經(jīng)PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)所致堵管的集束干預(yù)策略

胡昱紅　馬翠紅　任琳琳　李靜

經(jīng)PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)所致堵管的集束干預(yù)策略

胡昱紅馬翠紅任琳琳李靜

【摘要】目的探討經(jīng)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)防止堵管的最佳干預(yù)策略。方法選擇2010年6月至2012年6月經(jīng)PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，采用一般沖封管方法，未給予集束干預(yù)策略的40例患者作為對(duì)照組;2012年8月至2014年3月經(jīng)PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，開(kāi)展集束干預(yù)策略的40例患者作為觀察組，比較集束干預(yù)前后PICC堵管發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組出現(xiàn)12例患者堵管，堵管率30.0%，觀察組僅1例患者出現(xiàn)堵管，堵管率2.5%，2組堵管率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論通過(guò)實(shí)施集束干預(yù)策略可有效降低PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液所致堵管的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管;腸外營(yíng)養(yǎng)液;集束干預(yù)策略;脈沖式?jīng)_管;預(yù)沖裝置

【中圖分類號(hào)】R 473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)17－2699－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.050

作者單位: 050011河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外一科(胡昱紅、任琳琳、李靜)，內(nèi)分泌二科(馬翠紅)

腸外營(yíng)養(yǎng)是指在患者無(wú)法正常進(jìn)食的情況下，經(jīng)過(guò)靜脈途徑，將患者所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，即熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、微量元素、電解質(zhì)、維生素等輸注體內(nèi)，保證其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的一種方式。鑒于腸外營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓較高(700～1 400 mosm/L)，為高滲溶液，外周輸注途徑如經(jīng)靜脈留置針或頭皮針輸液易造成藥物外滲、靜脈炎發(fā)生［1］。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因其尖端在上腔靜脈處，具有安全可靠、耐高滲、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)［2］，可作為長(zhǎng)時(shí)間輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的首選方式，但由于腸外營(yíng)養(yǎng)液的藥液成分比較特殊、輸注速度緩慢、輸注時(shí)間較長(zhǎng)及PICC管道細(xì)長(zhǎng)，所以易發(fā)生導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象，造成輸注不暢或失敗，從而影響治療的順利進(jìn)行。我們希望通過(guò)對(duì)輸注方法、速度、管路維護(hù)方法的分析研究，制訂出針對(duì)性的集束干預(yù)策略，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年6月至2012年6月于我院住院治療，且經(jīng)PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液患者40例為對(duì)照組，其中男22例，女18例;年齡21～82歲，平均年齡(51.50±6.99)歲;選擇2012年8月至2014年3月經(jīng)PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，開(kāi)展集束干預(yù)策略的40例患者為觀察組，其中男25例，女15例;年齡18～76歲，平均年齡(47.00±7.84)歲。2組患者在PICC置管深度、年齡、性別比、凝血功能、置管時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓和濃度及輸注速度方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般情況比較　n =40，±s

表1　2組患者一般情況比較　n =40，±s

注: PT:凝血酶原時(shí)間; APTT:凝血活酶時(shí)間; TT:凝血酶時(shí)間; INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值; Fib:纖維蛋白原

指標(biāo)　　對(duì)照組　　觀察組年齡(歲)51.5±6.99　47.00±7.84性別(例，男/女)　22/18　25/15置管時(shí)間(d)　16.14±1.64　15.78±1.52置管深度(cm)　45.76±4.79　46.79±2.94滲透壓(mm Hg)　105.70±15.04　 105.37±16.45輸注速度(gtt/min)　66.50±2.91　69.96±3.62濃度(mmol/L)　475.19±23.89　 439.06±42.22滲透壓(mosm/L H2O)　6.51±6.56　20.12±11.91凝血功能PT(s)　12.36±2.56　13.51±1.51 APTT(s)　26.85±5.34　28.12±6.42 TT(s)　14.51±6.33　16.51±6.06 INR　1.11±0.26　1.22±0.16 Fib(g/L)3.57±1.03　3.69±0.96

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①因?yàn)椴∏樾枰糁肞ICC，且給予

腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。②腸外營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)輸注時(shí)間≥3 d，每天輸注時(shí)間不小于12 h。③凝血功能均正常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①具有血液系統(tǒng)疾病患者。②因PICC導(dǎo)管扭曲造成堵管患者。③使用抗凝藥物或活血化瘀藥物治療患者。

1.3材料(1)導(dǎo)管材料: Medcomp末端開(kāi)口PICC導(dǎo)管，全長(zhǎng)60 cm;規(guī)格: 4Fr。(2)分隔膜接頭:(BDQSyte)美國(guó)BD公司生產(chǎn)。(3)預(yù)充裝置:預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器(Posiflush)美國(guó)BD公司生產(chǎn)，規(guī)格10 ml，是具有獨(dú)立包裝的一次性無(wú)針化空針套裝密閉式0.9%氯化鈉溶液沖管液。(4)腸外營(yíng)養(yǎng)液成分:中/長(zhǎng)鏈脂肪乳，復(fù)方氨基酸(20AA)，10%氯化鈉，10%葡萄糖，50%葡萄糖，門冬氨酸鉀或10%氯化鉀，脂溶性維生素Ⅱ，多種微量元素注射液Ⅱ，胰島素等;配制過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，配制完成立即使用，避免室溫長(zhǎng)時(shí)間放置。

1.4導(dǎo)管堵塞評(píng)價(jià)方法連接輸液器前抽回血，用預(yù)沖裝置(10 ml)脈沖式?jīng)_管后連接輸液器并開(kāi)至最大流速。通暢:抽取有回血，輸液重力滴速≥60 gtt/min;部分堵塞:抽取有回血，輸液重力滴速20～59 gtt/min;完全堵塞:抽取無(wú)回血和(或)輸液重力滴速≤19 gtt/min。

1.5制定并實(shí)施集束干預(yù)策略集束干預(yù)策略是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來(lái)處理某種難治的臨床疾患［3］。經(jīng)過(guò)對(duì)導(dǎo)管堵塞原因的分析，充分查閱資料、尋找對(duì)策并臨床實(shí)踐后我們制定出經(jīng)PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)所致堵管的集束干預(yù)策略，在臨床工作中予以實(shí)行后取得了明顯的成效。

1.5.1常見(jiàn)堵管原因分析:①腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)間應(yīng)大于12 h并使用1.2 μm的精密過(guò)濾輸液器，輸注速度緩慢，如未定時(shí)脈沖式?jīng)_管則易造成堵管;②夜間巡視不及時(shí)，由于輸液管路打折、液體輸入停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因造成導(dǎo)管堵塞;③護(hù)理人員培訓(xùn)欠缺，臨床PICC維護(hù)時(shí)對(duì)部分堵管的認(rèn)識(shí)不充分，未給予及時(shí)溶栓通管;④未有進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)液配制護(hù)士的資質(zhì)認(rèn)證，未按照腸外營(yíng)養(yǎng)液配制操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配制。腸外營(yíng)養(yǎng)液的pH值為8，當(dāng)其低于5可使脂肪乳的穩(wěn)定性受到影響，高于6.6則易產(chǎn)生大量磷酸鈣沉淀，引起管腔狹窄、堵塞，脂肪乳與肝素接觸也易發(fā)生沉淀［4］。配制時(shí)不可將葡萄糖與脂肪乳直接混合，因?yàn)槠咸烟菫樗嵝匀芤?，與脂肪乳混合會(huì)破壞脂肪乳的穩(wěn)定性，造成細(xì)小沉淀物的形成。

1.5.2規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制:所有科室腸外營(yíng)養(yǎng)液均交由我院經(jīng)認(rèn)證的普外科腸外營(yíng)養(yǎng)液配制護(hù)士在超凈臺(tái)下配制，藥劑師對(duì)藥液配方進(jìn)行審核，對(duì)配置過(guò)程各藥液的加入順序、方法進(jìn)行指導(dǎo)和參與，配置過(guò)程中避免脂肪乳與電解質(zhì)直接接觸，避免鈣與磷直接接觸，脂肪乳劑最后緩慢加入;含脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)液使用1.2 μm的過(guò)濾器過(guò)濾。

1.5.3輸注前:抽回血對(duì)導(dǎo)管通暢性進(jìn)行評(píng)估，如有堵塞應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行溶栓通管，導(dǎo)管部分堵塞或完全堵塞均可以70%乙醇1 ml灌注管腔，保留1 h后抽出導(dǎo)管中的藥液，回抽出5 ml血液棄去后再以預(yù)沖裝置脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。如果70%乙醇疏通無(wú)效，懷疑血栓堵塞，可用5 000 U/ml尿激酶溶液灌注管腔，負(fù)壓溶栓，15～30 min后抽出并回抽5 ml血液后以預(yù)沖裝置脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。如連續(xù)輸注高營(yíng)養(yǎng)液超過(guò)2周，每周使用0.1 mmol/L的碳酸氫鈉2 ml沖洗管腔1次，以分解磷酸鹽沉淀，減少導(dǎo)管堵塞機(jī)會(huì)［5］。對(duì)于出血傾向患者謹(jǐn)慎應(yīng)用尿激酶，溶栓過(guò)程中不可強(qiáng)行向管腔內(nèi)強(qiáng)行推注，避免將栓塞物及溶栓藥物注入體內(nèi)或造成導(dǎo)管破裂。如一次操作不能成功溶栓，必要時(shí)重復(fù)以上溶栓步驟，或延長(zhǎng)藥物在導(dǎo)管內(nèi)停留時(shí)間，如栓塞物集中在導(dǎo)管外露段，可采用末端剪管法，需要注意的是如果剪管10 cm以上仍無(wú)法再通，需評(píng)估導(dǎo)管在體內(nèi)位置，可通過(guò)行胸部X線檢查確定導(dǎo)管位置，以決定繼續(xù)剪管或直接拔除，拔出前行上肢彩超檢查，確認(rèn)導(dǎo)管外、血管內(nèi)無(wú)附壁血栓方可拔除，如有血栓形成，則需根據(jù)醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射，并等待血栓機(jī)化后方可拔除。護(hù)士應(yīng)當(dāng)向患者做好解釋及安慰工作，緩解其緊張焦慮心情，并做好拔管的心理準(zhǔn)備。

1.5.4輸注時(shí):腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在24 h內(nèi)輸完，輸注中隨時(shí)評(píng)估管路通暢性，為了適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，剛開(kāi)始輸入2 h速度為30 ml/h，如無(wú)不良反應(yīng)，輸入速度可調(diào)至40～60滴/min，輸注結(jié)束前2 h，輸入速度還應(yīng)減慢［6］，輸入速度≤50 ml/h時(shí)使用輸液泵控制滴速，如因條件限制不能配備輸液泵，則需要加強(qiáng)巡視和宣教，確保輸入順利但速度不宜過(guò)快，避免管路打折或劇烈活動(dòng)等原因?qū)е卵悍盗魃踔列纬裳▽?dǎo)致堵管。另外輸液環(huán)境溫度應(yīng)該控制在25℃以內(nèi)，以避免脂肪乳破壞，引起液體變質(zhì)。

1.5.5正確實(shí)施沖封管:有研究表明導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管留置時(shí)間無(wú)相關(guān)性，與輸入液體成分是否大分子物質(zhì)，封管間隔時(shí)間具有相關(guān)性［7］。羅洪等［8］研究指出，導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象由蛋白質(zhì)凝絮所致，加大0.9%氯化鈉溶液沖管的用量和控制pH值可能預(yù)防或減少導(dǎo)管堵塞。因此我們要求腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中每4小時(shí)以

10 ml不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液采用S-A-S～SH的方法進(jìn)行脈沖式?jīng)_管［9］，通過(guò)增加沖管次數(shù)達(dá)到更好的沖洗管腔內(nèi)藥液，降低附壁藥物積聚的目的;另外需要暫時(shí)停止輸入、更換其他液體前也必須更換輸液器并進(jìn)行導(dǎo)管的充分沖洗;本研究中采用10 ml規(guī)格預(yù)充裝置進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，具體操作方法:用大魚(yú)際肌推動(dòng)針?biāo)?，推、停交替用力，使推出的水柱在?dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生多方位的水流方向從而形成有效渦流(圖1)，以利于沖去導(dǎo)管壁的粘附藥物。操作要點(diǎn)是推、停動(dòng)作交替，以每推注1 ml停留1 s的速度為宜，并且保持持續(xù)推進(jìn)，即使“停”時(shí)也應(yīng)用大魚(yú)際肌頂住針?biāo)ㄒ源偈构芮粌?nèi)正壓的維持，并且避免“?！钡臅r(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成已脫落的大分子顆粒回流，此法較傳統(tǒng)勻速?zèng)_管方法更易沖凈管腔內(nèi)殘留藥液［10］。液體輸注完畢先用預(yù)充裝置脈沖式?jīng)_管，再以10 U/ml的肝素封管液正壓封管。PICC導(dǎo)管如果是有針接頭(肝素帽):在封管時(shí)，只將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣?。封管后先將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)夾畢，再拔除注射器;若是無(wú)針接頭:如使用正壓接頭，則先拔除注射器，再夾閉小夾子，封管后小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)夾閉。

圖1　渦流

1.5.6避免頻繁抽回血，需要抽回血時(shí)需適度沖洗。臟器功能衰竭需要嚴(yán)格限制入量的患者應(yīng)適量沖洗，2011版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中提到:用于沖洗導(dǎo)管的不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液的最小量取決于導(dǎo)管的類型和大小、患者的年齡、輸液治療的類型，建議最小量為導(dǎo)管內(nèi)部容積的2倍。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該合理安排液體輸入及靜脈注射藥物順序，計(jì)算患者24 h出入量時(shí)充分考慮沖洗導(dǎo)管所用液量，適量縮減總液量以免加重機(jī)體負(fù)擔(dān)。

1.5.7在輸注的腸外營(yíng)養(yǎng)液中不應(yīng)添加任何藥物［11］，加入的電解質(zhì)等會(huì)破壞脂肪乳滴表面的負(fù)電荷保護(hù)層，影響脂肪顆粒的穩(wěn)定性，導(dǎo)致顆粒融合，粒徑增加(正常脂肪乳劑顆粒直徑0.01～1 μm，破乳后粒徑會(huì)＞5 μm)造成堵管。

1.5.8配制好的腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)放在4℃冰箱內(nèi)，應(yīng)復(fù)溫后再輸注［11］。腸外營(yíng)養(yǎng)液pH值7～8，可減少水解的影響。因?yàn)楫?dāng)室溫32℃儲(chǔ)藏48 h腸外營(yíng)養(yǎng)液后pH值有變化。12 h腸外營(yíng)養(yǎng)液有顆粒崩解。4℃儲(chǔ)藏48 h后pH值無(wú)變化。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

對(duì)照組中，12例患者出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，占30.0%。觀察組僅1例患者出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，占2.5%。觀察組的堵管率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組導(dǎo)管堵塞情況比較　n =40，例(%)

3　討論

為了保證患者在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持良好營(yíng)養(yǎng)狀況，保證機(jī)體能量供應(yīng)和促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，腸外營(yíng)養(yǎng)支持格外重要，鑒于外周血管靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液極其容易發(fā)生靜脈炎而受到限制，同時(shí)由于經(jīng)鎖骨下靜脈置管容易并發(fā)氣胸，形成導(dǎo)管相關(guān)性血流感染幾率高于PICC導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈置管在一定程度上限制患者頸部活動(dòng)、敷料容易松動(dòng)及在置管過(guò)程中容易損傷動(dòng)脈，股動(dòng)脈置管感染幾率高等弊端存在，PICC則顯得更具優(yōu)勢(shì)，但堵管并發(fā)癥成為了制約經(jīng)PICC長(zhǎng)期輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的主要原因。多項(xiàng)研究分別針對(duì)PICC堵管性質(zhì)、原因以及解決方法進(jìn)行了分析和研究，甚至細(xì)化至規(guī)范沖封管的手法、力度、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制溫度等等;但欠缺的是各項(xiàng)研究各自為政，缺乏系統(tǒng)性，堵管的發(fā)生與多項(xiàng)因素均密切相關(guān)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的欠缺疏漏或不規(guī)范均可直接或間接導(dǎo)致管路堵塞的發(fā)生; PICC導(dǎo)管在臨床應(yīng)用過(guò)程中對(duì)于護(hù)理人員的培訓(xùn)也缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，如經(jīng)PICC輸注血制品的導(dǎo)管維護(hù)、腫瘤患者化療藥物輸注的導(dǎo)管維護(hù)等均缺乏大數(shù)據(jù)、多方面、考慮多種變量影響的研究。本研究針對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注致堵管的發(fā)生，集合PICC管路維護(hù)相關(guān)的各項(xiàng)研究成果，制定出一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施作為經(jīng)PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)致堵管的集束干預(yù)策略，規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置、保存、輸注，藥劑師介入配方審核，由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。配好的腸外營(yíng)養(yǎng)液標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24 h內(nèi)輸注完畢。如需