術(shù)中應(yīng)用膠原蛋白海綿對PFNA取出術(shù)后隱性失血影響的療效觀察

閆銘　鄧路娟　楊光　耿惠　趙丙欽

術(shù)中應(yīng)用膠原蛋白海綿對PFNA取出術(shù)后隱性失血影響的療效觀察

閆銘鄧路娟楊光耿惠趙丙欽

【摘要】目的驗證在改良型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)取出術(shù)中應(yīng)用膠原蛋白海綿的有效性，為篩選減少骨折愈合行內(nèi)固定物取出術(shù)后出血的治療方案提供科學(xué)嚴謹?shù)睦碚撘罁?jù)。方法選擇收治的股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)后骨愈合良好擬行PFNA取出術(shù)的患者40例，隨機分為2組，治療組在術(shù)中PFNA取出后于粗隆頂髓內(nèi)釘進出部及股骨近端主釘釘?shù)啦繎?yīng)用膠原蛋白海綿進行填塞，對照組不用膠原蛋白海綿，直接縫合切口，所有患者均于手術(shù)前1 d及術(shù)后第1天血常規(guī)檢驗，記錄患者手術(shù)前、后血紅蛋白，計算患者血紅蛋白的丟失量，觀察2組患者術(shù)后傷口愈合情況及感染發(fā)生。結(jié)果治療組術(shù)后血紅蛋白丟失量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者術(shù)后傷口均未發(fā)生感染，術(shù)后2周拆線，均為1期愈合。結(jié)論在PFNA取出術(shù)中應(yīng)用倍菱牌膠原蛋白海綿可以明顯降低術(shù)后隱性失血量，并且未增加術(shù)后感染發(fā)生率，對傷口愈合無影響，臨床值得推薦。

【關(guān)鍵詞】PFNA;內(nèi)固定物取出術(shù);膠原蛋白海綿

【中圖分類號】R 274.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2657－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.033

收稿日期:( 2015－02－13)

作者單位: 052360河北省辛集市第一醫(yī)院(閆銘、楊光、耿惠、趙丙欽);河北省辛集市中醫(yī)院(鄧路娟)

由于改良型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)在治療股骨粗隆間骨折尤其是不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折方面具有微創(chuàng)化、固定合理、可以早期下地、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前在臨床中得到廣泛應(yīng)用。隨之而來的是骨折愈合良好后內(nèi)固定物取出問題，盡管PFNA在固定時有著微創(chuàng)優(yōu)點，但取出時往往難以做到固定時的微創(chuàng)，軟組織粘連和骨痂包埋迫使臨床醫(yī)師不得不在取出時擴大傷口以取得良好的顯露，從而順利取出PFNA，組織損傷的加重導(dǎo)致了出血的增加，與此同時，PFNA取出后主釘釘?shù)酪泊嬖诿黠@的骨質(zhì)缺損和出血。我們通過觀察在PFNA取出術(shù)中應(yīng)用膠原蛋白海綿對減少術(shù)后出血的療效，驗證在PFNA取出術(shù)中應(yīng)用膠原蛋白海綿的有效性及必要性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月至2014年12月河北省辛集市第一醫(yī)院收治的PFNA內(nèi)固定術(shù)后骨愈合良好擬行取出術(shù)患者40例，采用隨機單盲法將患者分為2組，治療組20例，男14例，女6例;年齡34～58歲，平均年齡(46±7)歲;對照組20例，男15例，女5 例;年齡29～60歲，平均年齡(46±10)歲。2組患者年齡、性別比、體重、身高一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較　n =20，±s

表1　2組患者一般資料比較　n =20，±s

組別　　性別(男/女)　　年齡(歲)　　身高(cm)　　體重(kg)治療組14/6　46±7　 169±8　71±8對照組　15/5　46±10　 169±8　76±9 t(χ2)值0.731　0.912　 0.953　0.136 P值　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

1.2入選與排除標準

1.2.1有明確的股骨粗隆間骨折行PFNA手術(shù)內(nèi)固定治療病史，X線檢查排除病理性骨折，近期X線檢查顯示骨折愈合良好，本次住院擬行PFNA取出手術(shù)。

1.2.2入選年齡小于60歲，性別不限，無認知損害、溝通困難或精神及神經(jīng)類疾病;無胃潰瘍病史、出血性疾病史;無對非甾體抗炎藥過敏史、無肝腎功能不良和出凝血功能障礙;入院前無對出凝血機制造成影響的用藥史，手術(shù)前未應(yīng)用活血藥物，將年齡在非研究范圍內(nèi)、術(shù)中出現(xiàn)意外情況、手術(shù)時間過長或手術(shù)前后過度緊張者都排除在外。所有入選病例均征得患者知情同意并得到醫(yī)院倫理道德委員會批準。

1.3方法對照組在術(shù)中PFNA取出后髓內(nèi)釘進出部及股骨近端主釘釘?shù)啦坎挥杼厥馓幚?，僅行切口部常規(guī)沖洗及電凝止血，然后逐層縫合關(guān)閉切口。治療組在術(shù)中PFNA取出后行切口部常規(guī)沖洗及電凝止血，再于粗隆頂髓內(nèi)釘進出部及股骨近端主釘釘?shù)啦繎?yīng)用膠原蛋白海綿(北京益而康生物工程開發(fā)中心生產(chǎn))進行填塞，然后逐層縫合關(guān)閉切口。2組均在關(guān)閉切口前行電凝止血且無明顯軟組織內(nèi)出血點。2組患者內(nèi)固定取出手術(shù)均由同一組醫(yī)護人員完成，術(shù)后均為隔日換藥更換敷料，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天靜脈滴注抗生素(0.9%氯化鈉溶液+頭孢替唑2 g，每12小時1次)，術(shù)后48 h后改為口服藥物(頭孢克肟0.1 g，每12小時1次)預(yù)防感染，術(shù)后2周傷口拆線。

1.4觀察指標所有患者均于手術(shù)前1 d及術(shù)后第1

天晨起血常規(guī)檢驗，記錄患者手術(shù)前、后血紅蛋白檢測結(jié)果，計算患者血紅蛋白的丟失量(血紅蛋白丟失量=手術(shù)前檢測的血紅蛋白量－術(shù)后檢測的血紅蛋白量)，觀察記錄2組患者術(shù)后傷口愈合情況及感染發(fā)生例數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間計量資料首先進行正態(tài)性分析及χ2齊性分析，若呈正態(tài)分布，方差齊，組間可比性分析采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后血紅蛋白丟失量比較治療組術(shù)后血紅蛋白丟失量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表3　2組患者血紅蛋白丟失量比較　n =20，g/L，±s

表3　2組患者血紅蛋白丟失量比較　n =20，g/L，±s

組別　　血紅蛋白丟失量治療組5.36±1.20對照組　12.17±2.72 t值?。?.932 P值0.00

2.2 2組患者術(shù)后傷口愈合情況及發(fā)生感染情況比較治療期間2組患者均未發(fā)生感染，術(shù)后2周拆線，均為1期愈合。

3　討論

由于隱性失血在臨床上難以直接觀察往往容易被忽視。但實際情況卻是隱性失血量較顯性失血量更大，F(xiàn)oss等［1］評估了546例轉(zhuǎn)子間骨折患者，認為轉(zhuǎn)子間骨折的隱性失血可達顯性失血量的6倍。大量隱性失血會導(dǎo)致不同程度的貧血，而嚴重貧血可導(dǎo)致機體代謝障礙，并誘發(fā)心腦血管意外，Carson等［2］發(fā)現(xiàn)術(shù)前血紅蛋白(Hb)在80～100 g/L的患者病死率為0; Hb＜60 g/L的病死率達61%。對于骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，骨愈合良好后將面臨內(nèi)固定物取出的問題。本研究發(fā)現(xiàn)對于行內(nèi)固定物取出術(shù)治療的患者，術(shù)中顯性出血不多，但術(shù)后很多患者在行血常規(guī)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)紅細胞及血紅蛋白明顯下降，且部分患者呈現(xiàn)明顯貧血，表明行內(nèi)固定物取出手術(shù)后的隱性失血是必然存在的，而且部分患者失血較多，應(yīng)加以預(yù)防和治療。近年來膠原蛋白海綿在外科手術(shù)及治療中作為止血產(chǎn)品臨床應(yīng)用逐漸增多。膠原是細胞外基質(zhì)的主要結(jié)構(gòu)蛋白，膠原蛋白以纖維的形式存在，是生物體內(nèi)含量最高的蛋白質(zhì)，約占所有蛋白的30%以上，它廣泛存在于人體及動物體內(nèi)［3］。膠原蛋白在止血過程中起重要作用，膠原分子能夠激活內(nèi)源性凝血途徑而達到止血效果;血小板可以粘附于膠原蛋白表面，誘導(dǎo)血小板釋放，然后是血小板聚集，產(chǎn)生止血栓。武繼民等［4］認為，膠原海綿的止血時間短于其他材料，實驗中發(fā)現(xiàn)膠原海綿吸附血液的速率和粘結(jié)創(chuàng)面組織的能力優(yōu)于其他材料;對出血急促的兔耳部創(chuàng)面，血液常會穿過明膠海綿的泡孔結(jié)構(gòu)而滲出，膠原海綿則能有效地密封出血創(chuàng)面，膠原海綿是分子量為30萬左右的單體膠原分子排列而成的纖維結(jié)構(gòu)，該纖組結(jié)構(gòu)可有效地吸附血小板而起到止血作用。在武繼民等［5］對醫(yī)用吸收性膠原海綿和明膠海綿在出血創(chuàng)面治療上進行的對比研究發(fā)現(xiàn)，與膠原蛋白制成的止血海綿相比，水溶性材料與出血創(chuàng)面接觸時難以形成穩(wěn)定的凝膠狀態(tài)，因而影響止血和修復(fù)效果。在臨床應(yīng)用方面，黃顯凱等［6］通過對比研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用生物蛋白海綿，可以明顯縮短外傷后創(chuàng)面凝血時間。郭煒等［7］研究認為，膠原蛋白海綿對于大面積創(chuàng)面廣泛滲血具有良好的止血效果。盡管膠原蛋白海綿在臨床應(yīng)用已較為廣泛，但通過文獻檢索筆者發(fā)現(xiàn)膠原蛋白海綿在PFNA取出術(shù)中的應(yīng)用未見文獻報道，筆者通過在PFNA取出術(shù)中實際應(yīng)用膠原蛋白海綿，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用膠原蛋白海綿可明顯減少內(nèi)固定物取出術(shù)后殘留釘?shù)浪l(fā)的隱性失血。而且通過觀察患者術(shù)后傷口愈合情況及感染發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用膠原蛋白海綿后并未增加傷口感染率，對傷口愈合無影響。因此我們認為在PFNA取出術(shù)中可以常規(guī)應(yīng)用膠原蛋白海綿，對于減少術(shù)后隱性失血效果顯著且無不良影響。

參考文獻

1 Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture.JBJS(Br)，2006，88: 1053-1058.

2 Carson JL，Poses RM，Spence RK，et al.Severity of anemia and operative mortality and morbidity，Lancet，1988，1: 727-729.

3顧其勝，蔣麗霞主編.膠原蛋白與臨床醫(yī)學(xué).第1版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003.44-56.

4武繼民，葉萍，孫偉健，等.膠原海綿及其止血性能的研究.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，1998，15: 63-65.

5武繼民，李榮，王巖.膠原海綿作為止血和創(chuàng)面敷料的臨床實驗.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2003，7: 152-154.

6黃顯凱，朱渝軍，王韜.創(chuàng)必復(fù)生物蛋白海綿對創(chuàng)面止血劑愈合的影響.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23: 390.

7郭煒，李榮文，董燕.醫(yī)用膠原蛋白海綿在骨科中的應(yīng)用.中國矯形外科雜志，2003，11: 49.