小兒化膿性腦膜炎的病因分析及治療

楊志曉　曾　儀

1)鄭州市兒童醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450000　2)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院　鄭州　450052

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小兒化膿性腦膜炎的病因分析及治療

楊志曉1)曾儀2)

1)鄭州市兒童醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州4500002)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院鄭州450052

【摘要】目的分析小兒化膿性腦膜炎的發(fā)病原因及治療方案。方法收集我院收治的140例化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，重點(diǎn)研究患兒的發(fā)病原因、臨床癥狀及治療方法。結(jié)果小兒化膿性腦膜炎主要致病菌為腦膜炎鏈球菌，其他致病菌依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)高熱、抽搐及腦膜刺激征等。經(jīng)給予頭孢曲松、萬(wàn)古霉素等抗感染治療和地塞米松短期激素療法，138例患兒發(fā)熱、抽搐等癥狀基本消失，2例死亡，達(dá)到臨床預(yù)期。結(jié)論本病僅依靠單一臨床癥狀無(wú)法作出準(zhǔn)確的診斷，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行輔助判斷，血液及腦脊液檢查是判斷患兒病情和評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)?？茖W(xué)有效的抗生素治療可有效避免并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】化膿性腦膜炎；病因分析；抗感染

化膿性腦膜炎是由于化膿性細(xì)菌所引起感染腦膜、入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)最終引起一序列炎性的綜合反應(yīng)[1]，是嬰幼兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病?；純撼Ｒ园l(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征、腦脊液化膿性改變等為首發(fā)癥狀，治療不當(dāng)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，患兒臨床表現(xiàn)不典型，給診斷帶來(lái)一定困難，病死率較高[2]。目前臨床上對(duì)化膿性腦膜炎的診斷主要依靠腦脊液或血液分離出來(lái)的致病菌進(jìn)行確診?，F(xiàn)收集我院臨床確診的140例化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1材料與方法

1．1一般資料收集我院2014-01—2015-06收治的化膿性腦膜炎患兒140例，男78例，女62例，年齡6個(gè)月～13歲，平均(3.2±1.2)歲。所選患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。140例患兒中，發(fā)熱132例，48例伴抽搐及腦膜刺激征，20例顱內(nèi)壓增高并出現(xiàn)精神萎靡癥狀，4例出現(xiàn)昏迷癥狀，128例布魯津斯征陽(yáng)性。2例死亡患兒中，GNB陽(yáng)性和腦脊液膿性混濁。腦脊液檢查結(jié)果：81例患兒WBC>10×109L-1，68例中性粒細(xì)胞>50%，98例腦脊液WBC≥500×106L-1。血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：分離菌株32例，革蘭陽(yáng)性菌18例，其中肺炎鏈球菌6例，表皮葡萄球菌4例，頭狀葡萄球菌3例，溶血葡萄球菌2例，微球菌3例，革蘭陰性菌14例；血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)菌株34例，革蘭陽(yáng)性菌20例，其中肺炎鏈球菌8例，流感嗜血桿菌5例，表皮葡萄球菌4例，微球菌2例，腦膜炎奈瑟菌1例。革蘭陰性菌14例，主要為流感嗜血桿菌、大腸埃希菌及傷寒沙門菌。

1．2方法詳細(xì)收集所選患兒的臨床資料，尤其首發(fā)癥狀及臨床表現(xiàn)，并對(duì)血常規(guī)、血培養(yǎng)及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。對(duì)臨床確診或高度疑似的患兒盡早給予抗生素治療，保證用藥足量、足療程，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果選擇對(duì)致病菌敏感的抗生素，確保能透過血腦屏障，抗感染的同時(shí)還應(yīng)對(duì)癥治療，保護(hù)腦功能，盡量避免后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生。

2結(jié)果

經(jīng)頭孢曲松、萬(wàn)古霉素等抗感染治療和地塞米松短期的激素療法，138例患兒發(fā)熱、抽搐等癥狀基本消失，2例死亡，達(dá)到臨床預(yù)期。

3討論

3．1病因及臨床癥狀化膿性腦膜炎是小兒嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以幼兒期和學(xué)齡期發(fā)病率較高，患兒多表現(xiàn)為發(fā)熱伴嘔吐、精神障礙、布魯津斯征陽(yáng)性等。癥狀典型的患兒臨床上主要表現(xiàn)為抽搐及腦膜刺激征等，顱內(nèi)壓明顯增高的患兒前囟飽滿，腦膜刺激征陽(yáng)性，結(jié)合腦脊液檢查結(jié)果很容易確診，若患兒僅僅表現(xiàn)為單一癥狀體征則無(wú)法作出準(zhǔn)確的診斷，因此需要實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行輔助判斷[4]。血常規(guī)及CSF檢查，多數(shù)患兒的WBC明顯升高，WBC>500×106L-1，蛋白>1.0 g/L，同時(shí)伴糖和氯化物的降低，腦脊液和血液致病菌培養(yǎng)無(wú)明顯差異，隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，抗生素的濫用，多數(shù)患兒應(yīng)用抗生素，腦脊液檢查多無(wú)明顯改變，對(duì)腦脊液培養(yǎng)的陽(yáng)性率降低。對(duì)于嬰幼兒，化腦常見的病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌[5]。肺炎鏈球菌是化膿性腦膜炎的主要致病菌，常發(fā)病于呼吸的感染、膿毒癥或顱腦外傷的患兒，部分患兒還表現(xiàn)為腦積水，發(fā)現(xiàn)時(shí)患兒病情已較為嚴(yán)重[6]。肺炎鏈球菌可模擬血小板活化因子，使血腦屏障的通透性增加，患兒并發(fā)嚴(yán)重的腦水腫。流感嗜血桿菌和奈瑟腦膜炎雙球菌也是誘發(fā)化膿性腦膜炎的主要致病菌[7]。近年來(lái)，隨著B型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗的常規(guī)應(yīng)用，該病菌引起的化膿性腦膜炎發(fā)病率已明顯下降。奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎的癥狀主要表現(xiàn)為頸部僵硬、高熱、對(duì)光敏感、神經(jīng)錯(cuò)亂、頭痛和嘔吐[8]。

3．2治療原則化膿性腦膜炎病情危重，治療不當(dāng)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡，因此，化膿性腦膜炎患兒一旦確診，即應(yīng)采用有效的抗生素治療。選擇合適的抗生素應(yīng)遵守如下原則：(1)對(duì)致病菌敏感。(2)腦脊液中濃度較高，能透過血腦屏障。(3)殺菌快速。對(duì)嬰幼兒來(lái)說，首選的抗菌素為予頭孢曲松聯(lián)合青霉素，同時(shí)給予利巴韋林抗病毒治療，3 d后如患兒癥狀無(wú)改善，應(yīng)增加頭孢曲松給藥量，并停用青霉素改為萬(wàn)古霉素。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療，首選萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢菌素。目前認(rèn)為，萬(wàn)古霉素對(duì)耐藥性肺炎鏈球菌有可靠療效。頭孢曲松對(duì)血腦屏障有較高的通透性，同時(shí)對(duì)格蘭陰性菌的抗菌活性亦較強(qiáng)，可通過肝、腎循環(huán)進(jìn)行排泄，具有較高的安全性。如患兒并發(fā)腦水腫可加用甘露醇降低顱內(nèi)壓，甘露醇是一種單糖，不通過血腦屏障，可將組織中的水分吸收入血漿，減小了腦循環(huán)阻力，使腦供氧量增加，同時(shí)對(duì)腦水腫后產(chǎn)生的自由基進(jìn)行清除，降低腦神經(jīng)元損害。甘露醇還可以使血腦屏障開放，使頭孢曲松在腦組織內(nèi)的濃度增加，在同等劑量下，增強(qiáng)頭孢曲松的療效。同時(shí)加用少量的地塞米松可有效減少神經(jīng)性耳聾及其他神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，減少腦膜炎癥，降低血管源性水腫和減少幼生型一氧化氮合酶的產(chǎn)物，預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。研究表明，利福平具有抗菌作用，同時(shí)還有類糖皮質(zhì)激素受體的配體和激活劑的作用，具有很好的抗炎作用，降低了繼發(fā)性腦損害的發(fā)生并減少了患兒的病死率。青霉素具有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌較敏感，但近年來(lái)耐藥性日益嚴(yán)重，尤其金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等對(duì)青霉素的耐藥性增強(qiáng)，因此青霉素已不再是化膿性腦膜炎的一線用藥。

總之，對(duì)于不典型化膿性腦膜炎的患兒在診療中應(yīng)密切觀察患兒的臨床癥狀，但僅依靠單一臨床癥狀無(wú)法作出準(zhǔn)確診斷，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行輔助判斷，血液和腦脊液檢查可準(zhǔn)確反映患兒的病情變化，是判斷患兒病情和評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。同時(shí)合理選用敏感抗生素，輔以地塞米松、甘露醇等聯(lián)合治療，可有效避免并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，提高患兒的治愈率。

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(收稿2015-06-28)

【中圖分類號(hào)】R512.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0103-02