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    《金匱要略》辨治心悸方證探析

    2016-01-27 15:22:18付新偉
    中醫(yī)研究 2016年5期
    關(guān)鍵詞:心悸證治金匱要略

    付新偉

    (南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校,河南 南陽(yáng) 473000)

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    《金匱要略》辨治心悸方證探析

    付新偉

    (南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校,河南 南陽(yáng) 473000)

    摘要《金匱要略》具有很高的學(xué)術(shù)水平和實(shí)用價(jià)值,被稱(chēng)為“方書(shū)之祖”“醫(yī)方之經(jīng)”“治療雜病的典范”?!督饏T要略》治療心悸方證主要有陰陽(yáng)兩虛證中的小建中湯證、炙甘草湯證,水飲凌心證的半夏麻黃丸證、小半夏加茯苓湯證,心陽(yáng)不足證的桂枝救逆湯證、茯苓桂枝甘草大棗湯證、胸痹氣結(jié)伴心悸證等。探析《金匱要略》辨治心悸方證,把握仲景用藥規(guī)律,了解仲景用藥習(xí)慣,有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

    關(guān)鍵詞《金匱要略》;心悸;證治;探討

    《金匱要略》是世界上現(xiàn)存較早的一部診治雜病的專(zhuān)書(shū),具有首創(chuàng)性和劃時(shí)代意義,所載經(jīng)方經(jīng)歷了時(shí)間和臨床實(shí)踐的考驗(yàn),被稱(chēng)為“方書(shū)之祖”“醫(yī)方之經(jīng)”“治療雜病的典范”。心悸是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安,甚者不能自主的一種病證,臨床表現(xiàn)一般多呈陣發(fā)性,每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作,為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。研究《金匱要略》治療心悸方證用藥規(guī)律,把握仲景用藥習(xí)慣,有利于指導(dǎo)當(dāng)今臨床實(shí)踐。

    1陰陽(yáng)兩虛證

    1.1小建中湯證

    小建中湯證主要是指陰陽(yáng)兩虛,以脾虛為主的虛勞證。虛勞證的發(fā)展往往陰虛及陽(yáng),或陽(yáng)虛及陰,從而導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛之證。人體陰陽(yáng)的偏盛偏衰,可以產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜的證候。脾胃為陰陽(yáng)升降之樞紐,為后天之本,氣血生化之源,如脾胃病久,則陰陽(yáng)升降失序,氣血兩虧,心營(yíng)不足,則悸。本證出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》,曰:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之?!盵1]167在陰陽(yáng)兩虛的情況下,用甘溫之劑以恢復(fù)脾胃的健運(yùn)功能,則氣血自生,升降自調(diào),心悸等癥狀自然緩解,所以《金匱要略心典》載:“是故求陰陽(yáng)之和者,必于中氣,求中氣之立者,必以建中也?!盵2]小建中湯即桂枝湯倍量芍藥加飴糖而成,通過(guò)補(bǔ)中氣以培營(yíng)衛(wèi)氣血之源,方中酸甘可以化陰,甘溫可以助陽(yáng),能達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)的效果。桂枝湯可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血和脾胃陰陽(yáng),在此基礎(chǔ)上加飴糖甘溫補(bǔ)中以緩急,倍用芍藥酸甘益陰而于土中平木,即在補(bǔ)脾之中而兼平肝膽,又有緩解筋脈拘攣的功用。諸藥合用,能使脾胃健運(yùn),中氣立,氣血得充,陰陽(yáng)平調(diào),營(yíng)衛(wèi)協(xié)和,則諸癥自愈。因此,《金匱要略》用小建中湯治療因脾胃有病而致氣血不足、陰陽(yáng)失調(diào)的虛勞證候,通過(guò)建立中氣而達(dá)到調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)的治療目的。正如《靈樞·終始》中所言:“補(bǔ)陽(yáng)則陰竭,瀉陰則陽(yáng)脫。如是者,可將以甘藥,不可飲以至劑?!盵3]

    1.2炙甘草湯證

    本證出自《金醫(yī)要略·血痹虛勞病脈證并治第六》,云:“《千金翼》炙甘草湯,治虛勞不足,汗出而悶,脈結(jié)悸……”[1]185即在外感病過(guò)程中,若外邪雖退而心之氣血陰陽(yáng)俱虛,心失所養(yǎng),鼓動(dòng)無(wú)力,可出現(xiàn)心動(dòng)悸、脈結(jié)代,治療應(yīng)補(bǔ)益心臟之氣血陰陽(yáng),方用炙甘草湯。本證之脈結(jié)代,則屬氣血虛衰、運(yùn)行無(wú)力、脈搏不續(xù)所致,故急以炙甘草湯滋養(yǎng)心血而通陽(yáng)復(fù)脈。本方由炙甘草、生姜、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗、清酒組成。方中重用炙甘草補(bǔ)中益氣,以充氣血生化之源,合人參、大棗補(bǔ)中氣,益心氣,滋化源,氣足血生,以復(fù)脈之本;生地黃、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心陰,補(bǔ)心血,以充血脈;然陰無(wú)陽(yáng)則無(wú)以化,故用桂枝、生姜宣陽(yáng)化陰,且桂枝、甘草相合辛甘化陽(yáng),以溫心陽(yáng),陽(yáng)氣盛,推動(dòng)血脈的力量則加強(qiáng),通血脈;加清酒振奮陽(yáng)氣、溫通血脈而助藥力。諸藥合用,使氣血充足,陰陽(yáng)調(diào)和,陽(yáng)生陰長(zhǎng),陰陽(yáng)并補(bǔ),共奏通陽(yáng)復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血之效。氣血充,陰陽(yáng)和則悸動(dòng)止。

    2水飲凌心證

    2.1半夏麻黃丸證

    半夏麻黃丸證由水飲盛、陽(yáng)氣郁而致,出自《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》,曰:“心下悸者,半夏麻黃丸主之?!盵1]458本證屬肺氣失宜,不能通調(diào)水道路,導(dǎo)致水飲停于胃脘,氣機(jī)不暢,而水飲上逆,上凌于心,心陽(yáng)被遏而發(fā)生心悸。飲盛而陽(yáng)郁,且常伴有喘、嘔、胸悶,舌苔白滑等肺氣閉郁、胃失和降之證,治宜蠲飲通陽(yáng)、降逆定悸,故用等份麻黃和半夏治療,麻黃升散發(fā)越,通陽(yáng)宣肺以瀉水氣;半夏降逆和胃,開(kāi)結(jié)散水。兩藥升降相因,辛溫相合,宣發(fā)陽(yáng)氣,蠲飲降逆,使水飲得除、陽(yáng)氣得通,則心悸得平。目前,本方常用于治療室性心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等病證而屬水飲內(nèi)郁致心悸者。

    2.2小半夏加茯苓湯證

    此證為心胃陽(yáng)虛,飲停胸胃,又偶遇寒邪,清陽(yáng)不得宣散,胃失和降,上逆而致,出現(xiàn)嘔吐,水氣凌心,則心悸。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之?!盵1]345仲景以生姜、半夏行水散飲、溫化寒凝、降逆止嘔;茯苓健脾益氣、滲利水濕、導(dǎo)水下行,有降濁升清之功。生姜、半夏溫胃散寒、降逆逐飲,茯苓化痰利水,安心神、除動(dòng)悸。

    3心陽(yáng)不足證

    3.1桂枝救逆湯證

    在臨床中,若醫(yī)者誤用火熏、火熨、燒針等法強(qiáng)迫發(fā)汗,導(dǎo)致?lián)p傷心陽(yáng),神氣浮越,臨床可致心悸、驚狂、臥起不安等癥狀。如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》曰:“火邪者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?!盵1]455治宜溫通心陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神,方用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。本方由桂枝湯去芍藥,加蜀漆、龍骨、牡蠣而成。方中去酸苦陰柔之芍藥,則利于辛甘為陽(yáng),以急溫心陽(yáng);用龍骨、牡蠣固攝鎮(zhèn)驚,以潛鎮(zhèn)浮越之神氣;蜀漆滌痰逐邪,以止心狂。諸藥合用,共奏溫復(fù)心陽(yáng)、潛驚安神、消痰化水之效,臨床中用治多種心臟病所致的心悸。

    3.2茯苓桂枝甘草大棗湯證

    汗后陽(yáng)虛飲動(dòng),患者下焦素有水飲內(nèi)停,氣化不利,加之發(fā)汗過(guò)多,心陽(yáng)受傷,因而水飲內(nèi)動(dòng),故見(jiàn)悸動(dòng)始于臍下,如作奔豚之勢(shì),上沖心胸,亦可見(jiàn)心中悸動(dòng)不安。如《金匱要略·奔豚氣病脈證并治第八》曰:“發(fā)汗后,臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之?!盵1]224治以茯苓桂枝甘草大棗湯通陽(yáng)降逆,制水定悸。方中茯苓、桂枝通陽(yáng)化水,以防逆氣,茯苓健脾利水而制其泛濫;桂枝振復(fù)心陽(yáng)而助膀胱氣化;甘草、大棗培土抑水,防逆氣上沖。心陽(yáng)復(fù),水濕去,則下積之陰因暖而消,全方共奏溫陽(yáng)健脾、行水定悸之效。

    3.3胸痹氣結(jié)伴心悸證

    胸痹是由于胸陽(yáng)不振,痰濁阻閉,血脈凝澀所致。本證是在胸痹證的基礎(chǔ)上,在胸痹發(fā)生過(guò)程中,如果出現(xiàn)氣機(jī)上逆,便會(huì)出現(xiàn)脅下氣逆搶心的心悸不寧證。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》曰:“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之?!盵1]233對(duì)于本證的治療,要分清虛實(shí)。實(shí)證宜以祛邪為先,當(dāng)以通陽(yáng)散結(jié)、降逆除滿為法,方用枳實(shí)薤白桂枝湯。方中枳實(shí)、厚樸行氣散結(jié),消痞除滿;瓜蔞豁痰下氣,寬暢胸膈;薤白、桂枝通陽(yáng)散結(jié),平降逆氣。若以虛證為主,當(dāng)以扶正為急,補(bǔ)氣助陽(yáng),方用人參湯治療。方中人參、甘草補(bǔ)氣以助陽(yáng)氣運(yùn)行;白術(shù)健脾以消痰濁;干姜溫陽(yáng)散結(jié),以消痞滿。

    4小結(jié)

    綜上所述,《金匱要略》治療心悸方證主要有:陰陽(yáng)兩虛證中的小建中湯證、炙甘草湯證,水飲凌心證的半夏麻黃丸證、小半夏加茯苓湯證,心陽(yáng)不足證的桂枝救逆湯證、茯苓桂枝甘草大棗湯證、胸痹氣結(jié)伴心悸證。探析《金匱要略》辨治心悸方證,把握仲景用藥規(guī)律,了解仲景用藥習(xí)慣,有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐,有助于提高臨床療效。

    5參考文獻(xiàn)

    [1]何任.《金匱要略》臨證發(fā)微[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2008:5.

    [2]尤在涇.金匱要略心典[M].李云海,張志峰,校注.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2014:43.

    [3]姚春鵬,評(píng)注.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京:中華書(shū)局,2011:253.

    (編輯馬虹)

    文章編號(hào):1001-6910(2016)05-0006-03·學(xué)術(shù)探討·

    中圖分類(lèi)號(hào):R222

    文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

    doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.03

    * 基金項(xiàng)目:河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(132102310264)

    收稿日期:2015-12-28;修回日期:2016-03-25

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