后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石與經(jīng)皮腎鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效分析

趙萬(wàn)輝　封郭生　卻學(xué)云　吳之坤

后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石與經(jīng)皮腎鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效分析

趙萬(wàn)輝封郭生卻學(xué)云吳之坤

【摘要】目的 對(duì)比分析后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石與經(jīng)皮腎鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的效果。方法 選取2012～2014年38例輸尿管上段結(jié)石的患者，隨機(jī)分成兩組，分別采用后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，對(duì)比兩組的手術(shù)情況和治療效果。結(jié)果 兩組患者的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。后腹腔鏡組的術(shù)后出血量和并發(fā)癥情況，低于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論 兩種治療方法對(duì)輸尿管上段結(jié)石，都有很好的治療效果，但是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的術(shù)后出血和并發(fā)癥情況要高于后腹腔鏡組，因此后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的安全性較高。

【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

作者單位：448000 湖北省荊門(mén)市石化醫(yī)院泌尿外科

Efficacy of Laparoscopic Ureterolithotomy and Percutaneous Nephrolithotomy Lithotripsy for Upper Ureteral Calculi

ZHAO Wanhui FENG Guosheng QUE Xueyun WU Zhikun, Urology Surgery, Jingmen Petrochemical Industry Hospital of Hubei Province, Jingmen 448000, China

[Abstract]Objective Comparative analysis laparoscopic ureterolithotomy and percutaneous nephrolithotomy lithotripsy for upper ureteral calculi. Methods In 2012~2014 years, 38 cases of upper segment ureteral calculi patients were randomly divided into two groups, respectively, after the use of laparoscopic surgery ureterolithotomy and percutaneous nephrolithotomy lithotripsy, surgery and treatment conditions compared two groups. Results The two groups of patients stone-free rate, operative time, postoperative hospital stay is no statistically significant difference, P<0.05. Blood loss and postoperative complications after laparoscopic group was significantly lower than percutaneous nephrolithotomy group, the difference was statistically significant, P<0.05. Conclusion The treatment of ureteral calculi, has a very good therapeutic effect, but percutaneous renal lithotripsy postoperative bleeding and complications than laparoscopic group, and therefore cut the ureter after laparoscopic open stone surgery high security. [Key words] Below ureterolithotomy after laparoscopic surgery, Percutaneous nephrolithotomy lithotripsy, Ureteral calculi

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，以往輸尿管上段結(jié)石治療手段較少，體外震波碎石和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)是其主要治療手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在對(duì)于較大的輸尿管上段結(jié)石、體外震波碎石失敗或梗阻時(shí)間較長(zhǎng)肉芽組織包裹的上段結(jié)石治療中，手術(shù)通常會(huì)選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等，本文主要對(duì)兩種手術(shù)治療的效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本文選取2012年4月～2014年8月份的輸尿管上段結(jié)石患者38例，所有患者為單純的輸尿管上段結(jié)石，其中男性患者為13例，女性患者為25例，年齡21～57歲，平均的年齡為39歲，病程時(shí)間3周～2年，左側(cè)結(jié)石的患者為15例，右側(cè)結(jié)石的患者為23例，結(jié)石的大小為13～22 mm。所有患者行腎盂分泌造影、泌尿系平片或CT確診為輸尿管上段結(jié)石。征得患者和家屬的同意后，將患者隨機(jī)分成兩組，分別采用后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的患者，采取側(cè)臥位，分別于腋中線(xiàn)髂嵴上內(nèi)側(cè)兩橫指（Troca 10 mm）、腋后線(xiàn)肋緣下（Troca 10 mm）及腋前線(xiàn)平臍（Troca 5 mm）3處建立3個(gè)工作通道，然后以腰大肌和腎下極為標(biāo)志，在腰大肌內(nèi)側(cè)緣找到輸尿管，可見(jiàn)結(jié)石所在部位膨隆較硬，控制住結(jié)石上方輸尿管，縱向切開(kāi)結(jié)石處輸尿管1～2 cm，取出結(jié)石。常規(guī)留置雙J管，3個(gè)0可吸收線(xiàn)間斷縫合輸尿管2～3針。所有患者常規(guī)放置腹膜后引流管及留置導(dǎo)尿。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者，取截石位，采用連續(xù)性的硬膜外麻醉或全麻，直視下將F3或F4輸尿管導(dǎo)管插入腎盂，導(dǎo)管不易插過(guò)結(jié)石的，以鈥激光擊松結(jié)石再插過(guò)導(dǎo)管，用于建立人工腎積水。留置導(dǎo)尿，然后患者改成俯臥位，在B超的引導(dǎo)下，一般取腋后線(xiàn)第12肋尖或第11肋間穿刺腎中盞、或上盞，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張通道至F16～F18，然后完成鈥激光碎石。手術(shù)完成后，常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管，根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況有較大結(jié)石殘留，再行二期經(jīng)皮腎鏡碎石。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果采用（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，其中P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者的治療情況比較（x-±s）

2　結(jié)果

兩組患者經(jīng)過(guò)相應(yīng)的手術(shù)治療后，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，腹腔鏡組和經(jīng)皮腎鏡組的結(jié)石清除率分別為97.4%、94.9%，兩組患者的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較差異，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P＞0.05。后腹腔鏡組的術(shù)后出血量為（26±3）ml，明顯低于經(jīng)皮腎鏡組的（103±11）ml，只有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，好于經(jīng)皮腎鏡組的7例，兩組患者的術(shù)后出血量和并發(fā)癥情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳如表1所示。

3　討論

輸尿管結(jié)石的治療方法有很多，如逆行輸尿管鏡碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等，還有本文研究的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等，在實(shí)際的治療中，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，如結(jié)石的大小、結(jié)石所在的部位、是否合并尿路感染、腎功能及腎外因素等，綜合性的選擇最佳的手術(shù)方式[1]。與傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)相比，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)這樣的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、痛苦少，恢復(fù)快。

腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石存在一定爭(zhēng)議，通常認(rèn)為作為體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡處理上段結(jié)石的補(bǔ)充辦法[2]。對(duì)于結(jié)石較大、梗阻時(shí)間長(zhǎng)、感染較重、輸尿管迂曲畸形或心肺功能較差的老年患者，腹腔鏡手術(shù)是一種理想的選擇。腹腔鏡處理較大的結(jié)石，基本一次性取盡，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石需要的時(shí)間較長(zhǎng)，如結(jié)石靠近中段或輸尿管迂曲明顯，可能觀察的視野不佳。梗阻時(shí)間長(zhǎng)的結(jié)石往往被肉芽組織包裹，給鈥激光碎石帶來(lái)困難，腹腔鏡更容易暴露結(jié)石[3]。結(jié)石梗阻如造成尿路感染重，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)容易形成腎盂高壓，導(dǎo)致細(xì)菌逆流入血，術(shù)后發(fā)生感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)大，而腹腔鏡手術(shù)不會(huì)形成腎盂壓測(cè)增高。腹腔鏡手術(shù)采取俯臥位，患者無(wú)需像經(jīng)皮腎鏡手術(shù)那樣長(zhǎng)時(shí)間俯臥，因此對(duì)胸部形成的壓迫輕，術(shù)中術(shù)后心肺功能更平穩(wěn)，影響更小。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石處理輸尿管上段結(jié)石相比腹腔鏡手術(shù)，發(fā)生大出血、結(jié)石殘留的機(jī)會(huì)更大一些[4]。無(wú)需擔(dān)心結(jié)石上移返回腎臟的局面，對(duì)于合并腎結(jié)石的患者，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)有更大優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)需要醫(yī)生有熟練的腹腔鏡操作基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)生要求更高，否則手術(shù)時(shí)間會(huì)遠(yuǎn)大于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，相應(yīng)導(dǎo)致結(jié)石殘留、術(shù)后漏尿的機(jī)會(huì)明顯增加[5]。

綜上所述，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。但需要根據(jù)結(jié)石本身情況（大小、部位、存留時(shí)間）、患者腎功能、腎外全身情況及醫(yī)生技術(shù)熟練程度，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，采取合理的手術(shù)方法。

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.096

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）21-0130-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類(lèi)號(hào)】R693