醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理模式探討

李連新，任昊芹

（中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院，北京 100700）

醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理模式探討

李連新，任昊芹

（中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院，北京 100700）

目的 提高醫(yī)院防范、控制和管理用藥風(fēng)險(xiǎn)的水平。方法 依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理理論分析醫(yī)院可能存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)并提出應(yīng)對(duì)策略，以充分加以預(yù)防和控制。結(jié)果與結(jié)論 構(gòu)建醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理模式，包括風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估、控制、溝通和管理評(píng)估5個(gè)環(huán)節(jié)，其中每個(gè)環(huán)節(jié)都是用藥風(fēng)險(xiǎn)管理制度不可或缺的重要內(nèi)容，應(yīng)逐一加強(qiáng)監(jiān)管并保持各環(huán)節(jié)間的良好銜接，以有效提高醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的水平。

醫(yī)院；用藥風(fēng)險(xiǎn)；管理模式

藥品是關(guān)系人體生命健康的特殊商品，必須既有效又安全[1]。在醫(yī)療過程中，風(fēng)險(xiǎn)無處不在，藥品的使用也不例外，如藥品質(zhì)量問題、用藥差錯(cuò)、藥品認(rèn)知局限、信息溝通不暢[2－5]等，都存在風(fēng)險(xiǎn)。如何用科學(xué)方法或技術(shù)來預(yù)防、降低和控制醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)，是當(dāng)今全社會(huì)所關(guān)注的重要問題[6]。筆者依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理理論對(duì)醫(yī)院用藥過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并對(duì)構(gòu)建醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理模式進(jìn)行了探討，以將可避免的風(fēng)險(xiǎn)、成本及損失極小化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 風(fēng)險(xiǎn)管理概述

風(fēng)險(xiǎn)管理（risk management）是以控制經(jīng)濟(jì)損失、減少法律訴訟為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行發(fā)現(xiàn)、評(píng)估并尋求對(duì)策的一種管理科學(xué)。藥品管理風(fēng)險(xiǎn)是指藥品的整個(gè)生命周期內(nèi)面臨的質(zhì)量、傷害或損失等不測(cè)事件的可能性[7]，而醫(yī)院是藥品風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)的主戰(zhàn)場(chǎng)，藥品的采購(gòu)和使用分別存在供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和使用風(fēng)險(xiǎn)。引入風(fēng)險(xiǎn)管理的理念和方法，不僅可協(xié)調(diào)、規(guī)避醫(yī)院藥品使用中可能發(fā)生的糾紛，還能提供科學(xué)理論層面和實(shí)踐操作層面的有效思路，且能對(duì)患者的用藥治療安全提供保障。因此，建立和完善藥品安全風(fēng)險(xiǎn)管理模式是當(dāng)務(wù)之急[8]，否則，將對(duì)醫(yī)院的社會(huì)公信力和社會(huì)形象帶來惡劣影響。

2 醫(yī)院藥品使用風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 醫(yī)務(wù)人員方面

醫(yī)師掌握處方權(quán)，藥師主要負(fù)責(zé)審核、調(diào)劑處方和協(xié)助醫(yī)師制訂臨床用藥方案，護(hù)士在臨床用藥中承擔(dān)具體給藥的環(huán)節(jié)[9]，他們的主觀錯(cuò)誤是產(chǎn)生用藥風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。醫(yī)院中用藥錯(cuò)誤種類較多，包括常見的處方錯(cuò)誤（不合理用藥、超說明書用藥）、調(diào)劑差錯(cuò)、違規(guī)操作等，醫(yī)院對(duì)此，有著不可推卸的法律責(zé)任[10]。因此，無論是開具、調(diào)劑處方還是給藥都必須嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，同時(shí)，各部門還應(yīng)通力合作。藥師對(duì)處方或醫(yī)囑有藥物互相作用和配伍禁忌質(zhì)疑時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通、糾正，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。藥師應(yīng)運(yùn)用自己的專業(yè)特長(zhǎng)收集藥品相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)信息，整理后及時(shí)反饋給醫(yī)師，以更好地滿足臨床對(duì)藥品風(fēng)險(xiǎn)信息的需求，并能起到幫助和警示作用。醫(yī)務(wù)人員不僅是收集、整理和傳遞藥品風(fēng)險(xiǎn)信息的主體，還是分析用藥風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)其實(shí)施管理的保障[11]。

2.2 患者及家屬方面

首先，部分患者及家屬受教育程度低，無法正確理解藥品說明書中的用法用量，導(dǎo)致隨意用藥，個(gè)別患者擅自停藥或?yàn)E用藥、多用藥，并有不良飲食習(xí)慣，吸煙，過度飲酒等；其次，不信任醫(yī)務(wù)人員，不按醫(yī)囑用藥，均可能使藥品失效，甚至引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；再次，患者院外用藥難以監(jiān)督，而住院患者的用藥相對(duì)可控，后者也是醫(yī)院臨床實(shí)施用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的控制點(diǎn)之一。

2.3 醫(yī)患溝通方面

陳瑤等[12]認(rèn)為，溝通不暢也是引起醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)的主要原因之一。醫(yī)患關(guān)系是一種“性命相托”的特殊關(guān)系[13]，個(gè)別醫(yī)師習(xí)慣性地認(rèn)為患者不懂醫(yī)學(xué)，每當(dāng)患者家屬詢問藥品的注意事項(xiàng)時(shí)，要么惜字如金，要么避而不談，與患者溝通不到位、不全面，溝而未通，未能被理解、認(rèn)同和接受?；颊咴卺t(yī)療過程中不能及時(shí)獲知用藥、價(jià)格、醫(yī)保政策等相關(guān)信息，而治療又未達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生敵對(duì)情緒，會(huì)通過吵鬧，甚至打人、砸物等手段來脅迫醫(yī)院解決問題。

3 完善用藥風(fēng)險(xiǎn)管理流程

3.1 流程的構(gòu)建

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理理論，醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施步驟可分為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制、風(fēng)險(xiǎn)溝通和風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)。首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)構(gòu)建用藥風(fēng)險(xiǎn)管理制度，明確醫(yī)務(wù)人員在用藥風(fēng)險(xiǎn)管理中所承擔(dān)的職責(zé)及獎(jiǎng)罰措施，還要定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的用藥風(fēng)險(xiǎn)管理技能進(jìn)行培訓(xùn)和考核，要求醫(yī)務(wù)人員定期審查當(dāng)期工作，以便發(fā)現(xiàn)潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)和控制已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事故。其次，醫(yī)務(wù)人員還要積極收集患者及其家屬的用藥反饋信息，如不良反應(yīng)或毒副作用等，以盡快明確用藥風(fēng)險(xiǎn)類型，從而為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制提供即時(shí)信息和應(yīng)急時(shí)間。最后，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)類型，選擇不同的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制方案。

3.2 具體流程

3.2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自身藥學(xué)知識(shí)，對(duì)各種渠道搜集的信息進(jìn)行甄別和篩選，從而找出明顯的或潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，并確定其類型的過程。這是醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，也是非常重要的環(huán)節(jié)。因?yàn)橛盟庯L(fēng)險(xiǎn)只有被正確識(shí)別并才能加以控制，否則，就會(huì)引起醫(yī)療事故或藥品不良反應(yīng)等不良后果。

3.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的第2個(gè)環(huán)節(jié)，將作為風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施的重要依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是實(shí)施用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的前提，只有鎖定了風(fēng)險(xiǎn)、分析了其危害程度和預(yù)期發(fā)生概率，才能采取有效措施加以控制。通常以風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度和發(fā)生概率的高低進(jìn)行排序，主要分為以下幾種類型。

低風(fēng)險(xiǎn)型：如患者不遵循醫(yī)囑而發(fā)生的用藥風(fēng)險(xiǎn)，引起的損失一般較小。

中低風(fēng)險(xiǎn)型：如不合理用藥，分為聯(lián)合用藥不合理、用法用量不合理、重復(fù)用藥等[14]，一般不會(huì)引起重大醫(yī)療事故，通常只需及時(shí)采取相應(yīng)措施就能控制風(fēng)險(xiǎn)或減小損失。

較高風(fēng)險(xiǎn)型：如出現(xiàn)明顯的配伍禁忌、混淆藥物或混淆患者及嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，此類風(fēng)險(xiǎn)危害大但發(fā)生率較低，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員所掌握的專業(yè)知識(shí)和職業(yè)道德能防范。

高風(fēng)險(xiǎn)型：高風(fēng)險(xiǎn)藥品是對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或?qū)е滤劳龅乃幤罚ǜ邼舛入娊赓|(zhì)、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化療等高危藥品。

3.2.3 風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)控制是醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的主要內(nèi)容，也是管理成敗的關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)控制的目的在于預(yù)防預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生及減少已發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)造成的損失，方法包括風(fēng)險(xiǎn)回避、避免損失和降低損失的程度等。針對(duì)不同性質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)選擇不同的風(fēng)險(xiǎn)控制方法加以控制及管理。

回避風(fēng)險(xiǎn)：徐靈莉等[15]的研究表明，加強(qiáng)臨床高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理對(duì)醫(yī)院開展用藥風(fēng)險(xiǎn)管理十分必要。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的使用，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)和考核，以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的用藥風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，避免此類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

降低損失：這是在已經(jīng)引起損失之后才施行的策略。如用藥錯(cuò)誤可能引起患者病情加重，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)快速制訂搶救措施，盡可能緩解患者的病情，隨后主動(dòng)與患者及其家屬溝通，給予賠償，以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.2.4 風(fēng)險(xiǎn)溝通

風(fēng)險(xiǎn)溝通貫穿于風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程，是保證用藥風(fēng)險(xiǎn)管理順利實(shí)施的必要條件，良好的風(fēng)險(xiǎn)溝通既能預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，也能降低損失的程度。具體來說，風(fēng)險(xiǎn)溝通包括醫(yī)務(wù)人員之間及醫(yī)患之間的溝通。其中，醫(yī)患之間的良好溝通有利于醫(yī)務(wù)人員從患者處得到有效的藥品使用反饋信息（包括藥品不良反應(yīng)），從而為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別提供相關(guān)數(shù)據(jù)。還可以借鑒國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局前局長(zhǎng)張勇就加強(qiáng)宣傳教育，提高輿論引導(dǎo)和應(yīng)對(duì)能力時(shí)所強(qiáng)調(diào)的“早說話、敢說話、會(huì)說話、說對(duì)話”。早說話，就是要主動(dòng)溝通，讓患者在用藥前就知道“我最應(yīng)知道什么，我還應(yīng)該知道什么，我應(yīng)該告訴醫(yī)生什么”；敢說話，包括尚未發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的常態(tài)化警戒和發(fā)生某種用藥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及時(shí)評(píng)價(jià)；會(huì)說話，除把握好溝通的時(shí)機(jī)與方式外，要善于用通俗的語言詮釋專業(yè)性較強(qiáng)的研究與評(píng)價(jià)，使患者容易理解和認(rèn)可，且對(duì)有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)既不產(chǎn)生恐懼，又能謹(jǐn)慎注意；說對(duì)話，即以事實(shí)為依據(jù)，以科學(xué)為準(zhǔn)繩，實(shí)事求是地詮釋用藥風(fēng)險(xiǎn)的成因及其可能導(dǎo)致的危害。尤其要說清個(gè)體差異與用藥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系及避險(xiǎn)途徑，還要講明其總體效益與風(fēng)險(xiǎn)之比。醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)建立一支“早說話、敢說話、會(huì)說話、說對(duì)話”的、善于溝通的隊(duì)伍，并將用藥風(fēng)險(xiǎn)、患者溝通制度化、常態(tài)化，不斷贏得患者對(duì)用藥安全的信任、信心，避免醫(yī)患之間溝通不暢而頻頻引發(fā)的醫(yī)患糾紛案件[16]。

3.2.5 風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估是指對(duì)所采取措施的有效性進(jìn)行分析，以便更好地完善管理模式。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期驗(yàn)收用藥風(fēng)險(xiǎn)管理模式的具體環(huán)節(jié)，并對(duì)實(shí)施用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和不足之處，從而為后續(xù)的改善工作提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)管理順利展開并趨向預(yù)定目標(biāo)的重要保障，可為下一輪用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的施行提供參考經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還能不斷提升醫(yī)務(wù)人員用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)和水平，從而更好地防范風(fēng)險(xiǎn)和控制風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語

醫(yī)務(wù)人員在藥品使用過程中扮演著極其重要的角色，是藥品流通的主要樞紐，應(yīng)通過應(yīng)用合適的管理理念，建立科學(xué)、完善的用藥風(fēng)險(xiǎn)管理體系，進(jìn)一步確保和加強(qiáng)該體系的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、高效性和規(guī)范性。風(fēng)險(xiǎn)管理為藥品使用部門提供了科學(xué)的管理方法，可促使醫(yī)院藥品流通形成良性循環(huán)，并及時(shí)對(duì)有可能出現(xiàn)的“牙膏式”的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)的管理和規(guī)避。風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施，大大減少了藥品使用風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，更重要的是能有效提升藥品使用的安全性，從而保護(hù)患者健康，維護(hù)患者權(quán)益。藥品使用風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院深化管理的體現(xiàn)，應(yīng)列入醫(yī)院項(xiàng)目管理的一部分。同時(shí)，需要持續(xù)、定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)審查評(píng)估，隨時(shí)監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)反饋發(fā)現(xiàn)的新風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)的新變化，確保達(dá)成預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)。

在當(dāng)前我國(guó)藥品使用監(jiān)管復(fù)雜的環(huán)境下，規(guī)避醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，建立一套科學(xué)、合理的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理體系是醫(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)管理不可或缺的重要內(nèi)容，必須強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，分析風(fēng)險(xiǎn)的來源，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的可接受程度，制訂風(fēng)險(xiǎn)防范措施，而這需要醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士、藥師和患者的支持和配合[17]。只有這樣，才能不斷提升醫(yī)務(wù)人員用藥風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)和水平，從而更好地防范和控制用藥風(fēng)險(xiǎn)。

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Investigation on Hospital Drug Use Risk Management Mode

Li Lianxin，Ren Haoqin
（PLA Beijing Military Area Command General Hospital，Beijing，China 100700）

Objective To improve the hospital′s level in prevention，control and management of drug use risk.Methods Based on the theory ofrisk management forhospital，thepotentialriskswereanalyzed in ordertoprevent and controlrisksin hospitaldrug use.Results and Conclusion The risk management mode of hospital drug use，including risk identification，assessment，control，communication and management evaluation，was established.Each link is an indispensable and important part of the drug use risk management system and should be strengthened and maintained.The links should be of good convergence，in order to effectively improve the level of hospital drug use risk management.

hospital；drug use risk；management mode

R952

A

1006－4931(2016)22－0082－04

李連新，女，副主任藥師，研究方向?yàn)樗幤氛{(diào)劑管理，（電子信箱）ll－dt＠sohu.com。

2016－07－18)