我院不合理處方分析與改進(jìn)建議

曲秀君 張君

·衛(wèi)生論壇·

我院不合理處方分析與改進(jìn)建議

曲秀君 張君

目的對(duì)本院門診處方中存在的不合理處方進(jìn)行原因分析,為醫(yī)師合理開(kāi)具處方提出改進(jìn)建議,保證臨床合理用藥。方法隨機(jī)抽取本院門診處方7139張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析。結(jié)果7139張中共有1116張不合理處方,不合理率為15.63%。其中用法用量不適宜395張,占35.39%；臨床診斷書寫不全或不規(guī)范處方305張,占27.33%；給藥途徑不適宜289張,占25.90%。其余為重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、超常處方等,所占比例較小?？剖议_(kāi)具不合理情況中,兒科占比例最大(39.8%)。結(jié)論本院門診處方開(kāi)具存在不合理現(xiàn)象,應(yīng)從制度、監(jiān)管、培訓(xùn)、加強(qiáng)門診藥師處方審核等各方面提高處方合理率。

不合理處方；點(diǎn)評(píng)；分析；改進(jìn)

應(yīng)本院全面質(zhì)量考核啟動(dòng)及三甲復(fù)審的要求,不合理處方率≤1%。按照此項(xiàng)要求自2014年11月1日起本院醫(yī)務(wù)科與藥劑科對(duì)門診處方質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)整治,查找本院門診處方中存在的問(wèn)題,針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)建議及整改要求,現(xiàn)將本院2014年11月抽查的門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

共抽取2014年11月6～12日1周門診的所有處方,按科別進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),點(diǎn)評(píng)依據(jù)為《處方管理辦法》［1］、藥品說(shuō)明書、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》［2］、《全國(guó)三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等對(duì)所有處方依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》,將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。將不合理處方按照不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方等分別進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分類情況 抽取的1周處方共7139張,其中不合理處方1116張,不合理率為15.63%。其中用法用量不適宜395張,占35.39%；臨床診斷書寫不全或不規(guī)范305張,占27.33%；藥品劑型或者給藥途徑不適宜289張,占25.90%,其余為遴選的藥品不適宜、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、給藥途徑不適宜等,所占比例較小。見(jiàn)表1。

2.2 科室開(kāi)具不合理情況 科室開(kāi)具不合理情況中、兒科占比最大。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 不合理處方主要表現(xiàn) 由表1可見(jiàn),抽取的1周處方共7139張,其中不合理處方1116張,不合理率為15.63%,距離全面質(zhì)量考核及三級(jí)甲等婦幼保健院的要求不合理處方≤1%差距較大。其中用法用量不適宜395張,占35.39%；臨床診斷書寫不全或不規(guī)范305張,占27.33%；藥品劑型或者給藥途徑不適宜的289張,占25.90%,余為遴選的藥品不適宜、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、給藥途徑不適宜等,所占比例較小。

3.1.1 不規(guī)范處方 本院醫(yī)師使用電子處方開(kāi)具處方,在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中將處方的格式、藥品名稱、規(guī)格及臨床診斷等相關(guān)信息按照《處方管理辦法》等的要求維護(hù),醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)只要選擇相關(guān)信息即可,所以不會(huì)出現(xiàn)書寫不清、藥品名稱沒(méi)有使用藥品通用名稱等不合理處方現(xiàn)象,出現(xiàn)較多的情況集中在以下幾點(diǎn)。

3.1.1.1 臨床診斷書寫不全或不規(guī)范 如常見(jiàn)不規(guī)范診斷兒科系列為：早產(chǎn)兒；產(chǎn)科系列常見(jiàn)為：妊娠狀態(tài)；保健系列常見(jiàn)不規(guī)范診斷：健康查體、預(yù)防措施、婦科查體等。診斷書寫不全表現(xiàn)在如診斷為“先兆流產(chǎn)”,開(kāi)具“固腎安胎丸、復(fù)方魚腥草糖漿”,復(fù)方魚腥草糖漿無(wú)用藥依據(jù),應(yīng)在臨床診斷中添加“咽炎”或“扁桃體炎”等內(nèi)容。診斷為“佝僂病”,開(kāi)具“葡萄糖酸鈣鋅口服液、蒲地藍(lán)消炎口服液”,蒲地藍(lán)消炎口服液無(wú)用藥依據(jù),應(yīng)在臨床診斷中添加“扁桃體炎”等內(nèi)容。

3.1.1.2 處方修改未簽名及未注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；無(wú)特殊情況下,門診處方超過(guò)7 d用量,急診處方＞3 d用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量的未注明理由。主要表現(xiàn)為醫(yī)師在修改處方地方大多只簽名未注明修改日期,對(duì)超劑量處方?jīng)]有注明理由如：診斷為黃疸原因待查,開(kāi)具茵梔黃口服液10ml×6支×15盒,用法10ml, b.i.d.。＞7 d用量沒(méi)有標(biāo)注理由。

3.1.2 不適宜處方 在不合理處方中不適宜處方占比較大。

3.1.2.1 用法用量不適宜 主要表現(xiàn)為給藥頻次和劑量不合理。如診斷為陰道炎開(kāi)具甲硝唑片,口服q.d.,甲硝唑片說(shuō)明書中載明其用于治療滴蟲病的用法用量為0.2 g/次 , 4次/d,療程7 d,該處方給藥次數(shù)過(guò)少,達(dá)不到有效的治療效果；許多抗菌藥物如青霉素鈉、美洛西林舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、哌拉西林鈉舒巴坦、替卡西林鈉克拉維酸鉀、頭孢美唑鈉、頭孢唑啉鈉、頭孢米諾鈉等為時(shí)間依賴型抗菌藥物,清除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥才能維持有效抗菌濃度,而醫(yī)師開(kāi)具的處方中用法為1次/d,靜脈滴注。此種給藥方式不僅達(dá)不到有效的殺菌濃度,反而更易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,并容易發(fā)生不良反應(yīng)。

3.1.2.2 遴選的藥品不適宜 如診斷為呼吸道感染,開(kāi)具維生素B1片、賴氨酸維生素B12顆粒,本處方遴選的藥品為氨基酸及維生素補(bǔ)充劑,用治療呼吸道感染,屬遴選藥品不適宜用藥。如診斷為小陰唇粘連,開(kāi)具克洛己新干混懸劑,建議克洛己新干混懸劑為頭孢克洛和溴己新的復(fù)方制劑,適用于治療因敏感菌引起的呼吸道感染伴有粘稠痰液不易咳出的患者,預(yù)防感染選擇頭孢克洛單方制劑即可。

3.1.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 如臨床診斷“急性支氣管炎”,處方中開(kāi)具硬脂酸紅霉素顆粒和鹽酸克林霉素棕櫚酸酯顆粒合用,兩類藥物都作用于細(xì)菌核糖體50s亞基,結(jié)合位點(diǎn)相同,合用時(shí)可能發(fā)生拮抗作用,故不宜聯(lián)用。

3.1.2.4 重復(fù)用藥 如臨床診斷為“支氣管炎”,處方中同時(shí)開(kāi)具克洛己新干混懸劑和頭孢克洛咀嚼片,這兩種藥物的抗菌成分皆是頭孢克洛,屬重復(fù)給藥。臨床診斷為“口腔炎”,處方中同時(shí)開(kāi)具布洛芬緩釋膠囊和雙氯芬酸鈉膠囊,兩者同為非甾體抗炎類藥物,屬重復(fù)給藥。

3.1.2.5 給藥劑型或給藥途徑不合理 常見(jiàn)的給藥途徑不適應(yīng)的情況有：退熱走珠器、銀胡感冒散、硼酸洗液等應(yīng)為外用,處方中多見(jiàn)“口服”；婦必舒陰道泡騰片在治療陰道炎時(shí)應(yīng)為陰道給藥,處方中寫為“口服”；薏芽健脾凝膠、百蕊顆粒、施保利通片等藥品應(yīng)為口服給藥,處方中寫為“鼻腔噴入”“外用”或“肌內(nèi)注射”等；吸入用布地奈德混懸液應(yīng)為霧吸給藥,處方中寫為“肌內(nèi)注射”；黃體酮注射液應(yīng)為注射給藥,處方中寫為“口服”；口腔炎噴霧劑應(yīng)為口腔噴霧給藥,處方中寫為“霧吸”等。

3.1.3 超常處方 主要表現(xiàn)在使用抗菌藥物無(wú)適應(yīng)證,如診斷為腹痛、貧血、痛經(jīng)等開(kāi)具抗菌藥物。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物。以上處方的臨床診斷都不能充分體現(xiàn)抗菌藥物的使用指征,還有為醫(yī)師的用藥習(xí)慣如診斷上呼吸道感染、咽峽炎,多為病毒感染,兒科普遍開(kāi)具抗菌藥物［3］。

3.1.4 由表2可知,兒科、產(chǎn)科不合理處方較多,可能跟本院為婦幼?？漆t(yī)院,兒科、產(chǎn)科門診患者較多。醫(yī)師對(duì)兒童、孕產(chǎn)婦等特殊人群在藥品的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量掌握不全面。而保健系列不合理處方在于所開(kāi)具處方比例較大,可能是保健系列的就診患者所開(kāi)具處方藥品多以預(yù)防保健為主,導(dǎo)致醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)。

3.2 不合理處方存在原因分析 存在不規(guī)范處方的原因多為本院使用多年的電子處方系統(tǒng),醫(yī)師產(chǎn)生了依賴心理,很多新入院醫(yī)師沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn),對(duì)電子處方的使用及認(rèn)識(shí)不足,甚至不知道如何修改電子處方,電子處方相關(guān)信息維護(hù)不及時(shí)。隨著病癥的不斷翻新,需要不斷的更新維護(hù)新的臨床診斷,臨床診斷更新維護(hù)不及時(shí),造成醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)診斷選項(xiàng)填寫不全或者用相關(guān)診斷代替。還有電子處方系統(tǒng)中缺少備注欄,醫(yī)師無(wú)法在電子處方中注明原因和理由,藥房藥師及醫(yī)師對(duì)《處方管理辦法》要求內(nèi)容掌握不全,對(duì)修改的處方?jīng)]有按照要求注明修改日期。處方缺項(xiàng)也是患者在初次就診時(shí)收款人員填寫患者信息人員不認(rèn)真導(dǎo)致了患者信息漏項(xiàng),而醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)也沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)及時(shí)提醒患者補(bǔ)全信息。存在不適宜處方的原因?yàn)獒t(yī)師對(duì)藥品的適應(yīng)證、用法、用量等知識(shí)掌握不全面,沒(méi)有按照藥品說(shuō)明書及相關(guān)指南、規(guī)范等使用藥品,而是憑借經(jīng)驗(yàn)性用藥,還有醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)因忙碌疏忽等造成的用藥途徑開(kāi)具錯(cuò)誤及藥師審核處方不夠仔細(xì)是次因［4］。

3.3 改進(jìn)建議

3.3.1 加強(qiáng)制度建設(shè),加強(qiáng)處方監(jiān)管力度 建立處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥情況及時(shí)予以干預(yù)。對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施,對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告,限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后,仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的,取消其處方權(quán)。

3.3.2 加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn) 定期邀請(qǐng)外院專家及本院醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家對(duì)全院醫(yī)師、藥師、護(hù)士尤其是新入院?jiǎn)T工的培訓(xùn),加強(qiáng)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《抗菌藥物管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)的培訓(xùn),對(duì)本院常見(jiàn)問(wèn)題處方進(jìn)行匯總分析,逐一對(duì)問(wèn)題進(jìn)行講解,避免再出現(xiàn)類似的錯(cuò)誤。

3.3.3 改進(jìn)電子處方系統(tǒng) 與信息科溝通交流,對(duì)電子處方中存在的問(wèn)題,加強(qiáng)改進(jìn),減少不規(guī)范處方的出現(xiàn)。

綜上所述,通過(guò)對(duì)本院門診不合理處方的綜合分析,查找出存在的主要原因,為提高本院處方質(zhì)量提供了改進(jìn)依據(jù)。并針對(duì)原因采取有效的解決措施,全面降低本院的不合理處方率。

［1］劉續(xù)芳,張秀蘭.我院門診不合理用藥處方分析與改進(jìn)建議.北方藥學(xué),2011(4):77-77.

［2］黃愛(ài)萍.我院門診處方不合理用藥分析及對(duì)策.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(15):3001-3002.

［3］林培玉.兒科處方點(diǎn)評(píng)中的問(wèn)題與對(duì)策綜述.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013(21):161-162.

［4］齊躍東,王松,陳成群.以PDCA循環(huán)管理持續(xù)提升麻醉藥品及第一類精神藥品處方質(zhì)量.中國(guó)藥房,2014(30):2851-2854.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.217

2015-12-24］

261011 濰坊市婦幼保健院藥劑科