丁氏內(nèi)科張伯臾臨證經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)思路舉隅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海，200021）黃吉賡

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

丁氏內(nèi)科張伯臾
臨證經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)思路舉隅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海，200021）黃吉賡

新中國(guó)建立60年來(lái)，丁甘仁醫(yī)學(xué)派的各代內(nèi)科醫(yī)生，采取傳統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)相結(jié)合的方法，使中醫(yī)藥學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)、科研有了蓬勃的發(fā)展，張伯臾先生是丁氏內(nèi)科的代表之一，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，文中列舉了伯老治愈的幾例病例，從中得以窺見(jiàn)伯老的辨證論治方法。同時(shí)，伯老臨床帶教的經(jīng)驗(yàn)，也為現(xiàn)代中醫(yī)藥醫(yī)教研的創(chuàng)新帶來(lái)啟示。

丁氏內(nèi)科張伯臾醫(yī)療中醫(yī)教育名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

新中國(guó)成立以來(lái)，丁甘仁醫(yī)學(xué)流派的前輩們參加了國(guó)家醫(yī)院，由于他們的后輩采取了與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)結(jié)合的方法，使中醫(yī)藥學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)、科研有了蓬勃的發(fā)展。

1957年，我于北大醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后參加上海第十一人民醫(yī)院工作（曙光醫(yī)院前身）。想起和前輩一起相處的那些日子，不由使我心底升起深深的眷戀……上世紀(jì)50年代的社會(huì)環(huán)境，人們之間處處真誠(chéng)和祥和。我一個(gè)剛剛踏上工作崗位的青年中醫(yī)，很快感受到被周圍領(lǐng)導(dǎo)和同事們的信任和真誠(chéng)包圍，很長(zhǎng)時(shí)間里，“北大來(lái)的”成了人們口中對(duì)我們的親切稱謂。而在我所尊敬的前輩師長(zhǎng)們的心目中，更是把我們看成祖國(guó)醫(yī)學(xué)的新鮮血液，傳承新醫(yī)學(xué)的種子，他們處處主動(dòng)地關(guān)懷和幫助，張伯臾老師慈祥親切的話語(yǔ)，在數(shù)十年后我仍記憶猶新，黃文東先生和童少伯老師殷切地邀約我投入他們正在研究的工作中，經(jīng)過(guò)他們的悉心引導(dǎo)和鼓勵(lì)，我們很快深入到他們長(zhǎng)期積累的成果和經(jīng)驗(yàn)之中，并在這基礎(chǔ)上，我們的干勁和聰明才智得以充分發(fā)揮，收獲了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在六年中，我們共出版和發(fā)表一部專著、三篇中西醫(yī)結(jié)合的論文。

之后，我就經(jīng)常請(qǐng)伯臾老師會(huì)診，討教辨證論治的經(jīng)驗(yàn)。伯老豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，使我十分敬佩，不論在門診、病房，見(jiàn)有解決不了的疑難雜癥，就請(qǐng)教伯老指點(diǎn)。他精辟的理法方藥都能收到很好的臨床療效，使缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的我難以忘懷。1981年我們同住在一個(gè)院子，常常散步相遇聆聽臨床新經(jīng)驗(yàn)等。我雖只重點(diǎn)研究慢性腎炎與慢性氣管炎兩種疾病，但在前輩們的引導(dǎo)下，對(duì)其他臟腑病證，舉一反三，也能進(jìn)行相應(yīng)的辨證論治，并取得療效。

應(yīng)用經(jīng)典進(jìn)行辨證論治

1960年第十、十一人民醫(yī)院兩院合并為曙光醫(yī)院，院部安排多位老中醫(yī)每周一上午提早上班，例如吳涵秋、劉鶴一、張伯臾、童少伯、張羹梅等老師，由他們輪流講解，傳授他們的臨床經(jīng)驗(yàn)。伯老既善用經(jīng)方，又精通溫病，他說(shuō)：溫病由氣入營(yíng)的癥候，見(jiàn)到高熱，大便秘結(jié)，神志昏迷，如見(jiàn)安靜的用牛黃至寶丹，煩躁不安的用安宮牛黃丸；若因高熱陰傷，大便燥結(jié)，宜增液承氣湯主之。之后我到外科會(huì)診見(jiàn)到全身黃疸、發(fā)熱10余天、神志昏迷無(wú)煩躁癥，開竅用牛黃至寶丹，因舌象見(jiàn)有黃糙而干，大便已1周未行，脈弦滑數(shù)故采用增水行舟的增液承氣湯。大便一通，神志轉(zhuǎn)為清醒，發(fā)熱漸退。該病人原為外科救治無(wú)望，要家屬準(zhǔn)備后事，但經(jīng)一周治療熱退，黃疸消失，恢復(fù)如常出院。另又治療一例腦溢血患者，癥見(jiàn)煩躁不安，西醫(yī)院搶救數(shù)日無(wú)效，在我院服了3粒安宮牛黃丸后神志轉(zhuǎn)清，病情逐漸穩(wěn)定。

數(shù)月前我會(huì)診一例便秘6天引發(fā)高熱神志模糊患者，24小時(shí)內(nèi)服3粒安宮牛黃丸，次日即神志清醒，同時(shí)用小柴胡湯合小承氣湯灌腸治療，因燥屎熱結(jié)日久，用后無(wú)效，轉(zhuǎn)用大承氣湯大便方解，高熱才開始下降。

1962年上半年，我夜查房帶教，急癥室送來(lái)一病人上腹痛，原當(dāng)胃痛治，因無(wú)效故轉(zhuǎn)入病房。因疼痛見(jiàn)有重病容，精神萎頓，呻吟不止，舌苔白厚膩，脈小弦緩，伯老投以枳實(shí)薤白桂枝湯加味，再服蘇合香丸2粒（含麝香），次晨查房，病人疼痛緩解，但發(fā)現(xiàn)低熱，白細(xì)胞高，右上腹壓痛，后來(lái)診斷為膽道感染可能，這一經(jīng)方雖是適用于寒邪凝聚心脈的胸痹癥，但其他的病痛，只要有類似以上的證候群，就是我們常說(shuō)的異病同治。因此臨床不明原因的胸痛，均可以枳實(shí)薤白桂枝湯加減治療。臨床上多例用此方取效。伯老對(duì)冠心病心絞痛初起胸痛劇烈時(shí)用枳實(shí)薤白桂枝湯治療，待痛緩和后不宜常用，因?yàn)樵摲饺渴菧赝ㄔ餆嶂畡?，極易引發(fā)耗氣傷津，應(yīng)用益氣生津的人參調(diào)之為妥。所以，伯老又強(qiáng)調(diào)了《金匱》中“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”這個(gè)重要提示。這印證了《內(nèi)經(jīng)》用藥不能“太過(guò)”、“不及”的治則治法。

1962年上半年夜查房帶教觀察到一病例。高熱多日未退伴咳嗽胸痛。伯老用銀翹散加減，當(dāng)晚體溫39℃以上，想起伯老提過(guò)“如一劑無(wú)效，《溫病條辨》提出可再續(xù)一劑”，在用第2劑后，次日體溫逐漸下降。本例從辨證上看屬溫病學(xué)中的風(fēng)溫證，當(dāng)時(shí)診斷“病毒性肺炎”，伯老辨證準(zhǔn)確及用藥劑量到位才收到了良好的效果。我在上世紀(jì)60年代后期在急癥室研究治療急癥感冒熱證的中成藥，就采用了銀翹散中的銀花，另又采用了少伯老師常用的小柴胡湯中的黃芩，取名銀黃片，用藥后平均退熱時(shí)間28小時(shí)。之后又?jǐn)U大到支氣管感染方面的應(yīng)用。這應(yīng)驗(yàn)了仲景所說(shuō)的“勤求古訓(xùn)，博采眾方”的古訓(xùn)。

近月我又遇一例突發(fā)胸痛的病例。勞則下肢浮腫10余年，突發(fā)性胸悶痛1天，痛止3天。繼之胸悶、善太息，納減、口干欲飲喜溫，便爛次多，苔膩，脈結(jié)代，時(shí)緩時(shí)快，脈率：56~88/分。既往有慢性胃炎史50余年，有反復(fù)腹瀉史。經(jīng)心電圖檢查，可見(jiàn)其一房撲，其二房速，其三Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，其四兩側(cè)頸動(dòng)脈多處斑痕?？紤]患者已入耄耋之年，氣血已衰，胸陽(yáng)不振，痰瘀內(nèi)停，故用枳實(shí)薤白桂枝湯為主，配入益氣養(yǎng)血活血、通陽(yáng)理氣，佐以和胃之劑。服藥1周后，納增，大便如常。因胸悶改善不顯（該患者對(duì)蔥蒜過(guò)敏，故未入薤白），再加入伯老常用的丹參飲。又服藥1周后，胸悶得減。由于苔膩不化，重用生姜和溫燥化濕的香砂養(yǎng)胃丸，心率改善到每分鐘64~84之間。20天后胸悶明顯減輕，經(jīng)一次上午投入較為緊張的活動(dòng)，中午顯示脈率在64~80/分之間（一般活動(dòng)后保持68~72/分）。從西醫(yī)藥角度來(lái)說(shuō)，這是一例“無(wú)藥可治”的病例，但只要正確運(yùn)用中醫(yī)理法方藥及其加減，就能收到一定療效，這說(shuō)明中醫(yī)藥是有效的，而且并不慢。

內(nèi)科雜病的辨證論治

1957年我在北醫(yī)病房實(shí)習(xí)，遇一女青年患糖尿病，用胰島素后雖血糖得到控制，但食欲不佳。后來(lái)我?guī)е鯓诱莆帐褂灭B(yǎng)陰清熱之劑治療糖尿病的問(wèn)題向我的師兄錢九如討教。他認(rèn)為，此屬于脾氣虛弱，運(yùn)化失職，當(dāng)用七味白術(shù)散加減。后與伯臾老師一起治療糖尿病時(shí)討論，他認(rèn)為該病人苔膩，脈濡滑，這按丁氏內(nèi)科的辨證應(yīng)以上方為主加味。因此證的病機(jī)屬于中氣虛弱，清陽(yáng)不升，濁陰不降，痰濕中阻，若一味應(yīng)用滋陰清熱藥反傷中氣，呆脾胃、助痰濕，非但無(wú)效，更會(huì)加重原來(lái)的證候。故用四君子湯益氣健脾；葛根升清降濁；廣木香理氣祛痰；藿香芳香化濕為宜。若脾陽(yáng)虛者可合附子理中湯；兼有腎陽(yáng)虛者，又可四神丸三方合參；脾腎陽(yáng)虛的糖尿病人，則又應(yīng)與附桂八味丸合用。又遇一例性功能障礙陽(yáng)痿患者，伯老特別強(qiáng)調(diào)不能唯用溫腎壯陽(yáng)藥，若見(jiàn)明顯陰虛者，則應(yīng)滋陰補(bǔ)腎為主，配以適當(dāng)?shù)膲殃?yáng)之品。以上的一席話，使我這個(gè)青年中醫(yī)在早期就初步掌握了陰陽(yáng)、藏象的辨證論治方法，而后也能在其他雜病中開始應(yīng)用。

當(dāng)年遇到一腹脹病人，舌苔厚膩淡黃，脈弦滑，我認(rèn)為脾虛濕困氣滯，當(dāng)作脾胃病治療，應(yīng)用香砂六君其效不佳，當(dāng)即請(qǐng)伯臾先生會(huì)診分析。先生解：該病人身體壯實(shí)，食欲很好，食后作脹較劇，苔厚膩、脈滑，并有高血壓病史，不是以脾氣虛弱為主，而是濕困氣滯，肝郁化熱為主，改用溫膽湯、左金丸、四逆散三方合參，服后腹脹明顯減輕，伯老說(shuō)：腹脹由于肝失疏泄，濕困更助長(zhǎng)痞滿，因此本案應(yīng)屬標(biāo)實(shí)證為主，故用化濕和胃，疏肝理氣，清泄肝熱，佐以健脾利濕，從而取得明顯的效果（該病人診斷為膽囊炎、胃潰瘍）。從此，見(jiàn)有以上征候的病人，屢用屢驗(yàn)。例如西醫(yī)外科因術(shù)后見(jiàn)有類似征候并惡吐、食欲不佳，苔薄膩淡黃、脈小弦滑者，沿用此法，很快取得了緩解，在辨證論治上亦屬于異病同治范疇（本例可能是術(shù)后不完全腸梗阻造成嘔吐，因西外科無(wú)法可治，故請(qǐng)中內(nèi)科由我會(huì)診治療）。之后每遇此證候，均以此三方獲效。再如見(jiàn)有食欲不佳、胸脘痞悶、苔膩兼有淡黃，西醫(yī)不明原因的病例，而符合濕困中州、肝失條達(dá)之證者，常?？扇〉妹黠@效果。

上世紀(jì)50年代我治療肝硬化腹水缺乏經(jīng)驗(yàn)，由于我曾研究腎病綜合征，拿治腎病水腫的方法用來(lái)退肝硬化腹水，結(jié)果無(wú)效。伯老指點(diǎn)：對(duì)膨脹病，見(jiàn)有腹大堅(jiān)滿、脘腹撐急、煩熱口苦、渴不欲飲、尿黃或便秘或溏垢，舌邊見(jiàn)紅、苔黃膩、脈弦滑，此因濕熱互結(jié)，濁水停聚而出現(xiàn)上述證群。治擬東垣中滿分消丸加減，病急者暫用舟車丸吞服。方擬中滿分消丸加減：厚樸、枳實(shí)、半夏、陳皮以理氣燥濕；茯苓、豬苓、澤瀉以淡滲利濕；如熱重發(fā)黃者，去人參、干姜，可與茵陳蒿湯加減；若大便溏薄者，黨參、白術(shù)、炮姜可適量加之；若寒濕困脾中滿作脹者，當(dāng)用東垣中滿分消湯或合實(shí)脾飲加減。本癥主要病機(jī)屬于脾陽(yáng)不振，寒濕停聚，水蓄不行，黃芪人參是必用之品。之后，我遇到肝硬化腹水或血吸蟲病肝硬化腹水，均用以上之法而取效。

在上世紀(jì)五六十年代，伯老就是個(gè)巧思和勤于變通開拓的良師。當(dāng)年，西洋參價(jià)格昂貴，伯老憑借著對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的精通和博學(xué)，為減輕病人負(fù)擔(dān)，又能達(dá)到良好療效，他欣然提出：太子參加南北沙參可以代替西洋參的作用，既為病人排憂解難，也給了我們中醫(yī)后輩留下了一個(gè)博學(xué)多才、樂(lè)觀恭勤的好老師的形象。還有一例，當(dāng)年，伯老對(duì)外傷引起的頭痛，用通竅活血湯，其中麝香十分名貴緊俏，他果斷建議我用白芷替代。之后我遇有血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛等，對(duì)一般中西藥無(wú)效者，并兼有氣虛、清陽(yáng)不升之頭痛，再合東垣的益氣聰明湯加減，并增入全蝎粉1.5~3g分吞，仍能取得較好的效果。

伯老在30年中不斷的教誨，對(duì)引導(dǎo)我在內(nèi)科雜病臨床上應(yīng)用經(jīng)典，使我走上正確的辨證論治之路，功不可沒(méi)。

最近，習(xí)近平主席在22屆國(guó)際歷史科學(xué)大會(huì)賀信中指出：“世界的今天是從世界的昨天發(fā)展而來(lái)的?！瓪v史上發(fā)生的很多事情也可以作為今天的鏡鑒。重視歷史、研究歷史、借鑒歷史，可以給人類帶來(lái)很多了解昨天、把握今天、開創(chuàng)明天的智慧。所以說(shuō)，歷史是人類最好的老師。”新中國(guó)成立后幾十年的中國(guó)中醫(yī)藥史，很多經(jīng)典理論和經(jīng)驗(yàn)的繼承、傳承、創(chuàng)新也同樣是今天的鏡鑒。伯老和我所有的先師嘔心瀝血建樹的那一段丁氏中醫(yī)內(nèi)科發(fā)展興盛的歷史是其中一顆閃亮的星，這一段精彩的歷史是無(wú)法繞開的，所以我們應(yīng)該腳踏實(shí)地地了解她，研究她，不斷繼承和發(fā)揚(yáng)她，才是負(fù)責(zé)的態(tài)度，也才能延續(xù)我們祖國(guó)醫(yī)學(xué)完整的歷史。

時(shí)不我待，醫(yī)教研的分離和斷層已多年了。當(dāng)務(wù)之急我們首先要繼承數(shù)十年好的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并繼續(xù)地?cái)U(kuò)大傳承下去，才能培養(yǎng)出拔尖的師資隊(duì)伍，然后做到中醫(yī)藥醫(yī)教研有所創(chuàng)新。

R249

A

1006-4737（2016）01-0038-03

（2015-09-22）