馬鴻斌主任醫(yī)師運用自擬腎炎四味湯治療腎系疾病驗案3則

王輝輝，趙國秀，魏錦慧

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

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·名師高徒·

馬鴻斌主任醫(yī)師運用自擬腎炎四味湯治療腎系疾病驗案3則

王輝輝1，趙國秀1，魏錦慧2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

摘要馬鴻斌主任醫(yī)師乃甘肅省名中醫(yī)，李可之弟子，碩士生導師，腎病科主任，從事教學、臨床近30載，理論深厚廣博，經(jīng)驗豐富，對腎病的診療有獨到見地，臨床善于辨證，精選方藥，療效顯著。腎炎四味湯是馬鴻斌主任自擬方，有補腎健脾、清利濕熱之效。現(xiàn)列其自擬腎炎四味湯治療腎系疾病，分別為慢性腎炎、隱匿性腎炎、腎盂腎炎3則醫(yī)案，以茲共賞。

關鍵詞自擬腎炎四味湯/治療應用；清熱利濕；慢性腎炎/中醫(yī)藥療法；隱匿性腎炎/中醫(yī)藥療法；腎盂腎炎/中醫(yī)藥療法；馬鴻斌；主任醫(yī)師；驗案

馬鴻斌主任醫(yī)師乃甘肅省名中醫(yī)，李可之弟子，碩士生導師，腎病科主任，從教、臨床近30載，理論深厚廣博，經(jīng)驗豐富，對腎病的診療有獨到的見地，臨床善于辨證，精選方藥，療效顯著。腎炎四味湯是馬鴻斌主任醫(yī)師自擬方，藥物組成：白茅根10～15 g，甘草6～9 g，土茯苓15～30 g，茯苓15～30 g，車前草15～30 g，槲寄生15～30 g，續(xù)斷15～20 g，黃芪15～45 g，丹參10～15 g。該方有補腎健脾、清利濕熱之效，以腰痛、疲乏、畏寒、手足心熱、舌紅、苔黃膩、脈滑為其辨證要點。方中續(xù)斷、槲寄生補益肝腎；土茯苓、車前草清熱利濕；茯苓、黃芪健脾利濕，寓培土制水之意；白茅根涼血止血，清熱利濕；丹參涼血活血；甘草調(diào)和諸藥。眾藥相合，腎虛得補，濕熱得清，雙管齊下，諸癥悉除。加減：氣虛者，加白術、黨參；濕熱甚者，加梔子、薏苡仁；腎虛明顯者，加杜仲、燙狗脊；陰虛心煩者，加生地黃、麥冬；手腳心熱者，加黃柏；納食不佳者，加麥芽、谷芽；尿血明顯者，加石韋、小薊；蛋白難消者，加梓實?，F(xiàn)代研究證實：土茯苓可降低尿酸，黃芪、丹參可降低肌酐、尿素氮，改善腎臟纖維化[1-2]；黃芪還可降低尿蛋白排泄量[3]。筆者有幸侍診，現(xiàn)列其自擬腎炎四味湯治療慢性腎炎、隱匿性腎炎、腎盂腎炎3則醫(yī)案，以茲共賞。

1慢性腎炎

患者，女，35歲，2015年8月17日初診。主訴：雙下肢水腫4年余。4 a前，患者無明顯原因出現(xiàn)雙下肢水腫，未經(jīng)治療。2 a前水腫加重，于當?shù)啬翅t(yī)院就診，檢查結果及用藥情況不詳。近日勞累后雙下肢水腫及全身癥狀明顯，遂求診于余師?，F(xiàn)癥：雙下肢水腫，壓之凹陷，不易恢復，勞則加重，腰痛，疲乏，畏寒，手足心熱，夜眠欠佳，多夢，納食可，大便干結，3～4日一行，小便黃，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。尿常規(guī)檢查示：蛋白質(zhì)+++，潛血++。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，屬腎虛濕熱證。治宜補腎健脾、清熱利濕，給予自擬腎炎四味湯加減。處方：白茅根15 g，白術15 g，車前草15 g，丹參15 g，甘草9 g，黃芪30 g，土茯苓15 g，石韋15 g，續(xù)斷15 g，茯苓15 g，槲寄生15 g。7劑，水煎，1 d 1劑，早晚分服。9月26日二診：雙下肢凹陷性水腫、腰痛減輕，手腳心熱、疲乏緩解，眠尚可，多夢，大便2～3日一行，小便黃，舌偏紅，苔薄黃，脈滑。思其上焦有熱，故原方去甘草，加石膏10 g(先煎)，清其熱邪。7劑，用法同前。9月26日三診：雙下肢水腫、手腳心熱明顯減輕，腰痛已止，追訴冬日雙腳冰涼，仍畏寒，多夢，口干不欲飲，納食可，小便色黃，舌偏紅，苔薄黃，脈滑。查尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)+，潛血+。因腎虛癥狀緩解，故前方去槲寄生，7劑，用法同前。10月12日四診：患者雙下肢水腫已消，手腳心不熱，畏寒明顯減輕，口干不欲飲，多夢，舌偏紅，苔薄白。慮熱邪已去，恐傷其正氣，故上方去石膏，加蜜金櫻子15 g、生地黃30 g，7劑，用法同前。11月2日五診：雙下肢無浮腫，無腰痛，夜夢減少，納食可，大小便正常，舌偏紅，苔薄白，脈滑。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)-，潛血+-。上方去茯苓，7劑，囑其水煎，早、晚分服，2 d 1劑。

按慢性腎炎以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為主癥，可有不同程度的腎功能減退，多隱匿起病，常因勞累、感染、血壓增高等急性發(fā)作，最終發(fā)展至慢性腎衰竭[4]。中醫(yī)學雖無此病，但其癥相當于“水腫”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”脾虛不能制水，加之腎陽虛氣化不利，濕性趨下，故水邪泛濫，癥見雙下肢水腫，腰痛，疲乏，畏寒。余師嘗言水腫多屬本虛標實，脾腎兩虛為之本，濕邪內(nèi)蘊為之標，濕邪久不去可郁而化火，故手足心熱；濕與熱合，如油入面，氤氳難解，過用苦寒之品則傷正助濕，利濕又可助熱，故當健脾補腎，清利濕熱，標本兼施，日久方有痊愈之機[5]。自擬腎炎四味湯正中病機，故有立桿見影之效。

2隱匿性腎炎

患者，女，30歲，2015年10月17日初診。主訴：尿檢異常4個月余。4個月前，患者于某醫(yī)院尿常規(guī)檢查示：蛋白質(zhì)+++，潛血+++，自服金水寶膠囊，3粒/次，3次/d；同時自服冬蟲夏草20余天，用量不詳，未服他藥?，F(xiàn)癥：畏寒，手腳冰涼，雙下肢無水腫，月經(jīng)正常，納食可，二便調(diào)，余無不適，舌淡，苔薄膩，微黃，脈滑。西醫(yī)診斷：隱匿性腎炎。中醫(yī)診斷：尿血，屬腎虛濕熱證。治宜補腎健脾、清利濕熱，給予自擬腎炎四味湯加減。處方：白茅根15 g，炒谷芽15 g，車前草15 g，丹參15 g，甘草9 g，黃芪15 g，麥芽15 g，石韋15 g，土茯苓15 g，續(xù)斷15 g，茯苓15 g，槲寄生15 g。7劑，水煎，1 d 1劑，早晚分服。10月24日二診：癥狀如前，舌紅，苔薄黃，脈沉細。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)+，潛血+。觀其濕熱漸去，氣陰不足，治宜益氣養(yǎng)陰、佐清熱利濕，給予參芪地黃湯加減，處方：當歸15 g，黃芪30 g，黃連10 g，麥冬10 g，牡丹皮10 g，肉桂3 g(后下)，生地黃15 g，太子參15 g，小薊30 g，鹽澤瀉10 g，茯苓30 g。7劑，用法同上。10月31日三診：諸癥同前，舌紅，苔黃膩，脈沉細。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)+-，潛血+-。病機同上，唯濕邪加重，故上方去小薊，加蒼術5 g、薏苡仁30 g以增強健脾化濕之力。7劑，早、晚分服，2 d 1劑。

按隱匿性腎炎又稱無癥狀性血尿和/或蛋白尿[6]，一般無水腫和高血壓等癥狀，腎功能亦無損害，常因勞累、咽扁炎、發(fā)熱或誤用腎毒性藥物而復發(fā)[7]，此屬“尿血”。《景岳全書·血癥》云：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病?！薄堆C論·吐血》又言：“留得一份血，便保的一分命。”余師常言血液、蛋白乃人體精微之物，此病若誤治、失治易損傷身之正氣，御邪失司，易引邪入侵，變生他證；若既病防變，預后尚可。初診之時通過辨病辨癥可知患者乃腎虛，察其舌苔、脈象知其濕熱內(nèi)蘊，故用自擬腎炎四味湯加減；二、三診時脈象有異，故更方，但仍不離清熱利濕之法。因辨證準確，故而結果不言而喻。

3慢性腎盂腎炎

患者，男，50歲，2015年01月18日初診。主訴：尿頻、尿急、尿痛1年余。1 a前，患者無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿淋瀝不暢，靜脈給予頭孢類、喹諾酮類藥物后癥狀緩解。此后每因勞累上述癥狀即現(xiàn)，患者苦不堪言，近日疲乏，腰困痛，遂來就診?，F(xiàn)癥：腰痛疲乏，小便數(shù)急而痛，色黃，手腳心熱，夜寐欠佳，大便正常，舌紅，苔較少，脈沉細。尿常規(guī)示：白細胞++。彩超檢查示：雙腎、輸尿管及膀胱無異常。西醫(yī)診斷：慢性腎盂腎炎。中醫(yī)診斷：淋證，屬氣陰不足、濕熱下注證。治宜益氣養(yǎng)陰、兼清濕熱，給予自擬腎炎四味湯加減。處方：黃芪15 g，麥冬9 g，生地黃15 g，地骨皮10 g，車前草10 g，土茯苓15 g，續(xù)斷15 g，茯苓30 g，槲寄生15 g，甘草9 g。7劑，水煎，1 d 1劑，早晚分服。1月25日二診：腰痛疲乏，小便數(shù)急而痛，色黃皆有減輕，手腳心熱、眠差，大便正常，舌紅，苔少，脈沉細。尿常規(guī)示：白細胞+。即以原方加郁金12 g、瞿麥10 g以增清心利水之效，7劑，用法同前。2月1日三診：諸癥已愈之十之八九。遂上方不變，再服 5劑，囑其早、晚分服，2 d 1劑。藥盡訴無明顯不適。囑其不更服。

按慢性腎盂腎炎是腎臟受到細菌感染所致的一種慢性炎癥。因炎癥反復或持續(xù)，導致腎盂、腎間質(zhì)、腎盞受到損傷，以至出現(xiàn)腎功能障礙和腎臟發(fā)生萎縮[8]。本病屬中醫(yī)學“淋證”范疇。巢元方于《諸病源候論·諸淋病候》中指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！庇鄮熣J為：淋證多腎虛為本，濕熱為標，常用自擬腎炎四味湯加減治之，屢試不爽。又云，寒涼藥物加身，易傷人氣陰，故此患者一派氣陰兩虛之癥，特此加用麥冬、生地黃、地骨皮等藥以清補之，與土茯苓、車前草等藥并用，補而不戀邪，祛邪而不傷正。

4小結

自擬腎炎四味湯主治腎虛濕熱之疾，但凡辨證準確，十之八九中的。需謹記的是，腎病病程較長，病機復雜多變，并非一方長期服用，亦非一見腎病即補腎健脾、清利濕熱，臨證當詳加辨別，方能提高臨床療效。余師通曉經(jīng)典，善用精方，又不泥于古方，曾以麻黃附子細辛湯治療淋證一案，療效明顯，辨證論治之重可見一斑。

5參考文獻

[1]郭淑云，張薇，張琰，等.土茯苓對高尿酸癥小鼠作用的研究[J].海南醫(yī)學院學報，2012，18(2)：165-167.

[2]唐英，朱祎，王東，等.黃芪、丹參有效單體對慢性腎功能衰竭大鼠腎組織轉(zhuǎn)化生長因子β1和結締組織生長因子mRNA的影響[J].中醫(yī)雜志，2014，55(2)：144-147.

[3]郭維文，黎帥，陳玲玲，等.黃芪甲苷對糖尿病腎病大鼠腎臟的保護作用及其機制[J].中國病理生理雜志，2014，30(2)：351-354.

[4]中華醫(yī)學會.臨床診療指南腎臟病學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：5-8.

[5]馬鴻斌.馬鴻斌疑難雜癥醫(yī)案醫(yī)論醫(yī)話[M].太原：山西科學技術出版社，2015：18-21.

[6]占永立，王麗，趙宇，等.70例隱匿性腎炎臨床與病理分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2007，8(7)：409-411.

[7]陳淑婉.中西醫(yī)結合治療隱匿性腎炎尿紅細胞計數(shù)變化及臨床意義[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2013，13(9)：82-83.

[8]鐘裕元，李會珍，謝怡堂，等.慢性腎盂腎炎的中西醫(yī)結合治療研究[J].吉林醫(yī)學，2014(25)：5705-5706.

(本文承蒙馬鴻斌主任醫(yī)師指導，特此謝忱!)

(編輯馬虹)

文章編號:1001-6910(2016)03-0054-03

中圖分類號:R692

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.27

收稿日期：2015-11-09；修回日期：2016-01-07