/L，直接膽紅素8.4 μmol/L，間接膽紅素22.8 μmol/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶78 U/ L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28 U/ L；乙肝病毒載量(HBV-DNA)：4.04+04 IU/m，舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄稍黃，脈弦細(xì)。四診合參，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證，立法疏肝健脾。方選逍遙散加減，同時停用退黃合劑。處方：柴胡9 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，白術(shù)15 g,茯苓15 g，炙甘草9 g，薄荷6 g，枳殼15 g，厚樸10 g，金錢草30 g，葉下珠30 g，垂盆草15 g。服藥7劑之后隨訪，患者肢倦乏力及脅肋隱痛不適消失，納食可。

按黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕滯，由于濕邪壅遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢而發(fā)為黃疸。該患者中青年男性，平素嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，釀生痰濕，日久濕蘊(yùn)化熱，濕熱熏蒸，膠結(jié)不解，致使肝膽疏泄失常，膽汁外溢肌膚而發(fā)為黃疸。結(jié)合患者舌脈辨為陽黃，熱重于濕證。故立法清熱通腑，利濕退黃。方選茵陳蒿湯為主方，輔以柴胡、茯苓、川芎、白芍、當(dāng)歸、牡丹皮等調(diào)氣活血涼血之品，令其氣血調(diào)達(dá)，促進(jìn)黃疸的消退。三診，患者黃疸已基本消退，濕熱之象已消，但肝脾氣血未復(fù)，故應(yīng)以調(diào)和肝脾為主，立法疏肝健脾，方選逍遙散為主方，佐以枳殼、厚樸、金錢草、葉下珠、垂盆草等行氣、清熱利濕之品，以兼顧未清之濕熱之邪。此病例反應(yīng)了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的全過程，因證立法，隨法選方。

4參考文獻(xiàn)

[1]宋文俊.論“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”及其中風(fēng)病診治臨床運(yùn)用[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2012，9(6):10-11.

[2]李金田.《傷寒論》奠定了中醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,26(2)：5-7.

(編輯張大明)

文章編號:1001-6910(2016)05-0059-02·臨床經(jīng)驗(yàn)·

中圖分類號:R256.41

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.29

作者簡介

王繪平(1989-)，女(漢族)，河南濮陽人，河南中醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治肝膽疾病的研究。

通信作者：馬素平，副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，masuping@163.com

* 基金項(xiàng)目：河南省重點(diǎn)中醫(yī)學(xué)科(專科)學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目 (豫中醫(yī)[2011]43號)

收稿日期：2016-01-10