相對性瞳孔傳入障礙與常見相關(guān)眼病

張秀清 李翔 謝財(cái)娣 方翔 朱新萍

·綜述·

相對性瞳孔傳入障礙與常見相關(guān)眼病

張秀清1李翔2謝財(cái)娣1方翔1朱新萍1

相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect,RAPD)是神經(jīng)眼科的一項(xiàng)重要觀察指標(biāo),在眼病診斷時(shí)應(yīng)用廣泛,其簡單可靠、但容易忽視。該文綜合論述了RAPD的生理基礎(chǔ)與檢查原理、常用檢查方法及注意事項(xiàng),相關(guān)應(yīng)用和意義等,可供臨床醫(yī)師參考。

相對性瞳孔傳入障礙; 注意事項(xiàng); 應(yīng)用及意義

在瞳孔光反射傳出通路完好的前提下,傳入通路的任何一個(gè)部位病變都可能導(dǎo)致瞳孔傳入障礙,其中當(dāng)一眼存在傳入性瞳孔障礙而另眼正常,或兩眼傳入性瞳孔障礙程度不對稱,稱為相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect,RAPD)[1]。檢測RAPD簡單可靠,能為臨床相關(guān)眼病提供迅速準(zhǔn)確的診斷信息,有利于疾病的鑒別、治療、評(píng)估預(yù)后等。現(xiàn)就其生理基礎(chǔ)與檢查原理、常用檢查方法及注意事項(xiàng)、相關(guān)應(yīng)用和意義等進(jìn)行綜述,以期為臨床醫(yī)師提供參考。

1 RAPD的生理基礎(chǔ)與檢查原理

1.1 瞳孔

瞳孔即人們常說的“黑眼仁”,其中央有一個(gè)小圓孔,名“瞳孔”,中醫(yī)稱“瞳神”,正常直徑約2.5～4mm,在亮光處縮小,暗光處散大。進(jìn)入眼內(nèi)的光量通過瞳孔開縮控制,始終保持適量光線投入眼內(nèi),使落在視網(wǎng)膜上的圖象既清晰,又不會(huì)有過多的光線灼傷視網(wǎng)膜尤其是黃斑區(qū)。

1.2 瞳孔反射路

當(dāng)光線照射一側(cè)眼時(shí),使得雙側(cè)瞳孔縮小的反射叫瞳孔光反射,光照側(cè)的瞳孔縮小稱為直接光反射,對側(cè)稱間接光反射。瞳孔光反射的傳入道是從視網(wǎng)膜通過視神經(jīng)、視交叉、視束而至頂蓋前區(qū),換神經(jīng)元后到同側(cè)及對側(cè)縮瞳核,傳出道沿動(dòng)眼神經(jīng)、睫狀短神經(jīng),最終引起同側(cè)及對側(cè)瞳孔同時(shí)收縮[1]。因瞳孔光反射道有傳入及傳出兩部分,故其阻滯可分為傳入性瞳孔對光阻滯和傳出性瞳孔對光阻滯,前者是由于瞳孔傳入通路異常所致,后者是因瞳孔傳出通路異常產(chǎn)生。

1.3 RAPD的檢查原理

正常情況下,一側(cè)瞳孔受到光線刺激后,將產(chǎn)生對稱的瞳孔收縮,去除刺激后,同樣會(huì)有對稱的瞳孔開大。而當(dāng)雙眼傳入信號(hào)不對稱時(shí)則會(huì)導(dǎo)致瞳孔光反射的不對稱而產(chǎn)生RAPD,其檢查原理如下:當(dāng)光線從健眼移向患眼時(shí),一方面健眼撤除光照后,患眼受瞳孔開大反應(yīng)會(huì)散大,更重要的是患眼受光照刺激的傳入沖動(dòng)較小故減弱了患眼的縮瞳運(yùn)動(dòng);而當(dāng)光線自患眼移向健眼時(shí),雖然患眼撤出光照后健眼亦會(huì)開大,但健眼受光線刺激后的傳入沖動(dòng)正常使得健眼瞳孔明顯收小[2]。

2 RAPD常用檢查方法及注意事項(xiàng)

2.1 RAPD常用檢查方法

對于RAPD,目前常用的檢查方法包括交替性光照檢查法、中性密度濾光片、三秒間歇技術(shù)、傾斜測試檢查法、瞳孔測試儀檢查法等,其中瞳孔測試儀檢查法測量較精確、可重復(fù)性較高,是目前為止最為理想的RAPD客觀定量檢查工具,但由于一些醫(yī)院規(guī)模較小或其它客觀因素難以實(shí)現(xiàn),交替性光照檢查法仍然是最常用的檢查方法。具體操作如下:被檢查者進(jìn)入暗室(戴鏡者摘去眼鏡),靜坐適應(yīng)5min后,向前注視遠(yuǎn)距視標(biāo),檢查者位于被檢查者前約25cm處,檢查前,先檢查并記錄雙眼瞳孔大小,檢查者以3V聚光手電筒作光源(光源放置在被檢眼正前方稍下約3～5cm處)進(jìn)行檢查,一眼照射約1～3s后快速移至另眼,以平穩(wěn)的頻率在兩眼間交替移動(dòng),觀察并比較雙眼被照射時(shí)瞳孔的直接對光反射。瞳孔在光照后迅速縮小的一側(cè)眼為RAPD陰性,散大一側(cè)則為RAPD陽性,該眼即為患眼[3]。

2.2 RAPD檢查注意事項(xiàng)

RAPD臨床操作簡便、有效且無創(chuàng),但容易受到操作者及被檢者操作及配合中出現(xiàn)的客觀因素的影響[4.5.21]。需注意以下幾點(diǎn):

2.2.1 操作環(huán)境光線弱

檢查前先暗適應(yīng)5min,這樣瞳孔直徑大,更容易評(píng)估瞳孔運(yùn)動(dòng)。

2.2.2 照射光穩(wěn)定明亮

保持光源至每只眼睛距離相同,以確保雙側(cè)眼的光刺激是相等且穩(wěn)定。若光線過弱引發(fā)弱的瞳孔收縮,其收縮幅度小、持續(xù)時(shí)間短,不易清晰觀察;光線過強(qiáng)使得瞳孔收縮幅度大、持續(xù)時(shí)間長,同時(shí)也使瞳孔起始反應(yīng)遲鈍和潛伏期延長,表現(xiàn)為開始無反應(yīng)。

2.2.3 照射光照方向一致

以同樣的投射方向照射兩眼(一般保持在視軸略下方)。照射方向不同會(huì)導(dǎo)致照射到視網(wǎng)膜的部位及光線強(qiáng)弱發(fā)生變化,切忌從側(cè)面照射瞳孔。

2.2.4 注視遠(yuǎn)處

患者注視遠(yuǎn)處,檢查者不要站在患者正前方干擾其注視,以避免瞳孔調(diào)節(jié)性縮小的影響。

2.2.5 詳細(xì)記錄瞳孔初始情況

在2～3s的照射過程中,注意觀察最初的瞳孔收縮速度和幅度,可避免輕度或中度RAPD不容易被發(fā)現(xiàn),因受損眼的瞳孔可能會(huì)保持收縮狀態(tài),但比未受損眼的強(qiáng)度要弱。

2.2.6 每次光照擺動(dòng)及間歇時(shí)間均相等

保持每次光照擺動(dòng)在一側(cè)眼前1～3s,間歇時(shí)間短且迅速,使得瞳孔對刺激的反應(yīng)趨于穩(wěn)定,避免雙眼視網(wǎng)膜感光細(xì)胞不對稱漂白引起假性RAPD。

2.2.7 注意觀察次數(shù)適度

最初的1～2個(gè)瞳孔反應(yīng)忽略,再連續(xù)觀察4～6個(gè)反應(yīng)。瞳孔運(yùn)動(dòng)存在生理性波動(dòng),瞳孔對相同光照的任意2次反應(yīng),在速度和幅度上有時(shí)可能不同,若交替照射過少即判斷RAPD是否存在,可能假陽性或假陰性;同時(shí)也不宜交替照射次數(shù)過多,如6個(gè)反應(yīng)之后仍不能確定結(jié)果,可重復(fù)試驗(yàn),但必須使雙眼視網(wǎng)膜休息數(shù)分鐘后再進(jìn)行。

2.2.8 注意個(gè)體差異

如小瞳孔、深色虹膜或瞳孔對光收縮微弱者較難查到RAPD,單眼上瞼下垂或瞳孔生理性不等,雙眼視網(wǎng)膜對光適應(yīng)度的差別會(huì)常導(dǎo)致檢查結(jié)果欠準(zhǔn)確。

3 RAPD的應(yīng)用及意義

任何病變導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔對光反射傳入信號(hào)的不平衡均可引出RAPD。在國外大樣本的臨床研究中進(jìn)行中性密度濾鏡的量化測試中,RAPD僅可能存在于少數(shù)正常人群,但通常在0.3 log單位或以下[6]。當(dāng)一眼瞳孔固定(因創(chuàng)傷、瞳孔后粘連、應(yīng)用散瞳或縮瞳藥而使瞳孔大小不能改變)時(shí),此眼RAPD不能檢測到,而另眼RAPD檢測不受影響[7]。很多眼病均可引起不同程度的RAPD,如炎癥性、血管性、占位性、外傷性等。

3.1 炎癥性

引起RAPD的炎癥性眼病最常見者為視神經(jīng)炎。其RAPD產(chǎn)生機(jī)制可能與炎癥反應(yīng)引起的神經(jīng)纖維腫脹崩解、視神經(jīng)形成瘢痕組織、甚至神經(jīng)細(xì)胞被神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞代替,視神經(jīng)軸漿運(yùn)輸受阻、神經(jīng)沖動(dòng)傳入障礙有關(guān)。檢測RAPD對于視神經(jīng)炎的診斷意義較大,如初診為單眼視神經(jīng)炎患者,若患眼RAPD陰性,則可能提示視力損害并非視神經(jīng)疾病引起,需進(jìn)一步尋找病因[1]。藍(lán)育青等[8]回顧性研究了1996-2007年急性視神經(jīng)炎患者54例(81眼),RAPD陽性者40眼(49%)。Nagashima等[9]將RAPD、視覺誘發(fā)電位、視覺靈敏度以及視野在特發(fā)性單眼視神經(jīng)炎患者中聯(lián)合對比研究發(fā)現(xiàn):RAPD與中心視野的完整性關(guān)系相對較大,同時(shí)與VEP的幅度差異也存在著主要相關(guān)性,這一研究為RAPD作為單眼視神經(jīng)炎患者診斷提供了客觀依據(jù)。練萍等[10]發(fā)現(xiàn),視神經(jīng)炎患者在瞳孔傳出通路兩個(gè)主要參數(shù)(瞳孔面積和瞳孔最大反應(yīng)速度)未受損害的情況下,發(fā)病期的患眼與健眼相比,瞳孔反應(yīng)潛伏期明顯延長、最大反應(yīng)速度明顯降低,即存在RAPD。Blazek等[11]對存在RAPD的多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)患者與正常對照組進(jìn)行雙目紅外瞳孔測量,發(fā)現(xiàn)第二閃光燈(即擺動(dòng)光測試第二階段)的瞳孔度量響應(yīng)不對稱比率對MS患者RAPD確認(rèn)和鑒別有高度敏感性和特異性,為判斷治療MS試驗(yàn)新藥有無神經(jīng)保護(hù)和修復(fù)效果提供了參考依據(jù)。

3.2 血管性

引起RAPD的血管性眼病最常見者為視網(wǎng)膜靜脈阻塞。根據(jù)阻塞部位不同,可分為中央型(central retinal vein occlusion,CRVO)及分支型(branch retinal vein occlusion,BRVO)。而CRVO又分為缺血型和非缺血型,缺血型易引起新生血管性青光眼及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此明確CRVO分型很重要。Servais等[12]中性濾光片定量檢測了120例單側(cè)CRVO患者缺血型與非缺血型RAPD的程度,結(jié)果表明缺血型RAPD明顯高于非缺血型,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。孫劉琴等[13]用中性濾光片對33例單眼CRVO患者進(jìn)行RAPD檢查結(jié)論同前(P<0.001),且發(fā)現(xiàn)RAPD與視網(wǎng)膜缺血程度呈顯著正相關(guān),與視力受損程度呈負(fù)相關(guān)。因此,RAPD檢查對CRVO缺血型與非缺血型的鑒別,尤其對因全身疾病或敏感體質(zhì)不能行眼底血管熒光造影等的患者,具有一定臨床意義。

3.3 占位性

視路上占位性病變可能由于神經(jīng)軸索受壓或斷裂引起雙側(cè)神經(jīng)傳入沖動(dòng)的不對稱而引出RAPD。一側(cè)視神經(jīng)病變、雙側(cè)視神經(jīng)不對稱病變、視束病變、中腦頂蓋前區(qū)病變多數(shù)表現(xiàn)有RAPD[14]。Wadud等[15]在放射學(xué)及病理學(xué)基礎(chǔ)上的前瞻性、連續(xù)研究發(fā)現(xiàn),RAPD是顱內(nèi)腫瘤重要的眼部表現(xiàn)(占48.21%)。楊建剛等[16]報(bào)道了1例無任何其他神經(jīng)系統(tǒng)體征但存在左側(cè)RAPD的頭痛患者,經(jīng)顱腦MRI細(xì)致檢查顯示松果體腫瘤壓迫右側(cè)中腦緣。因此對于類似神經(jīng)眼科疾病,仔細(xì)檢查RAPD,有助于及早發(fā)現(xiàn)視路上占位性病變。

3.4 外傷性

我國眼外傷占世界首位,及時(shí)評(píng)估傷情對救治指導(dǎo)意義較大。外傷直接損傷視神經(jīng)軸突和(或)影響視神經(jīng)血液循環(huán),造成視神經(jīng)挫傷性壞死可能是產(chǎn)生RAPD的原因。王永淑等[18]分析了機(jī)械性眼外傷分類系統(tǒng)內(nèi)各指標(biāo)和系統(tǒng)外其他因素對開放性眼外傷視力預(yù)后的影響,發(fā)現(xiàn)眼外傷程度及RAPD是影響視力預(yù)后的主要因素。Pimolrat等[19]對需要玻璃體切割術(shù)的開放眼球損傷患者的預(yù)后和預(yù)測因素進(jìn)行了Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)RAPD是判斷術(shù)后視覺效果的一個(gè)顯著預(yù)測因素。Tabatabaei等[20]也發(fā)現(xiàn)外傷性視神經(jīng)病變常表現(xiàn)為嚴(yán)重的視力喪失,相對性瞳孔傳入缺陷程度是預(yù)測最終視力的參數(shù)之一。故外傷患者不論視力好壞,就診時(shí)均應(yīng)常規(guī)檢測RAPD,為眼外傷視神經(jīng)損傷患者的早期診治及預(yù)后預(yù)測提供依據(jù)。

3.5 退行性

白內(nèi)障是最常見的退行性眼病。一般來說,屈光介質(zhì)混濁不會(huì)產(chǎn)生RAPD,但很致密的白內(nèi)障可能會(huì)產(chǎn)生其對側(cè)眼輕微的RAPD,可能因?yàn)檫M(jìn)入瞳孔的光束被混濁的晶體捕獲,類似內(nèi)置的燈籠一樣照亮晶狀體,由此光線向各個(gè)方向照射,導(dǎo)致過度的視網(wǎng)膜刺激而出現(xiàn)對側(cè)眼RAPD假陽性[21]。Hwang等[22]對雙眼不對稱白內(nèi)障RAPD的預(yù)后意義進(jìn)行了前瞻性研究,結(jié)果表明,術(shù)前白內(nèi)障程度較輕眼表現(xiàn)為無或輕度RAPD,當(dāng)對白內(nèi)障程度較重眼行白內(nèi)障摘除術(shù)后,白內(nèi)障程度較輕眼RAPD癥狀消失或者轉(zhuǎn)至已行白內(nèi)障摘除眼,但術(shù)前RAPD是否存在對術(shù)后視力影響不大。

3.6 其他

3.6.1 青光眼

青光眼為不可逆性主要致盲眼病。早在上世紀(jì)七十年代,有學(xué)者即提出將RAPD用于非對稱性青光眼早期診斷。Chew等[23]指出,臨床可檢測RAPD時(shí),RNFL厚度在較偏厚眼降低到83%,或雙眼MD上差為≥9.5dB。田保和等[24]對伴有RAPD的26例非對稱性青光眼患者(原發(fā)性開角型青光眼17例,青睫綜合征9 例)RAPD定量值與兩眼視野面積差值進(jìn)行相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)RAPD測量在揭示青光眼不對稱性視功能損害時(shí)與視野檢查具有一致性,因此,RAPD可以作為非對稱性青光眼視功能損害的重要體征之一。Tatham等[25]研究證明了RAPD的幅度和雙眼RGCs數(shù)量差之間良好的相關(guān)性,但在雙側(cè)RGCs對稱性大量損失時(shí),RAPD也可能陰性。Charalel等[26]前瞻性地將107例青光眼和非青光眼受試者混合群體進(jìn)行RAPD檢測,然后根據(jù)病史和RAPD檢測結(jié)果確定青光眼診斷,結(jié)果表明,RAPD測試在青光眼篩查時(shí)有中度敏感性和強(qiáng)烈特異性,不失為一種青光眼篩選重要方法。其不需要昂貴儀器,可識(shí)別三分之二至四分之三的青光眼患者,尤其是在較為貧窮而青光眼高發(fā)地區(qū)更加可貴。

3.6.2 視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離是常見的致盲性眼病,需及時(shí)手術(shù)治療。單眼視網(wǎng)膜脫離患者多表現(xiàn)程度不一的RAPD,其機(jī)制可能與患眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層脫離、或玻璃體積血等因素引起光學(xué)刺激接收及產(chǎn)生的光反射纖維神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)受阻有關(guān)。游江等[27.28]發(fā)現(xiàn)單眼孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)前患眼RAPD程度與術(shù)后3、6月矯正視力倒數(shù)之對數(shù)值高度相關(guān)(P均<0.001),RAPD程度重,術(shù)后視力較差,反之則較好,且術(shù)前RAPD程度與術(shù)后3、6月中心30°視野平均光敏感度中度相關(guān)(P均<0.05),RAPD程度重,視野較差,反之則較好,因此RAPD可作為預(yù)測孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視功能的敏感指標(biāo)之一。

綜上所述,RAPD的檢查是眼科疾病診斷中重要、簡單的非侵入性檢查方法,反映了瞳孔傳入通路的單側(cè)或雙側(cè)不對稱缺陷,臨床可用于推測病變部位、病情輕重、治療效果、疾病預(yù)后,尤其對全身疾病重、敏感體質(zhì)或貧困地區(qū)無條件完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的患者則更加可貴,因此,臨床醫(yī)師應(yīng)充分重視RAPD檢查。

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Relative afferent pupillary defect associated with common eye disease

ZHANGXiu-qing1,LIXiang2,XIECai-di1,FANGXiang1,ZHUXin-ping1

(1.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072;2.TheAffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072)

Relative afferent pupillary defect(RAPD)is an important indicator in nerve ophthalmology,widely used in the diagnosis of eye diseases,its simple and reliable,but easy to overlook.This paper discusses the physiological basis and the generation pricinple,the inspection methods and precautions,and the related applications and its significance,to provide a reference for clinicians.

Relative afferent pupillary defect; Precautions; Application and significance

1.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué);2.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

李翔,E-mail:jeannelxiang@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.015

R77