輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結(jié)石的探索

范曉松 虞偉星 馬文勇 何非平

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結(jié)石的探索

范曉松 虞偉星 馬文勇 何非平

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病。由于結(jié)石部位、形態(tài)、大小的不同，其治療方式也不一，其中位于腎盂、其分支進(jìn)入腎盞的鹿角狀結(jié)石較為難治，一般分為完全性鹿角狀結(jié)石（分支占據(jù)各個(gè)腎盞的結(jié)石或占80%以上腎盂、腎盞的容積）和部分性鹿角狀結(jié)石[1]。隨著碎石技術(shù)的提高，目前鹿角狀結(jié)石的治療已從傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)為內(nèi)腔鏡微創(chuàng)治療。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是近年來(lái)上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療的主要方式之一。故筆者對(duì)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結(jié)石進(jìn)行了探索，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年10月至2015年12月泌尿外科就診的17例腎臟部分性鹿角狀結(jié)石患者資料，均經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT或造影檢查確診，均采取輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療。其中男10例，女7例；年齡35～68歲，平均（55.9±8.8）歲；左側(cè)腎結(jié)石9例，右側(cè)腎結(jié)石8例；腎盂、腎盞內(nèi)最大積水直徑＜2.0cm 14例，＞2.0cm 3例；結(jié)石直徑2.0～5.0cm。

1.2 主要設(shè)備 輸尿管軟鏡系統(tǒng)為Olympus P3，含光源、顯示器、F9.8鏡子等；鈥激光治療儀為愛(ài)科凱能（型號(hào)ACU-H2）和科醫(yī)人（型號(hào)Power Suite 60W）。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)留置輸尿管雙豬尾巴導(dǎo)管（DJ管）2周。17例患者手術(shù)均由同一人操作，采取全身麻醉，截石位，略微頭低腳高，STORZ 8F輸尿管硬鏡下拔除留置的輸尿管DJ管，繼續(xù)進(jìn)輸尿管硬鏡觀察輸尿管內(nèi)有無(wú)狹窄或扭曲，退出后留置黑泥鰍導(dǎo)絲并在其引導(dǎo)下置入Olympus輸尿管軟鏡12/14F外鞘，沿外鞘平直送入F9.8輸尿管軟鏡，找到結(jié)石后通入200μm鈥激光碎石，充分碎石，較大結(jié)石用套石網(wǎng)籃取出，全程使用普通塑料60ml注射器手動(dòng)灌注0.9%氯化鈉溶液。鈥激光連續(xù)脈沖碎石，能量設(shè)置為0.8～1.2J/18～20Hz。碎石取石結(jié)束后，留置DJ管1～2根。術(shù)后4周復(fù)診決定是否拔除DJ管和下一步治療。

2 結(jié)果

17例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間50～120min，平均（80.1±27.4）min。術(shù)中有1例患者結(jié)石外附著膿苔，術(shù)畢留置2根DJ管。術(shù)后患者均無(wú)高熱（＞39℃）、劇烈腰痛等表現(xiàn)；術(shù)后1～2d拔出尿管，3～5d出院。術(shù)后4周復(fù)診，采用CT或腹部X線平片（KUB）檢測(cè)碎石后剩余結(jié)石的大?。?2例患者剩余結(jié)石直徑＜4mm，予以拔除DJ管，1周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)1例患者考慮輸尿管石街形成，經(jīng)一次體外震波碎石后效果不佳，予以行輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)后治愈；4例患者腎盞內(nèi)剩余結(jié)石≥4mm，其中3例位于腎下盞，1例位于腎中盞，留置DJ管時(shí)行體外沖擊波碎石術(shù)，2周后見(jiàn)結(jié)石變小，予以拔除DJ管；1例患者結(jié)石較大，故再次行輸尿管軟鏡下腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后剩余結(jié)石直徑＜4mm，效果滿意。

3 討論

目前輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療是上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療的主要方式之一。輸尿管軟鏡末端的可彎曲性擴(kuò)充了逆行輸尿管進(jìn)路碎石的范圍，激光碎石的高效性彌補(bǔ)了體外震波碎石的低效，與經(jīng)皮腎鏡相比，減少了手術(shù)對(duì)腎臟的直接損傷。為配合輸尿管軟鏡的彎曲性，目前輔助用的鈥激光光纖一般為200μm，與普通輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎取石術(shù)（PCNL）所用600μm光纖或超聲彈道碎石比較，其碎石效率有所下降；相關(guān)報(bào)道[2-4]該方法適用于直徑＜2.0cm的腎結(jié)石。隨著碎石技術(shù)的進(jìn)步，有不少學(xué)者對(duì)輸尿管軟鏡下碎石治療較大的腎結(jié)石進(jìn)行了探索：Takazawa等[5]報(bào)道對(duì)2～4cm的結(jié)石進(jìn)行輸尿管軟鏡下碎石，一期清除率在90%以上；Aboumarzouk等[6]報(bào)道對(duì)455例＞2cm的結(jié)石進(jìn)行輸尿管軟鏡下碎石，平均碎石率為93.7%；Mariani[7]報(bào)道16例＞4cm的結(jié)石進(jìn)行輸尿管軟鏡下碎石，清石率為88%。

鹿角狀結(jié)石屬于復(fù)雜的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，體較大，面較廣，一次性碎石的成功率低。雖然PCNL在鹿角狀結(jié)石微創(chuàng)治療上有所突破，但其出血、周?chē)K器組織副損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，Baharsh等[8]報(bào)道單通道PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30.3%，這是目前我國(guó)各基層醫(yī)院尚未廣泛開(kāi)展PCNL的原因。腎實(shí)質(zhì)的直接穿透損傷、術(shù)中持續(xù)的高壓灌注是開(kāi)展PCNL后出血、感染等并發(fā)癥的兩大原因，但是輸尿管軟鏡可利用自然腔道，避免對(duì)腎臟的直接破壞，留置軟鏡鏡鞘降低了術(shù)中對(duì)腎盂的灌注壓力[9-10]，出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL。故筆者對(duì)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結(jié)石進(jìn)行了探索。本組17例患者一次手術(shù)治愈率為70.6%（12/17），輸尿管石街發(fā)生率為5.9%（1/ 17），與朱池海等[11]報(bào)道輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后石街發(fā)生率為5.8%相近，總體療效滿意。

作為輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結(jié)石的初步探索，筆者在術(shù)前作了規(guī)劃，如17例結(jié)石均屬于部分性鹿角狀結(jié)石，結(jié)石最大長(zhǎng)徑＜5.0cm，積水最大長(zhǎng)徑＜4.0cm；17例手術(shù)均由同一人操作，且其常規(guī)輸尿管軟鏡下手術(shù)超過(guò)150例；由專(zhuān)職人員管理手術(shù)器械；術(shù)前患者均常規(guī)留置DJ管2周。本次手術(shù)體會(huì)如下：（1）鈥激光碎石初始“蠶食樣”碎較大的結(jié)石，碎成小塊后的殘石在激光光纖周?chē)鷿L動(dòng)，呈“炒豆樣”；（2）若腎臟活動(dòng)較大，可與麻醉醫(yī)師配合，采用間歇通氣呼吸暫停聯(lián)合低水平PEEP（5cm H2O）機(jī)械通氣模式，呼吸暫停時(shí)間為2min，每次間隔時(shí)間≥5min，呼吸暫停5次，暫停期間保持0.5L/min的氧流量；（3）術(shù)中可結(jié)合套石籃，把腎盞內(nèi)的結(jié)石拖至腎盂內(nèi)或腎臟上盞處，便于軟鏡碎石，術(shù)畢用套石籃取石，以減少輸尿管石街發(fā)生率；（4）鹿角狀結(jié)石體積較大、碎石較多，腎盂內(nèi)面積廣，易遺漏殘石，手術(shù)結(jié)束前檢查各個(gè)腎盞有無(wú)較大殘石被碎石覆蓋；（5）細(xì)石較多時(shí)，軟鏡頭部置于細(xì)石堆積處底部，手工沖洗，沖出細(xì)小碎石；（6）鹿角狀結(jié)石多伴腎盂或腎盞積水、感染，再加上碎石較多，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯積膿，可考慮手術(shù)側(cè)留置輸尿管DJ管2根，以減少術(shù)后膿苔或碎石引起單根DJ管引流不暢。

輸尿管軟鏡能避免對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)的直接破壞，可彎曲的軟鏡末端能處理平行腎盞結(jié)石，術(shù)中低壓灌注可降低感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)；隨著經(jīng)濟(jì)成本的降低和硬件的改進(jìn)，在鹿角狀結(jié)石治療上會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。

[1] 那彥群,葉章群,孫穎浩.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南 (2014版) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:166.

[2] Cannon G M,Smaldone M C,Wu H Y,et al.Ureterocopic management of low-pole stone in a pediatric population[J].J Endourol,2007,21(10):1179-1182.

[3] Dasgupta P,Cynk MS,Bultitude MF,et al.Flexible ureterorenoscopy:prospective analysis of the Guy's experience[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86(5):367-370.

[4] BuscariniM,Conlin M.Update on flexible ureteroscopy[J].UrolInt, 2008,80(1):1-7.

[5] Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renalstones 2cm or greater[J].Int J Urol,2011:1442-2042.

[6] AboumarzoukO M,Monga M,Kata S G,etal.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones＞2cm:a systematic review and meta-analysis[J].Endourol,2012,26(10):1257-1263.

[7] Mariani A J.Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large(greater thean 4cm)renal calculi[J].J Urol,2007,177(1):168-173.

[8] Baharsh M,Mehrabi S,Moslemi M K.Percutaneous nephrolitho-tomy complication in 671 consecutive patients:a single-center experience[J].J UrolJ,2011(8):271-276.

[9] Rehman J,Monga M,Landman J,et al.Characterization of intrapelvic pressure duringureteropyeloscopy with ureteral access sheaths[J].Urology,2003,61(4):713-718.

[10] Auge B K,Pietrow P K,Lallas C D,et al.Ureteral access sheath provides pretection against elevated renalpressure during routine flexible ureteroscopic stone manipulation[J].J Eendourlo, 2004,18(1):33-36.

[11] 朱池海,廖邦華,朱育春,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后石街的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(8):561-566.

2016-04-14）

（本文編輯：陳丹）

312300 紹興市上虞人民醫(yī)院泌尿外科

范曉松，E-mail：4704731@qq.com