王孟英泄瀉驗(yàn)案賞析

應(yīng)城市人民醫(yī)院（湖北，432400 　田　 英　 指　 導(dǎo)　 彭景星

·驗(yàn)案拔萃·

王孟英泄瀉驗(yàn)案賞析

應(yīng)城市人民醫(yī)院（湖北，432400 田 英 指 導(dǎo) 彭景星

本文通過(guò)對(duì)《王孟英醫(yī)學(xué)全書(shū)》中四則泄瀉驗(yàn)案逐一進(jìn)行分析，從而探索王氏對(duì)泄瀉的辨證論治思想及遣方用藥規(guī)律，以供中醫(yī)同道臨床學(xué)習(xí)借鑒。

王孟英 泄瀉 驗(yàn)案

王孟英對(duì)溫病學(xué)的發(fā)展有重要貢獻(xiàn)，臨證以治痰、調(diào)肝、輕藥愈重病著稱(chēng)。王氏對(duì)泄瀉的病因、病證、論治也提出精辟見(jiàn)解，茲將其治療泄瀉四則驗(yàn)案，簡(jiǎn)析如下。

病案一：土虛木賊 雜治不效

姚某，以古稀之年而患久瀉，群醫(yī)雜治不效，僉以為不起矣。延至季秋，邀孟英決行期之早晚，非敢望愈也。孟英曰：弦象獨(dú)見(jiàn)于右關(guān)，按之極弱，乃土虛木賊也。調(diào)治得法，猶可引年，何以遽爾束手乎？乃出從前諸方閱之，皆主溫補(bǔ)升陽(yáng)。曰：理原不背，義則未盡爾。如姜、附、肉蔻、骨脂之類(lèi)，氣熱味辣，雖能溫臟，反助肝陽(yáng)。肝愈強(qiáng)則脾愈受戕。且辛走氣，而性能通泄，與脫者收之之義大相剌謬。而鹿茸、升麻，可治氣陷之瀉，而非斡旋樞機(jī)之品。至熟地味厚滋陰，更非土受木克，脾失健行之所宜?？v加砂仁酒炒，終不能革其膩滑之性。方方用之，無(wú)怪乎愈服愈瀉，徒藉景岳窮必及腎為口實(shí)也。與異功散加山藥、扁豆、蓮子、烏梅、木瓜、芍藥、蒺藜、石脂、余糧（扶脾抑肝，加以收攝下焦，須看其與病癥針?shù)h相對(duì)處）。服之果效。恪守百日，竟得康強(qiáng)［1］262。

按：古稀老人患久瀉，當(dāng)慮虛脫而補(bǔ)，此乃診療之常規(guī)。但有何據(jù)而必用溫燥？因溫燥肆投，脾胃已傷，反助肝氣橫逆。肝益橫而疏泄之令益行，正與法當(dāng)固澀之本旨，背道而馳。王氏告誡，凡臨證“總宜審問(wèn)詳明，處方靈活，不可稍有執(zhí)滯，庶不誤人”［1］673。故有“與證不宜，與體不合，即為毒藥”［1］367之說(shuō)，而醫(yī)者所用，皆溫補(bǔ)滯氣，傷津耗液之品。

患者脈弦，獨(dú)見(jiàn)于右關(guān)，且按之極弱，已顯其土虛木賊之病機(jī)。其治當(dāng)以扶土抑木為大法。蓋土虛者多兼濕，故以參苓白術(shù)散益氣健脾滲濕，并配木瓜、烏梅、刺蒺以柔馴肝氣?！侗静輩R言》載：刺蒺“宣通快便，能達(dá)能消，行肝脾氣滯”。老人久瀉，雖防其脫，取以土補(bǔ)土之石脂、余糧澀腸止利。其治看似舉重若輕，由于病久體虛，仍恪守百日而愈。

病案二：肝強(qiáng)脾弱 木土相凌

一人患晨瀉有年，累治不效，而春間尤甚。孟英按其脈，曰：汝雖苦瀉，而瀉后腹中反覺(jué)舒暢乎？曰：誠(chéng)然，茍不泄瀉又脹悶減食矣。而服四神、桂、附之藥，其瀉必加，此曷故也？曰：此非溫升補(bǔ)澀之證。乃肝強(qiáng)脾弱，木土相凌。為處一方，令其久服，數(shù)帖即安。方用白術(shù)、楝實(shí)、桂枝、茯苓、木瓜、芍藥、蒺藜、橘皮、苡仁、黃連而己［1］271。

按：醫(yī)泥于晨瀉為命火不足之虛寒證。殊不知有肝強(qiáng)脾弱者，雖苦瀉而瀉后反舒。四神、桂、附等藥，乃溫升補(bǔ)澀之劑，不僅無(wú)益，反煽動(dòng)肝陽(yáng)，助其疏泄，形成脾氣虛弱，飲邪內(nèi)聚，肝盛生風(fēng)之病理。故治以苓桂術(shù)甘湯（去甘草）加苡仁，溫化利濕以實(shí)脾，而楝實(shí)、木瓜、芍藥、蒺藜、陳皮，皆行氣柔肝之品。該方配伍頗具巧思，乃抑肝扶脾之變法?？梢?jiàn)，王氏用藥原有矩鑊，頗合其“滋陰調(diào)肝而不膩，祛飲利痰而不燥”［1］309之用藥秘訣。

病案三：風(fēng)木行胃 久治不瘥

楊氏婦，孀居患瀉，久治不瘥。孟英診曰：風(fēng)木行胃也。彼不之信，另招張某大進(jìn)溫補(bǔ)，乃致腹脹不食，夜熱不眠，吐酸經(jīng)秘，頭疼如劈，復(fù)乞孟英視之。先投苦瀉佐辛通，以治其藥；嗣以息風(fēng)安胃，匝月乃瘳。續(xù)與調(diào)補(bǔ)，汛至而康［1］293。

按：患者孀居，素多抑郁，初則肝氣橫逆，久則諸氣皆逆。緣初起因誤用溫?zé)?，擾動(dòng)肝陽(yáng)，致胃受肝乘，其治法當(dāng)補(bǔ)胃。蓋胃為陽(yáng)腑，今胃為溫?zé)崴鶄?，而?jiàn)脹滿(mǎn)、不眠、經(jīng)秘諸證。王氏謂先投苦泄佐辛通，以治藥害，且認(rèn)為寒藥皆凝澀，惟有黃連不凝澀，以黃連合辛通行氣之川楝、當(dāng)歸。再取芍藥酸寒，泄木中土乘，以和陰止瀉。復(fù)加得少陽(yáng)生氣之烏梅，合連、楝，即酸苦泄熱之義。更加頭翁、竹茹、絲瓜絡(luò)息風(fēng)通絡(luò)，及引濁氣下趨之蠶沙。

苦酸熄風(fēng)安胃。肝郁既久，脾胃受傷。以“理偏就和”之法，治肝補(bǔ)脾，升陽(yáng)散郁，方用《類(lèi)證治裁·諸氣》“木火乘土宜平”［2］181，膽乘脾者用戊己湯（四君子加陳皮、白芍），加“桑葉輕清清泄少陽(yáng)之氣熱；丹皮苦辛，清泄肝膽之血熱”［3］206。以谷芽或扁豆易白術(shù)，再加梅、連“泄熱生津，柔肝和胃”［1］459，即酸苦熄風(fēng)安胃之劑，服之即瘥。拙見(jiàn)如斯，是否合度，僅個(gè)人理解。

病案四：體虛患瀉 參不可投

蔣母，年七十四歲，陡患泄瀉，神思不清，自汗嘔惡，不進(jìn)飲食。亟延醫(yī)視，云慮其脫，擬進(jìn)參藥。迨孟英來(lái)診，曰：暑脈微弱，不可謂之虛也。且兼數(shù)象，參不可投。高年固屬陰虧，然去其所本無(wú)（邪氣），即所以全其所本有（正氣）也。爰定芩、連、滑、斛、茹、柏、竹葉、銀花、橘皮、枇杷葉之方，冬瓜湯煎藥。一劑而熱退神清，二劑霍然矣［1］389。

按：高年患瀉，氣營(yíng)兩虛。孟英指出暑脈之微弱，不可謂之虛。高年固屬陰虛，有病還當(dāng)治病，須知去其所本無(wú)，即全其所本有。王氏據(jù)脈證，選三黃清熱。老（瘦）人以濕為寶，故方中僅用滲利而不傷陰之滑石以去濕，輔以石斛、竹茹、銀花，清熱養(yǎng)陰解毒。枇杷葉苦平而降，王氏每有暗代半夏之秘?！峨S息居飲食譜》載：枇杷葉“稟激濁揚(yáng)清之性，靜而能宣，凡風(fēng)溫、濕溫、暑邪在肺者，皆可藉以保柔金而肅治節(jié)。”特別是以“甘平清熱，養(yǎng)胃生津，滌穢除煩”之冬瓜煮水煎藥，可防三黃之化燥傷津。凡此，不可以其平淡而忽之，此正體現(xiàn)“輕藥愈重病”之特色。考孟英治案，并非摒絕人參，對(duì)當(dāng)用者亦放手使用，且有“溫補(bǔ)亦治病之一法”之說(shuō)。

［1］ 盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：262，673，367，271，309，293，459，389.

［2］ 清·林佩琴.類(lèi)證治裁［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959：181.

［3］ 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：206.

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