古醫(yī)案對(duì)診治肺癌的啟示

上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院（上海，201203）　石舒尹 　戈　 欣　 田建輝1△　 王興伊

古醫(yī)案對(duì)診治肺癌的啟示

上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院（上海，201203）石舒尹 戈 欣 田建輝1△ 王興伊

本文通過整理、分析與肺癌相關(guān)的古籍醫(yī)案，從脈癥、病機(jī)、傳變、治療、預(yù)后五個(gè)方面，探討其中可對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)識(shí)、診斷、治療肺癌產(chǎn)生積極意義的內(nèi)容。結(jié)論如下：除現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)肺癌的常規(guī)認(rèn)識(shí)外，臟腑傳變對(duì)肺癌病機(jī)、轉(zhuǎn)化的影響，肺癌的中醫(yī)脈癥，寒溫并用、補(bǔ)瀉結(jié)合的治法，以及各時(shí)期肺癌的相關(guān)理論、診治特點(diǎn)，均有很大價(jià)值及研究空間。

肺癌 古籍 醫(yī)案

肺癌為目前中國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。中醫(yī)古籍中并無“肺癌”之名，相關(guān)論述可見于“息賁”、“肺積”，亦散見于“咳嗽”、“咯血”、“痰飲”、“肺癰”、“肺疽”、“肺痿”、“肺花瘡”等證中。其癥狀主要包括：咳嗽、胸痛、咯血、發(fā)熱、消瘦等。病機(jī)以正虛邪實(shí)為主，可見氣陰兩虛，兼氣滯、血瘀、痰阻。本文選取中醫(yī)古籍中明確為積聚且有肺系癥狀的病案，或以咳嗽、咳血、胸痛、虛勞為主癥且有難以治愈傾向的病案，研究其診斷、治療、預(yù)后及相關(guān)評(píng)析，以期啟發(fā)現(xiàn)代臨床診治。

脈 癥

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，癥狀和體征的有無、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、有無轉(zhuǎn)移、有無并發(fā)癥，及患者的反應(yīng)程度和耐受性。一般局部癥狀有：咳嗽、痰中帶血或咳血、胸痛、胸悶、氣急、聲音嘶啞等，全身癥狀有發(fā)熱、消瘦及惡病質(zhì)。

古無肺癌之名，現(xiàn)代研究多認(rèn)為“肺積”“息賁”與之最為接近?！秲?nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》載其癥狀，以咳喘、咳血、右脅脹滿疼痛、日久不愈為主。如《素問·奇1病論》：“帝曰：病脅下滿氣逆，二三歲不已，是為何??？岐伯曰：病名曰息積?！保?］260《靈樞·經(jīng)筋》：“手太陰之筋……其病當(dāng)所過者支轉(zhuǎn)筋痛，甚成息賁，脅急吐血。”［2］47《難經(jīng)·五十六難》：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不愈，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅?！保?］上述癥狀多以肺為中心，且為積證，故可認(rèn)為與肺癌相關(guān)。此外，古籍醫(yī)案中，肺系疾病若影響多個(gè)臟腑，如肝、脾、腎，且有虛勞、消瘦、虛熱等癥狀，并有難治之象，或可考慮為肺癌晚期?！睹t(yī)類案·卷八·血證》言：“經(jīng)曰：肉脫熱甚者死，嗽而加汗者死，嗽而下泄上喘者死，嗽而左不得眠肝脹，右不得眠肺脹。俱為死癥。”［4］222此段論述及其所引證醫(yī)案最具肺癌代表性。

病因病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，肺癌的發(fā)生，是在臟腑正氣虧損的基礎(chǔ)上，外感六淫邪毒、內(nèi)傷于七情，或嗜食煙酒辛熱之品，或汗下過度重亡津液，導(dǎo)致肺氣宣降失司，津液不布，積聚成痰，痰凝氣滯，血行受阻，瘀血留結(jié)而成。

中醫(yī)對(duì)肺癌病機(jī)的認(rèn)識(shí)，有明顯的時(shí)代特性。據(jù)研究，宋代以前，多認(rèn)為肺癌為正虛邪實(shí)、陰邪積滯，故治療以補(bǔ)虛、健脾、溫里為重。同時(shí)，該時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為外感六淫邪氣是致癌的病因之一，因而較為重視辛溫解表［7］?！秱摗费浴芭K結(jié)無陽(yáng)證”，一般認(rèn)為“臟結(jié)”即癌癥?！锻馀_(tái)秘要》載：“積者，陰氣，五臟所生……聚者，陽(yáng)氣，六腑所成也?！保?］129以上均體現(xiàn)了肺癌生于陰寒的觀念。明清主要治法包括扶正補(bǔ)虛、化痰止咳平喘、理氣行氣、利水滲濕、活血化瘀、清熱等［7］。痰飲、瘀血、熱毒對(duì)肺癌的影響逐步受到重視?！侗静菥V目》論積聚即言：“左為血，右為食，中為痰氣。積系于臟，聚系于腑，癥系于氣與食，瘕系于血與蟲，痃系于氣郁，癖系于痰飲。”［8］又如《名醫(yī)類案·卷八·血癥》一案：“一壯年患嗽而咯血，發(fā)熱肌瘦，醫(yī)用補(bǔ)藥，數(shù)年而病甚，脈澀。此因好色而多怒，精神耗少，又補(bǔ)塞藥多，榮衛(wèi)不行，瘀血內(nèi)積，肺氣壅遏，不能下降?！保?］217該患者因房勞、七情、過用補(bǔ)劑，因瘀血內(nèi)積而導(dǎo)致肺氣壅塞、宣降失常。

除寒熱、虛實(shí)、痰瘀外，部分文獻(xiàn)還體現(xiàn)了對(duì)臟腑傳變的重視，尤其是現(xiàn)代中西醫(yī)在研究肺癌時(shí)均不重視的心肺關(guān)系。在此，需注意：古籍所謂心肺，更趨向于其中醫(yī)功能以及相關(guān)五行屬性，而非解剖部位。正如惲鐵樵所言：“《內(nèi)經(jīng)》非解剖的臟腑，乃氣化的臟腑。質(zhì)言之，時(shí)序的臟腑耳?！币虼耍娢迮K之名還當(dāng)思及病邪性質(zhì)、傳經(jīng)、節(jié)氣等。《難經(jīng)·五十六難》載：“心病傳肺，肺當(dāng)傳肝，肝以春適王，王者不受邪，肺復(fù)欲還心，心不肯受，故留結(jié)為積。故知息賁以春甲乙日得之。”即認(rèn)為肺癌與心、肝及季節(jié)有關(guān)?！端貑枴り庩?yáng)別論》言：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月；其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治?！保?］53據(jù)考，心脾當(dāng)為心痹；風(fēng)消為熱病，癥見消瘦。陽(yáng)明病導(dǎo)致心痹，可發(fā)展為熱證、消瘦、肺病。肺癌可兼見肺系癥狀、消瘦、發(fā)熱，或與陽(yáng)明、心的傳變相關(guān)?！睹t(yī)類案·卷八·血癥》即用此理：“一人病咳血痰，診其脈，數(shù)而散，體寒熱。仁曰：此二陽(yáng)病也，在法不治，當(dāng)以夏月死。果然。”［4］218從五行角度分析，心火克肺金，因而積聚雖多寒證，而肺受火邪，往往有熱象。前文提出肺癌多脈細(xì)，一方面因積聚阻礙氣血而細(xì)；另一方面寸口脈在手太陰肺經(jīng)，火旺則肺經(jīng)氣弱。先秦兩漢時(shí)較重視五行、六氣，因而醫(yī)論多重視與金有相克關(guān)系的心、肝，而不像后世研究肺癌時(shí)，更重視主水液代謝的肺脾腎。

傳 變

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌的轉(zhuǎn)移方式主要有直接擴(kuò)散、血液轉(zhuǎn)移和淋巴道轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移的器官為肝、腦、骨、腎。根據(jù)五行理論，中醫(yī)更重視肺對(duì)肝、脾、腎及大腸的影響。中醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)可追溯于《靈樞·百病始生》中關(guān)于“傳舍”的理論：“虛邪之中人……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)……留而不去，傳舍于腸胃……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間。留著于脈，稽留而不去，息而成積。”［2］122該論更重視肺癌對(duì)腸胃的影響。《名醫(yī)類案·卷五·勞瘵》記載，一患者以虛勞消瘦、肛門痔漏、泄瀉、聲音嘶啞為主癥，僅夜間咳嗽數(shù)聲。汪機(jī)則認(rèn)為病本在肺，肺氣極虛而下陷影響大腸，已不可治愈［4］150。該例中，病人肺部癥狀并不顯著，但很可能已患有肺癌，并轉(zhuǎn)移至大腸?？梢?，在臨床診治中，若有明顯虛勞癥狀，又兼痔漏、咳嗽，也當(dāng)考慮肺癌。同書卷八“血癥”也說：“凡虛勞……或嗽而肛門發(fā)瘺，皆在不救?！保?］222此外，《金匱要略》載“紫參湯”治療“下利肺痛”［5］185，《神農(nóng)本草經(jīng)》中有記載：“紫參……主心腹積聚，寒熱邪氣。通九竅，利大小便。治牛病?！保?］此處牛病指唾血、衄血、癰腫、諸瘡等證。目前研究雖未明確“紫參”為何物，但有不少學(xué)者認(rèn)為可用其治療肺癌。

《名醫(yī)類案·卷三·咳嗽》篇載一患者，病咳嗽、嘔血、盜汗，兼泄瀉、午后發(fā)熱，脈細(xì)數(shù)。汪機(jī)認(rèn)為這是逆經(jīng)傳，后病人如醫(yī)者所言之期而亡［4］89。由腎傳心故午后發(fā)熱，再傳肺故咳嗽，傳肝故脅痛、傳脾故泄瀉，復(fù)傳腎而亡?！峨y經(jīng)》認(rèn)為，五行傳變中相侮為病為逆?zhèn)?，逆?zhèn)髌弑榧从绊懳迮K，難治。由此可見，一方面，對(duì)于肺癌初期患者，當(dāng)考慮治肝以防傳變，或根據(jù)當(dāng)時(shí)癥狀推測(cè)傳變情況而施治；另一方面，當(dāng)肺系疾病患者出現(xiàn)五臟俱損的癥狀，當(dāng)考慮是否為“逆經(jīng)七傳”。

治 療

現(xiàn)代研究多將肺癌分為氣陰兩虛、肺熱傷津，肺脾虛寒、命門火衰，痰瘀互結(jié)、正虛邪實(shí)三種類型。因而在治法上，提倡補(bǔ)益肺脾腎，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，行氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀消癥，清熱解毒，并結(jié)合具體證型進(jìn)行治療［10］。張怡等人通過對(duì)古籍所載治療肺積、息賁的方藥進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，主要治法有化痰止咳、扶正補(bǔ)虛、以毒攻毒、理氣、溫里等，其中補(bǔ)虛法以益氣養(yǎng)陰為要，亦較多采用有毒藥［11］。分析古籍醫(yī)案中與肺癌相關(guān)的治則治法，可發(fā)現(xiàn)：對(duì)于肺熱證，可以清熱潤(rùn)肺為主，兼以通利二便；對(duì)于虛實(shí)錯(cuò)雜之證，可攻補(bǔ)兼施，善用吐法和消導(dǎo)之劑；對(duì)于肺脾腎俱虛之證，可溫補(bǔ)肺脾腎三臟。

如前文所述，古人治療肺癌多重視其寒證，因而不可妄用寒涼。但不可否認(rèn)，肺癌中也存在熱證?！睹t(yī)類案》載，一婦人患肺熱久嗽，身熱肌瘦。以枇杷葉、木通、款冬、紫菀、杏仁、桑白皮、大黃制成蜜丸治愈［4］88。此段論述當(dāng)是出自宋代《本草衍義》。患者久咳、發(fā)熱、消瘦，或?yàn)樵缙诜伟?，屬氣陰兩傷、肺熱津虧型。方以紫菀、款冬等?rùn)肺止咳，木通、大黃通利二便以祛邪?？梢?，肺癌即使見“身熱肌瘦”之熱象，也不可專功清熱解毒，可考慮以滋陰潤(rùn)肺養(yǎng)正氣，通利二便以祛邪外出。《外臺(tái)秘要》載肺氣積聚方中，以麻桂柴等溫藥為主，兼以葶藶、檳榔瀉肺祛邪［6］179-180；治療咳逆、積聚的曾青丸中，寒溫并行，以附子溫陽(yáng)，茯苓利濕，又用大黃、芒硝、巴豆瀉下除積［6］210-211?？梢姡瑢?duì)于肺癌陰虛火旺證，可選清熱潤(rùn)肺或寒熱并治之法，兼以瀉下或逐水。

積聚多為因虛致實(shí)，患病日久往往虛實(shí)錯(cuò)雜，不可妄行補(bǔ)瀉?！睹t(yī)類案·卷八·血癥》載，一患者咳嗽咯血、發(fā)熱消瘦，脈澀。用補(bǔ)法治療多年不愈。朱丹溪認(rèn)為其病機(jī)為榮衛(wèi)不行、瘀血內(nèi)積、肺氣壅遏，并指出：“治肺壅，非吐不可，精血耗，非補(bǔ)不可。唯倒倉(cāng)法，二者兼?zhèn)洹！焙笠源朔婢姆斡岫斡?］217。倒倉(cāng)法見于《丹溪心法》，令病人服用大量煮爛的黃牛肉致吐下以祛邪。該章節(jié)另一案：一患者喘息咳逆兼咯血，又見發(fā)熱脈數(shù)。醫(yī)者認(rèn)為其病機(jī)為脾肺俱虛、火熱乘金，并言“若補(bǔ)金，則慮金與火持，而喘咳益增；瀉火則虛火不退位，而痃癖反甚”。不得擅用補(bǔ)瀉，故以補(bǔ)中益氣湯稍加消導(dǎo)之藥治療［4］218。上兩案分別為實(shí)邪和火邪與虛證的對(duì)立，治法也不盡相同，但都通過補(bǔ)益肺脾、行氣瀉實(shí)體現(xiàn)了“虛實(shí)并治、推陳出新”的治法。

上兩則醫(yī)案也體現(xiàn)了肺脾同治、培土生金的重要性。一般認(rèn)為肺癌為本虛標(biāo)實(shí)證，且經(jīng)手術(shù)、放療、化療之后，多傷正氣。脾為后天之本，氣血生化之源，又脾為肺之母，治肺癌當(dāng)重健脾。且脾為生痰之源，肺為貯痰之器，去除實(shí)邪當(dāng)重運(yùn)脾?！睹t(yī)類案·卷八·血癥》載，一患者咳嗽，痰少聲嘶，偶有咯血。汪機(jī)認(rèn)為其病機(jī)為秋季燥熱傷肺，兼以脾腎兩虛，故以清暑益氣湯治本，加四君、知柏、歸芍地、麥冬、陳皮、神曲［4］221。雖以燥熱為主因，仍需加健脾益氣之藥?！秲?nèi)科摘要·卷上·脾肺虧損咳嗽痰喘等癥》載：一患者咳嗽發(fā)熱，嘔吐痰涎甚多，伴崩血如涌。薛己以八味丸、附子理中湯加減治愈［12］37-38。或見發(fā)熱、血崩即為熱證，當(dāng)考慮到肺脾同治，脾土虛寒、命門火衰可致相火妄行而顯現(xiàn)熱證?！锻馀_(tái)》載訶梨勒散方，以補(bǔ)益脾肺的訶梨勒、人參、牛乳治療胸痛、積聚［6］128；現(xiàn)代常用的肺積方也以健脾益氣、化痰散結(jié)、抗癌解毒之藥為主［13］。

預(yù) 后

據(jù)調(diào)查，肺癌為我國(guó)目前發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且預(yù)后差、死亡率高。目前肺癌總的五年生存率僅為16%［14］。因此，對(duì)于暫時(shí)穩(wěn)定、出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，或食欲較好、看似未傷胃氣的病人，仍要注意其癥狀變化，及時(shí)調(diào)整用藥。特別是對(duì)于只選擇中醫(yī)治療肺癌的患者而言，切忌僅因初起有效，而忽視綜合治療?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷十一·勞瘵》載，柴嶼青治一咳嗽、虛勞患者，治療初起有所起色，而后復(fù)歸原狀，未能治愈。醫(yī)者認(rèn)為，患者陰虧至極，已不可治愈，癥狀有所緩解只是“虛陽(yáng)暫伏”［15］319。

同章節(jié)另一案，李士材治一咳嗽、吐血痰的患者，夏季脈象寸部“如爛綿”、尺部大而數(shù)。至八月初脈反異常：寸部細(xì)數(shù)、尺部疾勁。雖然患者家屬認(rèn)為病人食欲較好，但醫(yī)者根據(jù)節(jié)氣推斷其將在火運(yùn)旺的時(shí)日病逝，最終應(yīng)驗(yàn)［15］320。《外科樞要·卷二·論肺疽肺痿十》記載，一患者長(zhǎng)期血虛，內(nèi)熱、咳嗽，冬季尺脈浮洪。薛己認(rèn)為此時(shí)即當(dāng)重視防治肺病［12］189。結(jié)合以上兩則醫(yī)案可知，尤其需要注意季節(jié)氣候?qū)颊卟∏榈挠绊憽Ｈ羰且驓夂蚨鴮?dǎo)致的暫時(shí)緩解，更應(yīng)加強(qiáng)治療，未變先防。此外，上一案中，薛己認(rèn)為其病機(jī)為“心火刑克肺金”，當(dāng)用壯水健脾之劑治療。這與上文所言《素問》之“二陽(yáng)之病發(fā)心脾……其傳為息賁”及《難經(jīng)》之“心病傳肺……故留結(jié)為積”理念相符。

總結(jié)分析

雖然中醫(yī)古籍中并未明確提出“肺癌”的概念，且較之外科的癌癥，古代醫(yī)療環(huán)境下很難確診肺癌。但根據(jù)中醫(yī)異病同證、異病同治的觀點(diǎn)，古籍中對(duì)難治愈性肺系疾病的診斷、分析、治療，尤其是有獨(dú)到見解的醫(yī)案，均可對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)診治肺癌起到積極影響，值得后世深入研究。

就其癥狀而言，古今認(rèn)識(shí)差異不大。但古代醫(yī)家非常重視脈象。綜合分析四大經(jīng)典及古籍醫(yī)案可得出：肺癌脈象多為寸部細(xì)弱，重者可浮大而散。結(jié)合癥狀，有助于辨別古籍中肺癌相關(guān)資料。就病因病機(jī)而言，現(xiàn)代中醫(yī)多重視肺脾腎關(guān)系，痰、瘀影響；而古籍醫(yī)案中也指出了外感因素影響，重視寒邪，并強(qiáng)調(diào)心肺關(guān)系。在病情發(fā)展上，古籍中很重視五臟、臟腑的關(guān)系，這也啟示我們要重視不同癥狀出現(xiàn)時(shí)病機(jī)的發(fā)展，及對(duì)于未病臟腑的防治。古籍中強(qiáng)調(diào)的治則治法并未超出現(xiàn)代中醫(yī)的一般認(rèn)識(shí)，但對(duì)其具體用藥，仍有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。對(duì)于肺癌的預(yù)后，可參考節(jié)氣、歲運(yùn)的影響，時(shí)刻注意患者治療后狀況，未變先防。

此外，在研究過程中，需要注意中醫(yī)的時(shí)代特性。如病機(jī)上，宋代以前更重視虛、寒，重視外感因素；明以后更重視氣滯、血瘀、痰凝。治療上，宋以前多用溫補(bǔ)，金元兼以清熱，明及以后多有補(bǔ)命門之火、培土生金的思想。在臨床應(yīng)用中，當(dāng)認(rèn)識(shí)其發(fā)展，尤其是在應(yīng)用《千金要方》、《外臺(tái)秘要》所載方劑時(shí)，當(dāng)以患者實(shí)際情況，結(jié)合現(xiàn)代藥物研究化裁使用。

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Ideas on Therapy of Lung Cancer from Ancient M edical Cases

SHIShu-yin，GEXin，TIAN Jian-hui，WANG Xing-yi
（Yueyang ClinicalMedical College of ShanghaiUniversity of Traditional Chinese Medicine，Shanghai201203，China 1.ShanghaiResearch Institute of Traditional Chinese Medicine）

This paper is to make reorganization and analysis of ancient medical cases on lung cancer from pulse syndrome，pathological mechanism，transmission，therapy and prognosis.It aims to discuss on positive contents produced by recognition，diagnosis，treatment on lung cancer in modern TCM.The conclusion shows that except from common knowledge，There would bemore valuable space for modern TCM research on effect of zang-fu transmission to pathologicalmechanism，transformation，TCM pulse syndrome，treatment combingmethod by cold-heat and supplementing-reducing，relative theories and diagnosis features of various dynasties.

lung cancer；ancient literature；medical cases

R256.1

A

1006-4737（2016）05-0030-04

上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所（上海，201203）△通訊作者

較之癥狀的復(fù)雜，肺癌的脈象較為簡(jiǎn)單。綜合分析多部醫(yī)案，肺癌之脈多為寸部細(xì)小、數(shù)，或六脈散大虛浮。《金匱要略》認(rèn)為積聚的脈象為“脈來細(xì)而附骨”，又言“寸口積在胸中”［5］118-119，可見肺癌多為寸脈細(xì)小?！锻馀_(tái)》論肺病之脈，若脈象沉硬，或弦弦欲絕，或小硬而急，或癥見虛勞而脈大，均為死脈［6］158。

（2016-07-08）