前縱隔病變在CT導(dǎo)引下應(yīng)用活檢槍的診斷及應(yīng)用價值

景曉春　王棟　劉穎　趙仰光

前縱隔病變在CT導(dǎo)引下應(yīng)用活檢槍的診斷及應(yīng)用價值

景曉春王棟劉穎趙仰光

【摘要】目的探討應(yīng)用18G活檢槍在CT引導(dǎo)下對前縱隔腫瘤性病變穿刺活檢的診斷及應(yīng)用價值。方法CT引導(dǎo)下應(yīng)用18G活檢槍對36例前縱隔腫瘤性病變進行穿刺活檢，比較穿刺活檢與病理符合率。結(jié)果前縱隔腫瘤穿刺技術(shù)成功率100%。病理明確診斷32例(88.9%)，不能明確診斷4例;≤3 cm病灶5例，3.1～5.0 cm病灶20例，＞5.0 cm病灶11例，活檢陽性率分別為80.0%、90.0%、90.9%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);穿刺引起的并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是診斷和鑒別診斷前縱隔腫瘤病變的安全、可靠的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】活檢;縱隔;病理;診斷;電子計算機掃描

【中圖分類號】R 814.42

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2616－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.017

收稿日期:( 2015－03－19)

作者單位: 066004河北省秦皇島市第四醫(yī)院CT室(景曉春、王棟、劉穎)，血管介入科(趙仰光)

前縱隔腫瘤性病變是危害人民生命健康的重要疾病，因此，準確診斷以及鑒別診斷在此類疾病的臨床處理中具有重要意義。目前，對前縱隔腫瘤性病變的定位可通過CT、MRI等影像學檢查技術(shù)，較容易實現(xiàn)，但對病變的良惡性的定性診斷常存在一定難度。縱隔鏡檢查難以普及，而外科開胸探查術(shù)又難以讓患者及家屬接受。因此，運用更為簡單、有效的技術(shù)手段進行診斷和鑒別診斷具有重要的現(xiàn)實意義。CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是一種目前應(yīng)用成熟的微創(chuàng)外科技術(shù)，具有低損傷、安全、有效的特點，其在前縱隔病變的定位、定性診斷以及鑒別診斷中顯現(xiàn)出較大的優(yōu)勢［1，2］。本文回顧性分析36例前縱隔腫瘤患者應(yīng)用18 G一次性活檢槍，在CT引導(dǎo)下進行經(jīng)皮穿刺活檢的臨床數(shù)據(jù)，旨在探討前縱隔經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)在前縱隔病變患者診斷以及鑒別診斷應(yīng)用中的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年3月至2013年12月經(jīng)CT、MRI掃描發(fā)現(xiàn)的36例前縱隔腫瘤性病變患者(共57個病灶)，其中病變位于前上縱隔9例，前中縱隔23例，前下縱隔4例。男21例，女16例;年齡25 ～76歲，平均年齡(43.1±2.3)歲，病程1年左右?；颊吲R床表現(xiàn)為胸悶、胸痛13例;咳嗽、咳痰7例;胸部不適9例;另有體檢者7例。腫瘤病變直徑1～11 cm，5例腫瘤病變直徑＜3 cm; 20例3～5 cm; 11例＞5 cm。

1.2操作方法

1.2.1術(shù)前準備:縱隔穿刺活檢的禁忌證:①嚴重心肺功能不全的患者。②極度衰弱患者。出、凝血功能嚴重異常或障礙的患者。③咳嗽、氣喘不能控制者。④大咯血患者。⑤無進針安全路徑及不愿簽署知情同意書患者。術(shù)前認真分析患者X線胸片、MRI、CT等影像學檢查結(jié)果，進行出、凝血時間測定及血小板計數(shù)，并向患者及其家屬說明進行此項技術(shù)的操作過程和目的及其相關(guān)的注意事項，以消除患者的疑慮和恐懼，并且使患者配合好工作，同時簽署前縱隔經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)相關(guān)的知情同意書。對于腫瘤病變位于縱隔大血管臨近部位的病例，進一步增加造影增強螺旋CT掃描，利用多平面重建技術(shù)明確二者的毗鄰關(guān)系?；顧z槍選用威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司18 G彈簧式一次性自動活檢槍，長度10 cm，外帶1 cm刻度線。

1.2.2設(shè)備及定位方法:所有患者均在美國GE LightSpeed VCT 64排128層螺旋CT掃描機上進行操作，穿刺體位根據(jù)病變的部位，選擇相應(yīng)的仰/斜側(cè)位，安置金屬柵欄定位器于相對應(yīng)的體表皮膚上，設(shè)定柵欄間距為1 cm。根據(jù)層厚/間距為5 mm的螺旋CT掃描圖像結(jié)果進一步選定最佳穿刺層面(進針途徑上應(yīng)避開血管、神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu))，之后在顯示器上模擬穿刺進針通路，從而定出進針穿刺的深度和角度，通過激光燈與金屬柵欄定位器的相交點在皮膚上選出穿刺進針點，并且用記號筆進行“十”字標記。

1.2.3穿刺方法和過程:首先進行穿刺點部位皮膚的常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，由皮膚局部浸潤麻醉至壁層胸膜(1%利多卡因約5 ml)。然后囑患者屏住氣息，按照CT掃描測得的進針角度和深度，將活檢槍逐步刺入至病灶邊緣，再次重復(fù)進行CT掃描，觀察并確定針

尖是否位于病灶的對應(yīng)位置，同時向前推進內(nèi)針芯，再次進行CT掃描，當在圖像上看到病變組織嵌入內(nèi)針槽內(nèi)時(內(nèi)針槽分為1和2 cm兩檔，根據(jù)病變的大小情況決定)，激發(fā)活檢裝置，已利用活檢搶的外套針高速移動切取病變組織條。見圖1。

圖1　穿刺方法:仰臥位右側(cè)胸骨旁垂直進針

1.2.4標本處理:穿刺結(jié)束后，將活檢槍迅速拔出，回拉外套針，暴露穿刺器內(nèi)針槽，用注射器針頭將內(nèi)針槽內(nèi)的病變組織條取出。如果對標本組織條不滿意，可以重復(fù)進行此項操作。將病變組織條放入4%中性甲醛溶液內(nèi)進行固定，乙醇梯度脫水，石蠟包埋，然后切片、HE染色，進行組織病理學檢測。

穿刺結(jié)束后使用創(chuàng)可貼包扎皮膚的穿刺進針點即可。術(shù)后觀察是否出現(xiàn)出血、咯血、呼吸困難、心悸等癥狀，并再次對穿刺部位進行CT掃描，除外氣胸、出血等并發(fā)癥。術(shù)后囑患者在院留觀1～2 h，并密切監(jiān)測患者術(shù)后生命體征各項指標。

2　結(jié)果

2.1臨床診斷結(jié)果與穿刺組織病理學檢測結(jié)果比較

本研究前縱隔經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)操作的技術(shù)成功率達100%。臨床病理學診斷胸腺類腫瘤11例(91.7%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌9例(100%)，淋巴瘤6例(75%)，其中非霍奇金氏淋巴瘤4例，霍奇金氏淋巴瘤2例，畸胎瘤1例(100%)，精原細胞瘤1例(100%)，結(jié)核2例(66.7%)，巨大淋巴結(jié)增生1例(100%)，脂肪瘤1例(100%)。病理不能診斷4例(病理提示為壞死組織、標本少)，后經(jīng)外科手術(shù)及臨床隨訪，2例確診為非霍奇金氏淋巴瘤，1例為胸腺瘤，1例為結(jié)核。病理明確診斷32例(88.9%)。見圖2。

圖2　鏡下見腫瘤細胞由淋巴細胞及梭行細胞組成，細胞無異型，無核分裂，診斷混合型胸腺瘤(HE×40)

2.2病灶大小陽性率比較病灶＜3.0 cm、3～5.0 cm、＞5 cm的腫瘤病灶活檢陽性率分別為80.0%、90.0%、90.9%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　腫瘤大小陽性率比較　例

2.3并發(fā)癥本組患者氣胸發(fā)生率為11.1%(4/36)，但較為輕微，均為少量氣胸。其中2例患者僅表現(xiàn)為胸悶，另外2例無其他臨床癥狀，考慮到癥狀輕微，對于4例氣胸并發(fā)癥患者均未采取抽氣及置管等有創(chuàng)治療措施。3 d后4例氣胸并發(fā)癥患者復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示氣胸完全吸收。1例患者活檢后出現(xiàn)咳血絲、血痰，囑患者休息后好轉(zhuǎn)。本研究前縱隔穿刺活檢術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%(5/36)。

3　討論

CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮縱隔穿刺活檢術(shù)對于特定部位腫瘤病變的診斷和鑒別診斷以及指導(dǎo)臨床治療、確定治療方案具有十分重要的意義。由于心臟、大血管及肺臟等重要的組織器官均位于縱隔內(nèi)，因而縱隔經(jīng)皮穿刺的腫瘤病灶獲取病理組織學標本，可能傷這些重要部位，縱膈部位的穿刺活檢術(shù)存在著更大的風險和技術(shù)難度。相比于其他影像引導(dǎo)技術(shù)，如超聲、MRI、模擬定位機等，由于CT圖像顯示解剖結(jié)構(gòu)清晰，能準確對穿刺針定位、定點，故CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢具有顯著的優(yōu)勢與特點，具有較高的診斷準確率和安全性。因此，國內(nèi)外廣泛學者認為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是診斷縱隔病變的首選檢查技術(shù)方法。

3.1穿刺進針的途徑和體位前縱隔穿刺術(shù)的進針途徑和采取的體位對于穿刺成敗很重要。一般采取仰臥位的穿刺體位。穿刺途徑與病變位置密切相關(guān)，若位于前上縱隔，適宜采用胸骨上緣垂直進針，若占位病變位于前中前下縱隔，則采用胸骨旁/劍突旁垂直或斜位經(jīng)肺/斜位進針較為適宜。本組胸骨上緣進針3例(8.3%)，胸骨/劍突旁垂直進針8例(22.2%)，胸骨/劍突旁斜位25例(69.4%)。本組結(jié)果顯示，前縱隔CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)操作中，較多應(yīng)用胸骨/劍突旁垂直/斜位進針途徑。

3.2穿刺靶點位置與病變性質(zhì)的關(guān)系CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔穿刺活檢術(shù)成敗與穿刺靶點位置和病變性質(zhì)有關(guān)。文獻報道正確率為83.6%～94.2%［3，4］，本組36

例通過64排螺旋CT引導(dǎo)穿刺可精確地定點、定位，準確顯示進針途徑、角度和深度。因此，筆者認為術(shù)前應(yīng)進行造影增強CT掃描，利用主機自帶多平面重建軟件進行MPR重建，多點定位，既可以立體顯示病灶的大小、形態(tài)、準確部位，防止誤穿鄰近的血管和臟器，又能夠有效地避開病變區(qū)域內(nèi)的壞死灶、囊變及出血區(qū)。應(yīng)用增強CT掃描可準確地定位病變的實性強化區(qū)，從而正確選定活檢取材靶點。為了提高病理診斷的正確率和陽性率，充足的穿刺病理組織的標本量尤其重要，增強CT掃描指導(dǎo)下的穿刺可明顯提高穿刺取材組織的質(zhì)和量［5］。

盡管采取了上述措施，對于一些病例可能仍不能明確病理診斷，一般說來其可能原因:(1)穿刺位置位于壞死灶、囊變或出血區(qū);(2)CT掃描的容積效應(yīng);(3)縱隔病變存在復(fù)雜多樣的組織學成分。占位病變?nèi)魹樾叵購A組織，則存在上皮細胞和淋巴細胞這兩種細胞成分，如果其中一種細胞占主要成分，容易產(chǎn)生誤診。本組1例病理鏡下僅見淋巴細胞，后經(jīng)外科術(shù)后大病理診斷為淋巴細胞型胸腺瘤。另外，為提高前縱隔腫瘤穿刺活檢術(shù)診斷的正確率，組織標本除常規(guī)進行HE形態(tài)學染色外，還應(yīng)結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)，增加特定的免疫組織化學染色項目。

3.3占位病變大小與診斷結(jié)果的關(guān)系穿刺活檢術(shù)中縱隔占位病灶的大小對病理學診斷結(jié)果的影響尚無明確的結(jié)論。本研究中，對于3 cm以下直徑的占位病灶，我們運用“分規(guī)角度導(dǎo)引法”進行活檢穿刺，提高了穿刺進針到腫瘤病灶靶點的精度，有效避免了觀察校正活檢針的穿刺位置和角度而進行的反復(fù)CT掃描。此方法具體操作步驟:首先應(yīng)用薄層螺旋CT對占位病變進行定位掃描，根據(jù)掃描結(jié)果準確計算進針角度及位置，然后進行分規(guī)角度導(dǎo)引，使分規(guī)的一端處于水平位，另一端與活檢針平行。確認進針角度、方向正確無誤后，將活檢針刺入占位病灶。最后為確認穿刺針是否位于靶區(qū)內(nèi)，再次進行CT掃描。此項技術(shù)的優(yōu)點是既節(jié)省了操作時間，同時患者的X線輻射劑量大大減少。

本研究結(jié)果提示，腫瘤病灶大小對穿刺活檢術(shù)病理學診斷結(jié)果并無顯著影響。王江紅等［6］報道的穿刺活檢診斷術(shù)的研究結(jié)果陽性率為98.31%，其應(yīng)用21G細針對31例縱隔腫塊進行穿刺活檢，具有較高的參考價值。該研究安全性高、并發(fā)癥少，是采用細針穿刺活檢的主要優(yōu)點。

3.4穿刺的并發(fā)癥前縱隔穿刺活檢術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，采用局部浸潤麻醉，安全性較高，并發(fā)癥較少。常見的并發(fā)癥多為氣胸、出血、咯學、腫瘤種植和播散等。其中，氣胸發(fā)生率文獻報道為5.5%～23.5%［3，5－7］，且多為少量氣胸，臨床癥狀不明顯。本研究總的并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%，其中氣胸發(fā)生率為11.1%，肺出血并發(fā)癥1例，低于文獻報道［5－7］。

為減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和出現(xiàn)，我們的體會:(1)術(shù)前訓(xùn)練患者的呼吸，并控制好呼吸幅度，應(yīng)囑咐患者在平靜呼吸狀態(tài)下進行，進針時應(yīng)囑咐患者憋住氣，以減少呼吸對病變定位的影像。(2)設(shè)計合理的進針路徑，規(guī)范穿刺技術(shù)的基本操作，避免經(jīng)過或盡量縮短經(jīng)過肺組織的距離進針，同時操作過程要輕柔，切忌粗暴。(3)取材點要避開液化壞死區(qū)，并且為了提高正確率，要盡可能的取得足量的組織。(4)操作者應(yīng)該相對固定，具備了經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師才能夠進行縱隔穿刺活檢。(5)術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行增強CT掃描，充分利用多平面重建技術(shù)，了解病變與大血管及心臟的立體解剖關(guān)系，以免誤穿，造成嚴重后果。(6)盡量選用18G活檢槍，這樣能夠保證取材的完整性，提高病理診斷的準確性。(7)如果穿刺進針角度過大或病變較小時，可以用分規(guī)角度導(dǎo)引法進行引導(dǎo)，提高穿刺的精度。

綜上所述，采用CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對前縱隔腫瘤病變的診斷和鑒別診斷是一種安全、可靠的檢查方法，且并發(fā)癥少，已經(jīng)成為影像科一項經(jīng)常性的工作。不僅可以為患者做出明確診斷，而且減少了患者在院時間，節(jié)約了醫(yī)療成本，并有效地指引了臨床對病變的治療方向選擇發(fā)揮積極作用，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。

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