張重華診治聲帶白斑經(jīng)驗(yàn)*

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（上海，200031）李艷青 臧朝平 顧思遠(yuǎn) 指 導(dǎo) 張重華

張重華診治聲帶白斑經(jīng)驗(yàn)*

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（上海，200031）李艷青 臧朝平 顧思遠(yuǎn) 指 導(dǎo) 張重華

張重華教授是全國及上海市名老中醫(yī)，多年來一直堅持采用中醫(yī)特色方法，治療西醫(yī)乏術(shù)或療效不佳的耳鼻喉科常見病及難治性疾病。他在數(shù)十年的臨床實(shí)踐中，對聲帶白斑的病因病機(jī)、診斷、治療用藥，及調(diào)理善后、預(yù)防等方面，形成了自己的獨(dú)特認(rèn)識，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文簡要介紹張重華教授診治此病的經(jīng)驗(yàn)。

聲帶白斑中醫(yī)治療張重華

喉白斑病系喉黏膜表面呈微微凸起的白色扁平斑塊或斑點(diǎn)，邊界分明，猶如糕點(diǎn)上的酥皮粘附，咯之不去，周圍黏膜常有充血。喉白斑好發(fā)于聲帶部位，稱為聲帶白斑，可引起發(fā)聲嘶啞。聲帶白斑為耳鼻喉科難治性疾病之一，歸屬中醫(yī)“喉疳”范圍。《中國醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)分冊》載：“喉疳：咽喉部發(fā)生潰爛，表面凹凸不平灰白色腐物遮蓋，稱為‘喉疳’?！蛳路讣昂聿靠砂l(fā)生聲嘶?！辫b于本病喉黏膜無潰爛發(fā)生，張贊臣先生命其為“干性喉疳”，以與“濕性喉疳”（咽喉部潰瘍）相鑒別[1]。聲帶白斑屬于癌前期病變，西醫(yī)對此除局部手術(shù)切除或作密切隨訪觀察外，迄今無特別療法。近年本病的發(fā)病率有逐漸增多趨勢，應(yīng)引起耳鼻喉科醫(yī)生的重視。

目前，鮮有對聲帶白斑進(jìn)行深入研究者，亦缺乏對其病因病機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識和規(guī)范的治療方藥。張重華教授是全國第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從全國名老中醫(yī)張贊臣，2007年受聘為全國第二屆中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班指導(dǎo)老師。他吸取導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想精髓，認(rèn)為本病多由于肺陰虧損，灼津?yàn)樘担蝻嬍巢还?jié)，嗜食辛辣，脾胃失調(diào)，聚濕生痰，或肝氣郁結(jié)，氣郁生痰，氣滯則血瘀，或氣陰不足，咽喉失養(yǎng)，外邪侵襲，或長期吸煙，直接刺激損傷肌膜，局部抵抗力下降，邪毒乘虛侵入所致。

辨治經(jīng)驗(yàn)

1.疾病診斷

在本病的診斷過程中，張師強(qiáng)調(diào)應(yīng)做到以下幾點(diǎn)。

（1）切實(shí)按照四診八綱辨證，通過望聞問切確定病因，分清寒熱虛實(shí)。①詳細(xì)問診。按“十問歌”的內(nèi)容，全面搜集病史資料，不致遺漏，并可吸取別人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，少走彎路。②重視舌下脈診。張贊臣老先生根據(jù)“筋者，肝之合也，筋者，……脈絡(luò)于舌本”的理論，首創(chuàng)“舌下經(jīng)脈診察法”，從望舌下系帶及兩旁脈絡(luò)之色澤、粗細(xì)、迂曲程度作為辨證的根據(jù)之一，豐富和發(fā)展了中醫(yī)喉科的診斷方法。張重華教授繼承先師經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為舌下脈可反映患者體內(nèi)瘀積、痰濕的程度，如：舌下脈色淡而粗大伴舌下腺體肥厚者，為痰濕重；色紫而迂曲暴露者，為有瘀熱。并將舌下脈作為估測邪氣進(jìn)退的指標(biāo)，患者于病情控制后，舌脈也往往平復(fù)。

（2）不排斥手術(shù)切除或活組織檢查，做到既不輕易濫做，也不疏漏延誤。

（3）及早發(fā)現(xiàn)有惡變傾向的患者，及早治療。對有“聲帶白斑”家族史，或有全身癌腫史，既往接受過放射治療，以及長期連續(xù)大量吸煙者，應(yīng)充分掌握白斑有惡變傾向的指征：①經(jīng)過長期中藥治療，病變無縮小改善或反而增大。②多次手術(shù)切除，術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)?；顧z發(fā)現(xiàn)細(xì)胞有間變，級別由低向高發(fā)展。③腫物表面較粗糙、不光滑，或易出血。

2.疾病治療

張重華老師主張在中西醫(yī)結(jié)合診治的基礎(chǔ)上，堅持采用中醫(yī)藥治療為主。他認(rèn)為在聲帶白斑的治療過程中，早期應(yīng)用中藥能夠有效促進(jìn)白斑消退，防止白斑進(jìn)展及發(fā)生癌變；在手術(shù)后及時應(yīng)用中醫(yī)藥，則可以加速聲帶修復(fù)，盡快改善不適癥狀，尤其能夠減少白斑復(fù)發(fā)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨證聲帶白斑主要為：氣陰虧虛，痰濁凝滯，治療應(yīng)以養(yǎng)陰健脾，化痰去腐，消瘀散結(jié)為法。張教授在其師張贊臣先生“咽喉消斑湯”基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐和用藥體會，創(chuàng)制了治療聲帶白斑的有效驗(yàn)方“消斑湯”，于臨床隨癥加減應(yīng)用?！跋邷庇赡媳鄙硡?、生白芍、百合、天花粉、牡丹皮、生山楂、合歡皮、浙貝母、生苡仁、煅人中白、射干、桔梗、甘草等組成，其中南北沙參、生白芍為主藥，養(yǎng)血斂陰而清肺；配以百合清肺潤燥；天花粉益陰潤燥脫腐，加強(qiáng)養(yǎng)陰之力；牡丹皮、合歡皮、生山楂活血化瘀散結(jié)；浙貝母化痰去腐；生薏苡仁利濕化痰，又能健脾；煅人中白除熱降火，消瘀化腐；射干及桔梗、甘草清肺熱、宣肺氣，祛痰利咽。全方以養(yǎng)陰為主，治病之本；與清熱活血化瘀之藥同用，治療痰凝而成白斑之標(biāo)，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施，才能切中病情，也即治療整體而愈局部。

3.特色用藥

張老師在臨證過程中，積極探索更多治療聲帶白斑的有效、特色方藥。

（1）堅持辨證論治，對氣陰虧虛者選用消斑湯，痰濕偏盛者則喜用溫膽湯。如上所述，聲帶白斑以氣陰虧虛，痰濁凝滯、痰瘀互結(jié)為主，可見舌質(zhì)偏紅、舌苔少或薄黃，舌下脈紫而迂曲擴(kuò)張，脈細(xì)或數(shù)，治以消斑湯為主。但若患者素體膽氣不足，復(fù)由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰，痰瘀互結(jié)，而致白斑內(nèi)生，見舌淡或胖，舌苔厚膩色白或黃，舌下經(jīng)脈色淡而粗大，脈滑帶弦者，常采用“溫膽湯”加減進(jìn)行治療，理氣化痰、疏肝利膽。

（2）特色藥物。根據(jù)對聲帶白斑的治療經(jīng)驗(yàn)，選擇有針對性的藥物。如側(cè)重消斑常用生山楂30g；防止惡變選用片姜黃9g；呃逆反酸則多用煅瓦楞子30g；通便喜用生白術(shù)（量須大，30g為宜，可增加至50g），全當(dāng)歸30g。

（3）方藥特點(diǎn)。張老師對聲帶白斑的治療用藥體現(xiàn)在以下幾方面：①從整體調(diào)整著手。注重增強(qiáng)患者體質(zhì)，改善全身狀態(tài)，在治療白斑的同時，并能兼治一些咽喉部的合并癥（如聲帶息肉、黏膜下囊腫、慢性咽炎等）。②身心并治。在處方用藥時，常酌情加入疏肝解郁、調(diào)整情志的中藥，如廣郁金、佛手片、綠萼梅、合歡花、徐長卿等，從而更加有效地促進(jìn)白斑消除。③兼顧脾胃。在聲帶白斑的治療過程中，特別強(qiáng)調(diào)須時時注意保護(hù)脾胃功能。處方用藥時常酌情加入山藥、砂仁、黨參、茯苓等以健脾護(hù)胃，使患者能保持良好的依從性，堅持長期服藥。④內(nèi)外并治。根據(jù)病情需要，還可采取合適的外治方法（如采用中藥液局部噴喉、針刺，及穴位注射等），內(nèi)外并治以加強(qiáng)療效。

4.預(yù)防、調(diào)理善后

張老師指出：中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)防重于治，在聲帶白斑的診治過程中，同樣應(yīng)貫徹預(yù)防在先，以治未病。

（1）指導(dǎo)病人掌握防止聲帶白斑發(fā)生、促進(jìn)復(fù)發(fā)的攝生方法。首先，針對本病發(fā)病原因的認(rèn)識，避免過度用聲，避免體力過度消耗及房勞，患濕熱病后有傷陰征象者需及時適當(dāng)調(diào)補(bǔ)等；其次，要正確看待“白斑”，去除恐癌心理，保持心情愉快，出現(xiàn)聲嘶癥狀及早就醫(yī)。務(wù)必做到戒煙、少吃烈性酒及辛辣刺激性大的食物和冷飲，不偏食。

（2）做好已治愈病人的善后處理。如平時可用西洋參、楓斗隔水蒸過后沖泡代茶，有益氣養(yǎng)陰，潤肺益胃之用；適當(dāng)冬令服膏方，但不純用滋膩，需配合健脾、化痰、消導(dǎo)藥，做到補(bǔ)中有瀉；在“白斑”消退后，患者仍需堅持定期隨訪，尤其是病理報告顯示細(xì)胞存在不同程度“間變”者，若有聲嘶復(fù)發(fā)、咽喉部不適時，切不可疏忽大意，應(yīng)及早到耳鼻喉?？漆t(yī)師處作進(jìn)一步檢查。

驗(yàn)案舉例

粟某，男，47歲。初診日期：2014年4月18日。主訴：反復(fù)聲嘶7～8年，加重2月。證見：聲嘶，伴口干、咽痛，咳嗽黃痰，尿赤便秘。該病患思想負(fù)擔(dān)較重，睡眠欠佳，素有煙酒嗜好30余年。檢查：咽后壁血管擴(kuò)張。舌中部少苔，舌下脈擴(kuò)張，脈弦數(shù)。外院喉內(nèi)鏡示：左側(cè)聲帶充血，雙側(cè)聲帶白斑，右聲帶中部邊緣肥厚，見息肉樣膨出（見封三圖1）。中醫(yī)診斷：干性喉疳。證屬：陰虛痰凝，氣滯血瘀。治以益陰化痰，消瘀散結(jié)為主，輔以清熱解郁、調(diào)暢情志。處方：養(yǎng)陰利咽湯加減（南北沙參各10g，百合12g，生白芍12g，夏枯草12g，浙貝母12g，天花粉12g，黃芪30g，淡竹葉10g，山萸肉12g，生白術(shù)30g，廣郁金30g，丹皮10g，合歡皮12g，生甘草4.5g）。14劑，每日1劑，水煎取濃汁300ml，早晚分次溫服。同時，對患者進(jìn)行適度心理疏導(dǎo)，配合口服維生素B2及溶菌酶含片，并囑患者必須戒除煙酒。2周后隨訪，患者無不適，遂以原方14劑繼續(xù)治療。用藥4周后患者復(fù)診，聲嘶改善，痰量減少易咳出，睡眠質(zhì)量亦有提高，但仍有入睡困難，人怕冷。舌苔根稍顯黃厚，舌下脈變細(xì)變淡，脈細(xì)弦。復(fù)查喉內(nèi)鏡示：雙側(cè)聲帶輕紅腫，白斑已完全消退，右側(cè)聲帶前中段稍突起（見封三圖2）。前方去淡竹葉、生白術(shù)、夏枯草，加薏苡仁20g，山藥30g，太子參12g，以加強(qiáng)健脾祛濕化痰之功；加山萸肉12g，仙靈脾12g，以溫腎助陽；加炒棗仁12g，以養(yǎng)心安神，提高睡眠質(zhì)量。14劑。此后再以上方隨證加減治療，連服3月后停藥。隨訪至今，患者情況穩(wěn)定，聲帶白斑無復(fù)發(fā)。

[1]張重華.喉科啟承[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：137-141.

R249

A

1006-4737（2016）01-0047-03

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科研基金“張重華教授治療聲帶白斑的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)”（編號：2014LP003A）；上海市”杏林新星”計劃(編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130054)

（2015-11-13）