非牧區(qū)的潛藏殺手-以頭痛、意識障礙為首發(fā)癥狀的神經(jīng)型布氏桿菌病1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李美錫,　宋秀娟，許艷秋，檀國軍，郭　力，鄧曉紅，劉會佳，王慧詞，李令令

?

非牧區(qū)的潛藏殺手-以頭痛、意識障礙為首發(fā)癥狀的神經(jīng)型布氏桿菌病1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李美錫,宋秀娟，許艷秋，檀國軍，郭力，鄧曉紅，劉會佳，王慧詞，李令令

目的探討非牧區(qū)神經(jīng)型布氏桿菌病的流行病學(xué)特征、傳播途徑、臨床特點、診斷與治療等。方法結(jié)合相關(guān)資料分析1例以頭痛、意識障礙為首發(fā)癥狀的神經(jīng)型布病臨床資料。結(jié)果盡管沒有明確病畜接觸史，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實驗室及病原學(xué)檢查等，仍能確診為神經(jīng)型布氏桿菌病，經(jīng)系統(tǒng)治療后患者痊愈，隨訪1 y無復(fù)發(fā)。結(jié)論布病的流行在向非牧區(qū)擴(kuò)散，應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)對布病特別是神經(jīng)型布病的認(rèn)識，早期正規(guī)診療，預(yù)后良好。

非牧區(qū)；神經(jīng)型布氏桿菌病；流行病學(xué)；臨床表現(xiàn)

布氏桿菌病是一種自然疫源性人畜共患疾病。我國主要流行于內(nèi)蒙古、黑龍江、吉林、新疆、西藏等牧區(qū)。然而近年來其流行范圍有所轉(zhuǎn)移，非牧區(qū)、低職業(yè)風(fēng)險的人群也在受到這一潛在殺手的威脅[1]。本文以頭痛、意識障礙為首發(fā)癥狀的神經(jīng)型布氏桿菌病例1例，為提高對非牧區(qū)神經(jīng)型布氏桿菌病警惕性，進(jìn)一步加深對其認(rèn)識，減少誤診提供幫助。

1　臨床資料

患者，男，66歲，漢族，河北邢臺人。因頭痛伴間斷發(fā)熱7 d、意識不清3 d入院?；颊哂谌朐呵? d出現(xiàn)頭痛，間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“病毒性腦炎”治療，頭痛逐漸加重，入院前3 d出現(xiàn)意識不清。既往否認(rèn)牛、羊接觸史。否認(rèn)布氏桿菌感染史，否認(rèn)藥物中毒史。查體:心、肺、腹查體未見明顯異常。意識模糊，雙瞳孔正大等圓，直徑約3.0 mm。對光反射靈敏。四肢肌張力增高，雙側(cè)腱反射()，雙側(cè)病理征(-)，頸強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。實驗室檢查:血白細(xì)胞4.20×109/L(正常值4.0～10.0×109/L)，中性粒細(xì)胞59.6%(正常值50%～70%)，淋巴細(xì)胞29%(正常值20%～40%)，血小板計數(shù)83.00×109/L(正常值100～300×109/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶88.0 U/L(正常值5.0～40.0 U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶104.0 U/L(正常值5.0～40.0 U/L)，肌酐292.6 μmol/L (正常值0.1～136 μmol/L)。腦脊液：無色透明，壓力180 mmH2O(正常值80～180 mmH2O)，白細(xì)胞200×106/L(正常值 0～8×106/L)，蛋白1.18 mg/dl(正常值0.15～0.45 mg/dl)，糖3.19 mmol/L(正常值2.5～4.5 mmol/L)，氯121.8 mmol/L(正常值120～132 mmol/L)，細(xì)胞學(xué)以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，激活性單核細(xì)胞增多。頭部MRI：右側(cè)額葉皮質(zhì)下多個小斑片狀長T1、長T2高FLAIR信號，雙側(cè)側(cè)腦室周圍較對稱的暈狀長T2信號。給予抗病毒、抗感染、保肝等治療。病情未見好轉(zhuǎn)。查布氏桿菌血清凝集試驗效價1∶400(+)。血培養(yǎng)提示布氏桿菌生長。診斷為“神經(jīng)型布氏桿菌病”。給予多西環(huán)素、利福平乳酸左氧氟沙星等治療，1 w后病情明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，體溫不高，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等均提示好轉(zhuǎn)?；颊咿D(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院繼續(xù)抗布氏桿菌治療，跟蹤隨訪1 y治療效果良好，病情未再復(fù)發(fā)。

2　討　論

神經(jīng)型布氏桿菌病(neurobrucellosis,NB)是布病少見的并發(fā)癥，于1896年首次報道[2]。NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)流行病學(xué)接觸史;(2)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)臨床表現(xiàn);(3)CSF改變早期類似病毒性腦膜炎，后期類似于結(jié)核性腦膜炎;(4)從患者血、骨髓或CSF中分離出布氏桿菌，或者血清學(xué)凝集試驗效價> 1∶160，或者CSF布氏桿菌抗體陽性;(5)針對布氏桿菌治療有效、病情好轉(zhuǎn);(6)除外其他類似疾病。

布氏桿菌侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是細(xì)菌直接侵犯或釋放內(nèi)毒素所致。一方面細(xì)菌直接破壞單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，干擾巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的正常凋亡，從而使其自身免于被機(jī)體清除，增加神經(jīng)系統(tǒng)感染的機(jī)會；另一方面細(xì)菌及其內(nèi)毒素會致敏T淋巴細(xì)胞，引發(fā)以單核細(xì)胞浸潤為特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，形成肉芽腫、纖維組織增生等慢性病變。也有學(xué)者認(rèn)為免疫介導(dǎo)的脫髓鞘可以解釋某些慢性的神經(jīng)型布氏桿菌。

以往觀念認(rèn)為，布氏桿菌病主要為羊種菌感染，主要通過接觸病畜流產(chǎn)或死胎時的畜胎、羊水或分泌物感染[4]，所以流行于放牧區(qū)。然而徐衛(wèi)民[5]等人報道本病可通過人-人傳播。高曉磊[6]等人曾報道吃羊肉串后感染布病。其他少見的傳播途徑還有血源傳播[7]、骨髓傳播[8]、母嬰垂直傳播[9]、性傳播[10]等。布病的流行正在向非牧區(qū)擴(kuò)散，與牧區(qū)相比，非牧區(qū)布氏桿菌病的臨床表現(xiàn)并無特殊，但是往往不會出現(xiàn)較大范圍流行，所以易被忽視。本例患者居住于非牧區(qū)，病畜接觸史不明確，傳播途徑不典型，在臨床工作中極易造成漏診誤診。這就要求我們在臨床工作中摒棄舊的流行病學(xué)觀念，在非牧區(qū)也要時刻保持對布氏桿菌病的警惕性。

布病多以發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大、肝腎功能損傷、血小板減少等為臨床特點，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以是布氏桿菌損害的唯一表現(xiàn)，也可以是慢性布氏桿菌病系統(tǒng)癥狀之一。NB的起病形式有腦膜腦炎、腦脊膜炎、外周多發(fā)性神經(jīng)根炎、炎性脫髓鞘綜合征、視乳頭水腫以及不伴有其他神經(jīng)精神癥狀或定位體征的視神經(jīng)炎等常見表現(xiàn)。另外還有蛛網(wǎng)膜下腔出血[11]、腦膿腫[12]、腦血栓[13]等少見表現(xiàn)。本例以發(fā)熱、意識障礙等癥狀起病，腦膜刺激征陽性，極易誤診為普通腦膜腦炎，但患者同時存在肝腎功能損傷、血小板減少等異常，應(yīng)立即考慮到NB的可能，繼而進(jìn)行相關(guān)檢查來確診。NB的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，且缺乏特異性，有研究將其影像學(xué)表現(xiàn)大致分為炎性改變、白質(zhì)改變、血管損傷。其中炎性反應(yīng)最常見的表現(xiàn)即為腦炎、腦膜腦炎等，其影像學(xué)表現(xiàn)與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病無特異，鑒別只能通過血或腦脊液的凝集試驗和培養(yǎng)[14]。NB診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血液或腦脊液培養(yǎng)，但體液培養(yǎng)往往陽性率很低，大部分病例還是通過血清凝集實驗陽性伴異常的臨床和腦脊液而診斷的[15]。NB若治療及時，預(yù)后良好，大多于3～6個月內(nèi)康復(fù)，未經(jīng)抗菌藥物治療的病死率為2%～3%[16]。目前國內(nèi)外多以多西環(huán)素(100 mg，每日2次，持續(xù)6 w)和利福平(600～900 mg/d，持續(xù)6 w)為基礎(chǔ)用藥， 聯(lián)合氨基糖苷類或者頭孢三嗪或者喹諾酮類中的1種，3 種抗生素聯(lián)合治療，依據(jù)腦脊液和臨床癥狀的改善效果決定療程[17]。

NB的臨床表現(xiàn)不典型，加之許多患者沒有明確的病畜接觸史，這使得我們?nèi)菀缀雎粤诉@一潛藏在非牧區(qū)的殺手。NB的流行正在由牧區(qū)向半農(nóng)半牧區(qū)、農(nóng)業(yè)區(qū)蔓延，這就要求我們在臨床上時刻對其保持高度警惕，加強(qiáng)認(rèn)識，盡早診治，以免延誤病情。

[1]Chen S,Zhang H,Liu X,et al.Increasing threat of brucellosis to low-risk persons in urban settings China[J].Emerging Infectious Diseases,2014,20(1):126.

[2]Akdeniz H,Irmak H,Anlar H,et al.Central nervous system brucellosis:presentation,diagnosis and treatment[J].J Infection,1998,36(3):297-301.

[3]Haji-Abdolbagi M,Rasooli-Nejad M,Jafari S,et al.Clinical and laboratory findings in neurobrucellosis:review of 31 cases[J].Arch Iran Med,2008,11(1):21-25.

[4] Kang GL,Gunaseelan L，Abbas KM.Epidemiological modeling of Bovine Brucellosis in India[J].Proc IEEE Int Conf Big Data，2014，2014：6-10.

[5]徐衛(wèi)民，李蘭玉，葉麗萍，等．布氏菌患者與人傳播病例調(diào)查[J].中國地方病防治雜志，2007，22(1):57-58．

[6]高曉磊，吳清民.人類布氏桿菌病[J]．中國獸醫(yī)雜志，2011，47(12):61-63．

[7]Economidou J,Kalafatas P,Vatopoulou T,et al.Brucellosis in two thalassaemic patients infected by blood transfusions from the same donor[J].Acta Haematologica,1976,55(4):244-249.

[8]Naparstek E,Block CS,Slavin S.Transmission of brucellosis by bone marrow transplantation[J].The Lancet,1982,319(8271):574-575.

[9]Singer R,Amitai Y,Geist M,et al.Neonatal brucellosis possibly transmitted during delivery[J].The Lancet,1991,338(8759):127-128.

[10]Meltzer E,Sidi Y,Smolen G,et al.Sexually transmitted brucellosis in humans[J].Clinical Infectious Diseases,2010,51(2):e12-e15.

[11]Karakurum Goksel B,Yerdelen D,Karatas M,et al.Abducens nerve palsy and optic neuritis as initial manifestation in brucellosis[J].Scandinavian Journal of Infectious Diseases,2006,38(8):721-725.

[12]Nas K,Tasdemir N，Cakmak E,et al.Cervical intramedullary granuinma of Brueella:a case report and review of the literature[J]．Eur Spine J，2007,16(3)：255-259．

[13]Adaletli I,Albayram S,Gurses B,et al.Vasculopathic changes in the cerebral arterial system with neurobrucellosis[J].American Journal of Neuroradiology,2006,27(2):384-386.

[14]Al-Sous MW,Bohlega S,Al-Kawi MZ,et al.Neurobrucellosis:clinical and neuroimaging correlation[J].American Journal of Neuroradiology,2004,25(3):395-401.

[15]Ozden T,Sanli K,Nevin H,et al.Acute meningoencephalitis due to Brucella:case report and review of neurobrucellosis in children[J].Turk J Pediatr,2010,52(4):426-429.

[16]陳灝珠，林果為．實用內(nèi)科學(xué)[M]． 人民衛(wèi)生出版社，2009.545-548．

[17]Bektas O,Ozdemir H,Yilmaz A,et al.An Unusual case of neurobrucellosis presenting as demyelination disorder[J].Turk J Pediatr，2013,55(2):210-213.

A hidden killer outside the pastoral area:a case of neurobrucellosis raised with headache and unconsciousness

LIMeixi,SONGXiujuan,XUYanqiu,etal.

(DepartmentofNeurology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo explore the epidemiological features,transmission,clinical features,diagnosis and treatment of neurobrucellosis outside the pastoral areas.MethodsWe analysised the clinical data of a case of neurobrucellosis with headache and unconsciousness as its onset.ResultsAlthough there was no exact exposure history,we could still make the diagnoses of neurobrucellosis according to the clinical manifestations,laboratory and etiology examinations.After systematic treatment the patient recovered and had no recurrence during a 1 year follow-up.ConclusionsNeurobrucellosis is spreading outside the pastoral area.We should realize it and try to know more about neurobrucellosis.It’s beneficial for patients if diagnosed early and treated systematically.

Outside the pastoral area;Neurobrucellosis;Epidemiology;Clinical manifestations

1003-2754(2016)02-0163-02

2015-12-14；

2016-01-28

河北省科技計劃項目(No.152777226)

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北省神經(jīng)病學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050000；李美錫,目前在河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科工作,河北 石家莊 050051)

宋秀娟，E-mail:Songxiujuan1@126.com

R741

A