基于“邪伏膜原”理論治療發(fā)熱※

● 皇甫明者 張 新 曹志群▲ 王 偉

基于“邪伏膜原”理論治療發(fā)熱※

● 皇甫明者1張 新2曹志群2▲王 偉2

濕熱之邪伏于膜原的發(fā)熱常為日久不愈之低熱，纏綿難愈。膜原與少陽、三焦同屬半表半里之病位系統(tǒng)，與脾胃、三焦關(guān)系密切，以達(dá)原飲、升降散加減進(jìn)行治療濕熱中阻型發(fā)熱獲得良效。

發(fā)熱 膜原 半表半里 濕熱中阻 達(dá)原飲 升降散

發(fā)熱是以體溫高于正常水平或體溫不高而患者自覺發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病。中醫(yī)分為外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱，發(fā)病機(jī)制是正邪相爭、陰陽失衡，有邪在表、邪在里、邪在半表半里部位的不同。其中“邪伏膜原”之發(fā)熱為中醫(yī)獨(dú)特的一種發(fā)熱形式，病在半表半里之位，以低熱為多，多伴肢沉、納差、厭油膩、苔黃膩等癥狀。半表半里處于特殊病位系統(tǒng)，包括少陽、三焦、膜原，三者貫穿一體，處于由表入里的過渡階段，寒郁化熱的漸變狀態(tài)[1]。

1 “邪伏膜原”理論

“膜原”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，清代醫(yī)家俞根初于《通俗傷寒論》認(rèn)為：膜原居于半表半里，外通肌腠，內(nèi)近于中焦胃腑，為手少陽所主。由此可見，膜原在功能上與三焦氣機(jī)的運(yùn)行密切相關(guān)，在位置上與脾胃相近，既是外邪侵入體內(nèi)的必由途徑，又是體內(nèi)邪氣排出的必經(jīng)通路[2]。

邪伏膜原理論以明末清初吳又可之《瘟疫論》最具代表性，書中首提“疫氣”說，指出“此邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即內(nèi)經(jīng)所謂橫聯(lián)膜原是也”，并創(chuàng)達(dá)原飲治療疫邪伏于膜原所致之“憎寒壯熱，晝夜發(fā)熱，日哺益甚，頭疼身痛”者。清代醫(yī)家薛生白于《濕熱病》中提出“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”，“膜原為陽明之半表半里，濕熱阻遏，則營衛(wèi)氣爭……蓋一由外涼束，一由內(nèi)濕阻也”。《通俗傷寒論》中制柴胡達(dá)原飲，證治濕重?zé)彷p半表半里的伏氣膜原證。清代溫病學(xué)家雷少逸著有《時(shí)病論》，推進(jìn)四時(shí)溫病學(xué)，辨治感而即發(fā)的新感濕熱半表半里膜原證。而現(xiàn)代醫(yī)家更是打破達(dá)原飲原方癥狀之限制，不拘泥于所述之“憎熱惡寒、頭痛甚者”，推進(jìn)到內(nèi)、外、婦、兒多學(xué)科多病種，增添豐富的臨床個(gè)案，主治濕熱交織的復(fù)雜性疑難病[3]。

邪伏膜原證為濕熱穢濁之邪居于中焦氣分的一個(gè)特殊證候[4]。任慧玲等行達(dá)原飲對LPS誘導(dǎo)的大鼠發(fā)熱模型的解熱作用及其機(jī)制研究表明，達(dá)原飲可能是通過抑制外周肝組織炎癥反應(yīng)和降低內(nèi)源性炎癥細(xì)胞因子的分泌而產(chǎn)生解熱效應(yīng)[5]。由此可見達(dá)原飲治療發(fā)熱有確切療效，可行避穢化濁、祛除膜原伏邪之力。喻嘉言《醫(yī)門法律》中說：“大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。”張仲景也在《金貴要略·水氣病脈證治》中提到：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！惫P者從“邪伏膜原”為著入點(diǎn)，以開達(dá)膜原、清熱祛濕行氣為原則，以達(dá)原飲、升降散加減治療濕熱中阻型發(fā)熱，每獲良效。茲舉案例如下。

2 驗(yàn)案舉隅

李某，男，63歲，2015年4月21日初診?；颊咦允?0余天前因受涼致低熱，持續(xù)不解，體溫最高達(dá)38.5℃?，F(xiàn)癥見：低熱、午后甚，無汗出，納差，不欲食，時(shí)有惡心，厭食油膩物，體倦乏力，肢沉胸悶，右側(cè)耳鳴，眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦。實(shí)驗(yàn)室查男性腫瘤系列、甲功、貧血三項(xiàng)、風(fēng)濕四項(xiàng)未見明顯異常。辨為濕熱之邪伏于膜原所致。處方：柴胡24g，黃芩15g，清半夏12g，太子參18g，青蒿30g，僵蠶12g，蟬蛻9g，片姜黃9g，酒軍6g(后下)，知母18g，白薇30g，炒檳榔15g，草蔻6g，川樸12g，浙貝15g，連翹30g，甘草6g，生姜3片，大棗5枚(去核)。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2015年4月29日復(fù)診：患者發(fā)熱明顯減輕，仍感乏力，納少，時(shí)有呃逆，眠可，夜尿頻，大便調(diào)；舌紅苔薄白，脈虛滑。處方：黨參18g，清半夏12g，焦三仙18g，炒白術(shù)24g，云苓30g，砂仁9g(后下)，蓮子肉24g，炒扁豆24g，川樸12g，桔梗9g，烏梅6g，麥冬24g，木香9g，炒山藥30g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚(去核)。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服?；颊叻幒鬂u愈。后隨訪1個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。

按 此案患者因受涼致持續(xù)低熱，伴有納差、厭食油膩物、惡心、耳鳴癥狀，舌紅苔黃厚膩，脈弦。吳又可《瘟疫論》曰：“如脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢于少陽經(jīng)也?！倍ㄎ荒ぴ?，結(jié)合脈證、四診合參可知病邪性屬陽，為濕熱之邪，膠著粘膩。故本病病機(jī)為濕熱之邪伏于膜原，阻滯三焦氣機(jī)，致使表里、上下氣機(jī)受阻，郁而發(fā)熱，正邪交爭，正欲抗邪外出則發(fā)熱，三焦主司人體氣化，主決瀆，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃，癥見厭食油膩物，時(shí)有惡心。此系邪氣盤踞膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外，內(nèi)外之氣不相順接[6]。正如《瘟疫論》中所說：“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達(dá)原飲?！惫手我郧褰馐枥?、祛邪退熱，以達(dá)原飲加減進(jìn)行治療，合用升降散以開宣氣機(jī)、行氣祛濕清熱、調(diào)達(dá)中焦。

方中以達(dá)原飲為先鋒，檳榔、厚樸合用，破戾結(jié)，散邪氣，力專效足。《本草綱目》記載檳榔可除一切風(fēng)、一切氣，宣利臟腑?！段烈哒摗吩唬骸皺壚颇芟苣?，除伏邪，為疏利之藥；濃樸破戾氣所結(jié)……直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也?！钡蜔崛站?，邪氣深伏，用柴胡、黃芩這一經(jīng)典藥對，一疏達(dá)膜原氣機(jī)，一苦泄膜原之郁火。合用升降散，僵蠶、蟬蛻輕清走上焦宣陽中之清陽。大黃、姜黃性偏沉降下行，降陰中之濁陰。陰陽相和，內(nèi)外通暢，而表里三焦之熱全清。邪入日久，虛實(shí)夾雜，方中既有散結(jié)退熱之藥，如連翹、青蒿之類，增強(qiáng)退熱之力，以治標(biāo)；又有扶正益氣養(yǎng)陰之佐使藥，如太子參、甘草、知母、浙貝、姜棗以防陰液耗灼，兼以斡旋中焦脾氣，鼓舞正氣驅(qū)邪外出之用；姜棗加以調(diào)和營衛(wèi)。全方共奏清熱行氣化濕之效，熱祛濕除，使邪氣有外達(dá)之機(jī)，標(biāo)本兼顧，退膜原伏邪，清三焦?jié)駸帷：笃诨颊咝叭跽?，虛象明顯，以健脾益氣扶正為主，加以行氣祛濕，而收效痊愈。

[1]蘇云放.少陽、三焦、膜原系統(tǒng)論[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(4)512-516.

[2]張宏瑛.膜原及邪伏膜原學(xué)說源流[J].浙江中醫(yī)雜志，2009，44(4)：238-240.

[3]蘇云放.系統(tǒng)膜原論邪伏膜原證研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(5)：629-634，638.

[4]張宏瑛.吳又可與俞根初對邪伏膜原治療方法之比較[J].江西中醫(yī)藥，2009，40(4)：7-8.

[5]任慧玲，嚴(yán) 彪，梁之桃，等.達(dá)原飲解熱作用研究及UPLC-Q-TOF/MS分析[J].中成藥，2015，37(1)：131-137.

[6]張宏瑛.吳又可在邪伏膜原證治療中證型轉(zhuǎn)化思想的啟示[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6(24)：382-383.

山東省高校中醫(yī)藥抗病毒協(xié)同創(chuàng)新中心項(xiàng)目(No.520840-9)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生(250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(250014)

▲通訊作者 曹志群，男，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師。主要從事消化內(nèi)科疾病中醫(yī)診療與研究。E-mail：1833537916@qq.com