真武湯治療慢性腎臟病的研究概況

謝 娟 沈金峰 黃 偉 晏子友

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌 330006

真武湯治療慢性腎臟病的研究概況

謝 娟 沈金峰 黃 偉 晏子友▲

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌 330006

真武湯出自于張仲景的《傷寒論》，主治脾腎陽(yáng)虛水泛，具有溫腎回陽(yáng)、利水燥濕等功效，為臨床上治療腎系疾病的經(jīng)典名方。本文介紹了近年來(lái)真武湯治療慢性腎臟病在臨床和實(shí)驗(yàn)研究方面的文獻(xiàn)進(jìn)展，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)綜述，得出了真武湯在慢性腎臟病的治療進(jìn)程中有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了在真武湯的起效機(jī)制等方面上仍有待進(jìn)行更加深入的研究，才能使真武湯得到充分的理論支持，從而指導(dǎo)臨床治療。

真武湯；慢性腎臟?。粚?shí)驗(yàn)研究；臨床研究

真武湯是漢代張仲景《傷寒論》創(chuàng)制的名方，是治療脾腎陽(yáng)虛水泛的經(jīng)典方劑，由茯苓、芍藥、生姜（切）各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）所組成，主治陽(yáng)虛水泛之證?！秱饏T溫病名醫(yī)集成》曰“真武，主北方水也，坎為水，而一陽(yáng)居其中，柔中之剛，故名真武。以附子之辛溫，以奠陰中之陽(yáng)；佐芍藥之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡滲，以正潤(rùn)下之體；白術(shù)甘苦，以制水邪之溢；生姜用以溫散四肢之水氣”。經(jīng)后世醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和臨床運(yùn)用以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，真武湯得到了很好的運(yùn)用和發(fā)展，特別是在慢性腎臟病中，真武湯發(fā)揮了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。為此，筆者現(xiàn)就近年來(lái)真武湯治療慢性腎臟病從臨床和實(shí)驗(yàn)研究?jī)煞矫孢M(jìn)行綜述。

1 臨床治療

1.1 慢性腎炎

劉氏[1]將脾腎陽(yáng)虛，水氣內(nèi)停證型的慢性腎小球腎炎患者分為治療組、對(duì)照組各60例，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服真武湯治療5周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者的尿蛋白，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌酐較對(duì)照組均明顯下降（P＜0.01），提示真武湯對(duì)慢性腎炎有顯著療效。黃氏[2]等選用慢性腎小球腎炎60例分為常規(guī)西醫(yī)對(duì)照組和治療組各30例，治療組加服真武湯加味。結(jié)果示：治療組總有效率為86.7%明顯高于對(duì)照組的70.0%，而且治療組的尿蛋白和腎功能優(yōu)于對(duì)照組，表明加味真武湯能降低尿蛋白、改善腎功能。

1.2 慢性腎衰竭

譚氏[3]使用加味真武湯治療58例慢性腎功能不全患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率為77.6%，表明真武湯在降低尿素氮、血肌酐及提高腎小球?yàn)V過(guò)率方明作用明顯。張氏[4]選取慢性腎衰患者60例，分為真武湯加味治療組和尿毒清顆粒對(duì)照組，結(jié)果表明真武湯組在降低血肌酐、尿素氮及提高腎小球?yàn)V過(guò)率方面優(yōu)于尿毒清顆粒組。項(xiàng)氏[5]將100例慢性腎功能衰竭患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各50例。對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥治療，治療組在前基礎(chǔ)上靜滴腎康注射液并聯(lián)合服用真武湯加減治療。結(jié)果治療組總有效率90.00%明顯高于對(duì)照組66.00%；觀察兩組治療前后尿素氮、血肌酐的變化，治療組腎功能各項(xiàng)指標(biāo)（尿素氮、肌酐）改善顯著優(yōu)于對(duì)照組。表明腎康注射液聯(lián)合真武湯加減明顯降低尿素氮、血肌酐水平，減緩腎臟損傷，改善患者臨床癥狀及生存質(zhì)量。

1.3 腎病綜合征

宋氏[6]將102例腎病綜合征患者分為觀察組76例和對(duì)照組26例，對(duì)照組予以常規(guī)治療，觀察組加服真武湯加味。結(jié)果顯示觀察組治愈率63.16%明顯高于對(duì)照組50.00%，且尿蛋白定量也較對(duì)照組明顯下降，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明加味真武湯明顯可以降低尿蛋白，提高患者治愈率。李氏[7]選用符合腎病綜合征患者64例隨機(jī)分成對(duì)照組32例和觀察組32例。對(duì)照組行常規(guī)治療，觀察組在前基礎(chǔ)上服用真武湯，結(jié)果顯示觀察組的總有效率為90.6%高于對(duì)照組71.9%，并且觀察兩組尿蛋白、膽固醇、甘油三酯的變化，觀察組運(yùn)用真武湯可以降低尿蛋白、膽固醇和甘油三酯從而改善患者脂質(zhì)代謝、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.4 糖尿病腎病

王氏[8]選用Ⅳ期脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病患者130例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，兩組行常規(guī)降糖、降壓治療，研究組加服加味真武湯治療1個(gè)月，結(jié)果示：研究組總有效率為90.77%，明顯高于對(duì)照組的67.69%，并且研究組的空腹血糖值、尿蛋白含量、血肌酐水平、收縮壓和舒張壓降低較對(duì)照組明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明常規(guī)降糖、降壓治療聯(lián)合真武湯，能明顯改善DN患者的臨床癥狀及腎功能。謝氏[9]選取糖尿病腎病患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組88例和對(duì)照組32例，兩組予常規(guī)治療，試驗(yàn)組加服加味真武湯。結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率92.05%高于對(duì)照組71.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且在降低尿蛋白及改善腎功能方面試驗(yàn)組療效都優(yōu)于對(duì)照組。表明常規(guī)治療聯(lián)合真武湯加味，不僅能降低糖尿病腎病尿蛋白，還能顯著提高其生活質(zhì)量。

1.5 心腎綜合征

歐陽(yáng)氏等[10]將80例心腎綜合征患者分為真武湯治療組和對(duì)照組，兩組均采用常規(guī)西醫(yī)治療。觀察兩組臨床癥狀、中醫(yī)證候積分，檢測(cè)兩組的尿素氮、肌酐、BNP等生化指標(biāo)，對(duì)患者右腎進(jìn)行超聲造影以評(píng)估腎臟微循環(huán)灌注情況，并與選取的20個(gè)健康體檢者相比較。結(jié)果顯示治療組臨床療效和中醫(yī)證候療效總有效率為85.0%和95.0%明顯高于對(duì)照組60.0%和25.0%。治療前，與健康組相比，真武湯治療組和對(duì)照組的肌酐、尿素氮、BNP水平較高，治療后兩組上述指標(biāo)均下降（P＜0.05），但下降幅度治療組大于對(duì)照組。提示真武湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療心腎綜合征患者，可以改善腎臟血流灌注情況及腎功能，改善臨床癥狀。

1.6 尿路感染

李氏[11]將再發(fā)尿路感染患者隨機(jī)分為真武湯治療組和喹諾酮類對(duì)照組各46例，治療2周后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率91.3%優(yōu)于對(duì)照組71.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明真武湯治療再發(fā)尿路感染明顯優(yōu)于西藥喹諾酮類抗生素，且具有時(shí)間短、療效高，患者防御尿路感染能力提高的特點(diǎn)。

1.7 前列腺增生癥

張氏[12]將良性前列腺增生患者59例隨機(jī)分為真武湯觀察組30例、非那雄胺對(duì)照組29例，3個(gè)月后結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率96.7%高于對(duì)照組65.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。楊氏[13]將符合脾腎陽(yáng)虛型老年良性前列腺增生伴下尿路癥狀70例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各35例，對(duì)照組口服積大本特片，治療組在西藥治療上加服真武湯治療2周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者排尿期癥狀無(wú)明顯差異（P＞0.05），但治療組各項(xiàng)指標(biāo)（如國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、平均生活質(zhì)量、最大尿流率、膀胱殘余尿量）的改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05）。表明真武湯可以改善老年前列腺增生患者儲(chǔ)尿期癥狀，提高其生活質(zhì)量。

1.8 甲狀腺功能減退癥相關(guān)腎病

黃氏[14]將58例甲狀腺功能減退癥相關(guān)腎損害患者隨機(jī)分對(duì)照組和治療組各29例，對(duì)照組予以L一甲狀腺鈉片口服治療；治療在前基礎(chǔ)上加服真武湯治療3個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能方面（T3、T4、FT3、FT4、TSH），兩組均較治療前改善。與治療前相比較，治療后患者的尿檢異常發(fā)生率、BUN、SCr均降低，較對(duì)照組有顯著差異（P＜0.05）。表明真武湯能減輕因甲狀腺功能減退造成的腎臟損傷、促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

2 實(shí)驗(yàn)研究

2.1 慢性腎衰竭

姜氏[15]采用單腎切除加腺嘌呤灌胃法制作慢性腎衰竭大鼠模型，予以真武湯灌胃治療4周。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與模型組相對(duì)比，治療組大鼠24h尿蛋白量、血清肌酐、尿素氮、血磷、血鈣、血紅蛋白均有明顯改善（P＜0.01或P＜0.05），表明真武湯可以通過(guò)減少24h尿蛋白量、降低肌酐及尿素氮水平、改善腎性貧血、鈣磷代謝，從而改善慢性腎衰竭大鼠的整體情況。洪氏[16]選用腺嘌呤懸濁液灌胃法建立腎陽(yáng)虛慢性腎衰竭大鼠的模型，予真武湯灌胃治療3周，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與模型組相比較，真武湯組大鼠24h尿蛋白量、血清尿素氮及肌酐顯著降低，AQP2含量顯著升高，腎組織病理顯著改善（如腎小球充血、間質(zhì)細(xì)胞增生、腎小管蛋白管）。表明真武湯能夠調(diào)節(jié)慢性腎衰竭大鼠水液代謝，改善其腎組織病理?yè)p傷，從而改善腎功能。

2.2 C-BSA滲透泵腎小球腎炎

丑氏[17]采用滲透緩釋泵的新技術(shù)建立腎小球腎炎模型，分為強(qiáng)的松組、真武湯高、中、低劑量組、模型組，模型組與空白對(duì)照組均采用同等劑量蒸餾水治療4周，通過(guò)觀察24h尿蛋白、總蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、總膽固醇、甘油三酯等生化指標(biāo)，得出結(jié)果：與模型組比較，真武湯各劑量組大鼠的24h尿蛋白量、SCr、BUN、TC和TG明顯降低（P＜0.05），TP和ALB明顯升高（P＜0.05），腎小球系膜區(qū)IgG沉積明顯減少，其中真武湯高劑量組效果較為顯著。結(jié)論提示真武湯可減輕腎小球腎炎大鼠的腎臟免疫病理?yè)p傷，減少尿蛋白含量，降低肌酐、尿素氮，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，對(duì)腎臟有一定的保護(hù)作用。

2.3 阿霉素腎病

舒氏[18]選用尾靜泳注射阿霉素的方法來(lái)制作阿霉素腎病小鼠模型，予真武湯灌胃治療28d，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，真武湯組通過(guò)減輕氧化應(yīng)激損傷，維持nephrin、podoein的表達(dá)來(lái)減少阿霉素腎病小鼠24h尿蛋白含量、降低甘油三酯和膽固醇，提高白蛋白水平；改善腎臟超微結(jié)構(gòu)；提高腎組織SOD活性。表明真武湯可減輕阿霉素所致小鼠的腎損傷，保護(hù)腎臟。李氏[19]也采用該模型予以真武湯灌胃治療8周，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與模型組大鼠比較，各治療組TP、BUN和SCr均有一定程度的降低，CCr明顯提高；羥脯氨酸含量降低（P＜0.05）；治療組腎組織Nephrin和Podocin蛋白表達(dá)水平明顯提高（P＜0.05）；腎組織病變程度輕于模型組。表明真武湯可減少阿霉素腎病大鼠腎組織羥脯氨酸含量，改善腎功能及減輕病理?yè)p傷。其作用機(jī)理可能與其維持足細(xì)胞Nephrin和Podocin的表達(dá)有關(guān)。

2.4 糖尿病腎病

徐氏[20]采用腹腔注射鏈脲佐菌素（STZ）建立糖尿病腎病大鼠模型，予以真武湯灌胃治療8周，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，真武組大鼠的腎系數(shù)、24h尿蛋白量、血清肌酐、尿素氮、血糖和丙二醛顯著低于模型組（P＜0.05），一氧化氮合酶明顯高于模型組（P＜0.05），其大鼠腎組織α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）及NF-kB蛋白水平明顯低于模型組（P＜0.05），病理?yè)p傷（腎小球肥大，毛細(xì)血管基底膜增厚、系膜基質(zhì)增生等）也輕于模型組。表明真武湯通過(guò)減輕糖尿病腎病腎臟局部氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善糖尿病腎病大鼠腎功能，減輕病理?yè)p傷。

2.5 腎間質(zhì)纖維化

周氏[21]采用單側(cè)輸尿管結(jié)扎法制作腎間質(zhì)纖維化大鼠模型，予真武湯灌胃治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模型組腎組織中可見(jiàn)大量纖維連接蛋白（FN）和基質(zhì)金屬蛋白（MMP-9）蛋白的陽(yáng)性表達(dá)，明顯高于假手術(shù)組，表達(dá)量隨著時(shí)間延長(zhǎng)，腎間質(zhì)纖維化程度越重，各藥物組(真武湯低、中、高劑量組和尿毒清組)的蛋白表達(dá)低于模型組，其中以真武湯中劑量組的蛋白表達(dá)最低，表示其腎纖維化程度較其他組輕，表明真武湯可降低腎間質(zhì)纖維化大鼠腎組織中FN和MMP-9的蛋白含量，來(lái)延緩腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程。宋氏[22]也采用該模型，將大鼠隨機(jī)分為模型組、假手術(shù)組、尿毒清對(duì)照組以及真武湯低、中、高劑量組，分別在術(shù)后2周、3周和4周前一天進(jìn)行大鼠股動(dòng)脈取血，分離血清，測(cè)定血管緊張素Ⅱ和整合素連接激酶（ILK）蛋白表達(dá)情況。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，真武湯中劑量組在降低UUO大鼠血清中Ang-Ⅱ和ILK蛋白含量，與尿毒清組的含量相當(dāng)。表明真武湯可能通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ和ILK蛋白的表達(dá)來(lái)減輕腎小管損傷，減輕腎臟病理?yè)p傷，抑制腎間質(zhì)的纖維化。

2.6 心腎綜合征

韓氏[23]將70只大鼠分為假手術(shù)組、心梗組、心腎組均予生理鹽水灌服、心梗干預(yù)組、心腎干預(yù)組予真武湯治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與心梗組相比較，心梗干預(yù)組的心肌細(xì)胞肥大程度減輕。與心腎組相比，心腎干預(yù)組的硫酸吲哚酚和血肌酐水平顯著下降，左室射血分?jǐn)?shù)顯著提高。提示真武湯可以通過(guò)降低硫酸吲哚酚，減緩左心室重構(gòu)，改善心肌纖維化情況，降低各項(xiàng)心腎功能指標(biāo)，可明顯改善其心腎功能。

真武湯為《傷寒論》中溫陽(yáng)利水之經(jīng)典方劑。近年來(lái)真武湯在腎病方面作了較為系統(tǒng)的研究，在臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究方面均取得了新的進(jìn)展，其優(yōu)勢(shì)性也逐漸顯現(xiàn)。但筆者認(rèn)為，目前真武湯的臨床研究尚缺少對(duì)原方大樣本的病例觀察，仍缺乏對(duì)原方治療臨床疾病有效機(jī)制的探討，原方中藥藥理學(xué)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究仍偏少。 所有這些，尚有待今后進(jìn)行深入細(xì)致的研究。

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2095-0616（2015）21-49-04

2016-09-28）

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