開腹還是腹腔鏡或機器人：胰體尾腫瘤切除方式的選擇

彭承宏 李花

開腹還是腹腔鏡或機器人：胰體尾腫瘤切除方式的選擇

彭承宏 李花

胰體尾切除術(shù)是治療胰腺體尾部腫瘤的主要手術(shù)方式，早期胰體尾切除術(shù)以開腹為主，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，已有部分胰腺外科手術(shù)在腹腔鏡下完成。但與泌尿外科、婦科等外科領(lǐng)域相比，胰腺外科因手術(shù)難度大、操作復(fù)雜，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展相對緩慢。近十年來迅速發(fā)展的機器人輔助手術(shù)，以其特有的優(yōu)勢在胰腺外科的應(yīng)用越來越多。新技術(shù)的發(fā)展也帶來了一系列新的問題，如微創(chuàng)手術(shù)的安全性和可操作性是否能達到開腹手術(shù)的水平，對惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃范圍能否達到要求等。如何選擇合適的手術(shù)方式成為胰腺外科醫(yī)師面臨的新問題，而如何出色地完成這些微創(chuàng)手術(shù)更是胰腺外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。

胰體尾切除手術(shù)是胰腺外科最常見的手術(shù)方式之一，主要任務(wù)是切除，無需重建。然而這個看似簡單的手術(shù)，有時難度甚至可超過胰十二指腸切除術(shù)，尤其當(dāng)胰腺腫瘤累及大血管時。因此，在手術(shù)方式的選擇上，應(yīng)認真謹慎地對待。既不能只考慮微創(chuàng)，忽視手術(shù)安全性和腫瘤治療的徹底性，也不能不加選擇地只做開腹手術(shù)，增加不必要的創(chuàng)傷，應(yīng)根據(jù)患者情況、醫(yī)師能力和醫(yī)院條件等因素綜合考慮決定。

1 開腹胰體尾切除術(shù)

1913年，Mayo[1]首先報道了3例遠端胰腺切除術(shù)（即胰體尾切除術(shù)），其中2例為胃或脾臟手術(shù)時造成的醫(yī)源性損傷，1例為胰腺腫瘤，術(shù)中同時切除了脾臟。在此后的幾十年，胰體尾聯(lián)合脾臟切除成為主流手術(shù)方式。處理胰腺殘端的方式也有不同嘗試，包括修補主胰管[2-4]、胰腺殘端與空腸做吻合[5-6]等。1982年Robey等[7]詳細報道分析了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的病例資料。此后，胰體尾切除術(shù)保留脾臟的病例多有報道，對于保留脾臟的適應(yīng)證有了新的見解。

2 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)

1996年Cuschieri等[8]報道了5例慢性胰腺炎患者接受腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的資料，術(shù)中將脾臟一并切除，平均手術(shù)時間4.5 h。同年Gagner等[9]也報道8例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，其中3例中轉(zhuǎn)開腹。隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸完善，檢索PubMed和Ovid數(shù)據(jù)庫至2009年共有806例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的報道[10]。簡單的胰體尾切除術(shù)無需消化道重建，毗鄰血管少，使得腹腔鏡技術(shù)在胰體尾切除術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。

3 機器人胰體尾切除術(shù)

美國俄亥俄州立大學(xué)的Melvin等[11]在2002年報道了第1例機器人輔助胰體尾切除術(shù)，手術(shù)時間為275min，其中使用機器人器械的時間為185min。隨著臨床經(jīng)驗的積累，適應(yīng)證也從良性腫瘤逐漸擴大至惡性腫瘤。目前機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)正逐漸成為胰體尾切除手術(shù)的新選擇，在國內(nèi)外多個中心逐漸開展起來[12-14]。

4 兩種微創(chuàng)手術(shù)方式的特點

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中無需做吻合，術(shù)區(qū)周圍除脾動靜脈外無大血管，切除腫瘤是腹腔鏡胰腺手術(shù)的主要任務(wù)。其最大的優(yōu)點在于腹部切口小，術(shù)后恢復(fù)快；其缺點是畫面為二維成像，缺乏立體感覺，精細準確的操作比較困難；外科醫(yī)師的培訓(xùn)周期相對較長，從開腹手術(shù)的立體直視視野改為腹腔鏡手術(shù)的二維畫面，且在二維畫面中做牽開、暴露、止血等操作，醫(yī)師需要一段時間的適應(yīng)過程。對于肥胖或器官位置深在的患者，腹腔鏡手術(shù)在顯露操作部位方面的優(yōu)勢較大。

機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)成像是三維立體畫面，最高可放大15倍，裝在3個機械臂的特制器械前端，可配合術(shù)者手部動作720°旋轉(zhuǎn)，在解剖血管、縫合止血等精細操作時游刃有余。高清三維成像畫面、靈活便利的操作器械，使醫(yī)師可較快地掌握操作方法。有腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師已掌握了如何利用患者體位調(diào)整來顯露操作部位，以及各種牽開顯露技術(shù)，可能更易掌握機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)。機器人輔助手術(shù)中，術(shù)者無需洗手立于床旁，而是通過操控臺控制機械臂的各種運動。但由于機器人輔助手術(shù)中醫(yī)師不直接接觸患者，無觸覺力反饋，所以對鉗夾組織、縫合打結(jié)時應(yīng)用多大的力無直接感觸。一名熟練的機器人輔助手術(shù)醫(yī)師，可以通過視覺進行補償，即建立所謂的“視覺力反饋”。機器人輔助手術(shù)時還需要一名熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的助手，幫助主刀醫(yī)師完成暴露、吸引、遞針、傳線等操作。由于臺上器械臂阻擋，機器人輔助手術(shù)的經(jīng)輔助孔操作遠比腹腔鏡困難。

5 胰體尾切除術(shù)的術(shù)式選擇

5.1 開腹還是腔鏡 開腹手術(shù)多以上腹部反L形切口或過臍的上腹部正中切口進腹。腹腔鏡手術(shù)一般采用4孔或5孔法，再做一個小切口取出標本，切口長度依標本大小而定。若同時行脾切除，則此切口將相應(yīng)變大。關(guān)于切口的位置選擇，應(yīng)根據(jù)病情及患者要求，也可選擇在下腹部，以滿足部分患者對美容的需求。如術(shù)前影像學(xué)檢查考慮腫瘤為惡性、腫瘤較大、累及大血管、與周圍組織間隙不清、周圍淋巴結(jié)多發(fā)腫大、術(shù)前考慮淋巴結(jié)清掃范圍廣等情況時應(yīng)首選開腹手術(shù)。此時腫瘤與周圍組織粘連嚴重、創(chuàng)面大，開腹手術(shù)時控制出血更容易，可根據(jù)情況合理選擇胰腺殘端處理方法，如胰腺殘端縫合、Endo-GIA關(guān)閉等。如術(shù)前影像學(xué)檢查考慮良性或低度惡性腫瘤，或腫瘤較小、無血管侵犯、與周圍組織間隙明確、無需清掃淋巴結(jié)等情況時可選擇微創(chuàng)手術(shù)。但隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和發(fā)展，其適應(yīng)證也不斷擴大。對于累及胰腺包膜的導(dǎo)管腺癌是否可用腹腔鏡治療仍有爭議，爭議的焦點在術(shù)后可能出現(xiàn)的Trocar孔種植轉(zhuǎn)移。

腹腔鏡手術(shù)有一定的中轉(zhuǎn)開腹率。中轉(zhuǎn)開腹的原因主要是術(shù)中出現(xiàn)不易控制的出血或器官及血管無法在腹腔鏡下修復(fù)。此時，只有熟練掌握開腹手術(shù)的醫(yī)師才能妥善處理。因此，對于醫(yī)師來說，熟練掌握開腹手術(shù)是開展腔鏡手術(shù)的前提。

此外，對于可疑有腹腔種植轉(zhuǎn)移的患者，先用腹腔鏡探查明確診斷可減少手術(shù)創(chuàng)傷。胰體尾癌明確有網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移的患者，可通過腹腔鏡取活檢行病理學(xué)診斷。

5.2 腹腔鏡還是機器人輔助 這兩種方法均屬于微創(chuàng)手術(shù)，均需在氣腹下進行手術(shù)操作。手術(shù)適應(yīng)證也基本相同，適用于胰腺體尾部良性腫瘤或低度惡性腫瘤。胰體尾切除術(shù)在腹腔鏡與機器人輔助兩種術(shù)式中如何選擇，目前尚無權(quán)威指南推薦。手術(shù)費用是影響患者及醫(yī)師選擇的一個重要因素。機器人輔助手術(shù)所需費用大大高于腹腔鏡手術(shù)，且尚未納入醫(yī)保范圍。

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)對于惡性腫瘤是否適用尚有爭議。我們認為，機器人輔助手術(shù)在操作方面優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證同樣適用于機器人輔助手術(shù)。不可否認，機器人胰體尾切除術(shù)以良性腫瘤居多，但因機器人輔助手術(shù)操作的靈活性，其適應(yīng)證比腹腔鏡手術(shù)更寬，經(jīng)過選擇的胰體尾惡性腫瘤患者也可接受機器人輔助手術(shù)。我中心從2010年開始開展機器人輔助手術(shù)，迄今已完成近250例機器人輔助胰體尾切除術(shù)，其中惡性腫瘤病例占30%左右，且機器人輔助手術(shù)治療胰體尾癌的比例呈緩慢增加趨勢。

機器人輔助手術(shù)的器械臂有3個關(guān)節(jié)，精巧的器械前端可根據(jù)術(shù)者手部的運動而做7個自由度的運動，且可過濾術(shù)者手部的抖動，使得術(shù)中的操作更精確。我們的體會是，機器人輔助手術(shù)中止血、縫合等操作比腹腔鏡手術(shù)更流暢。腹腔鏡手術(shù)的器械前端只能沿一個軸線旋轉(zhuǎn)，無法彎曲，遇到手術(shù)空間小、位置深在等情況時很難順暢地推進手術(shù)進度。對于術(shù)前考慮良性腫瘤、腫瘤較小或位置表淺、與脾血管有間隙等預(yù)計手術(shù)難度不大的病例，可首先考慮選用腹腔鏡手術(shù)；對于位置深在、腫瘤較大、腫瘤與脾動靜脈緊貼的良性或低度惡性腫瘤，有條件的醫(yī)院可首選機器人輔助手術(shù)。

5.3 保脾還是切脾 保留脾臟的胰體尾切除方式目前有兩種，分別于1988年和1996年由Warshaw[15]和Kimura 等[16]先后報道。Warshaw法是同時切除脾動靜脈的保脾方式，其脾梗死的風(fēng)險大于保留脾動靜脈的保脾方式，術(shù)后易發(fā)生胃周血管和胃黏膜血管曲張，有上消化道出血的潛在風(fēng)險。Kimura法則是保留脾動靜脈的保脾方式，手術(shù)難度大、操作時間長，主要應(yīng)用于良性腫瘤和交界性腫瘤。對于胰體尾良性腫瘤病例，我院均首選Kimura法，術(shù)中遇到脾動靜脈損傷無法保留時，則改行Warshaw法。術(shù)中如單獨損傷脾靜脈，應(yīng)結(jié)扎脾動脈主干；如單獨損傷脾動脈，可保留通暢的脾靜脈，不必結(jié)扎。

近年來，隨著對人體免疫系統(tǒng)的深入研究，脾臟的免疫功能越來越得到重視。2015年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的指南推薦腫瘤與脾血管間有間隙或易于分離者，可行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；腫瘤較大、有壁結(jié)節(jié)、有蛋殼樣鈣化、高度懷疑惡變者，應(yīng)行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)[17]。保留脾臟的胰體尾癌根治術(shù)僅適用于早期癌，此時腫瘤與脾動靜脈有間隙，可骨骼化脾動靜脈。然而目前早期胰體尾癌確診率很低，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期。因此我們建議，術(shù)前懷疑惡性腫瘤或術(shù)中冰凍證實惡性腫瘤的病例應(yīng)同時切除脾臟，這樣也便于清掃第8、9、10、11、14、18組淋巴結(jié)。

5.4 機器人輔助胰體尾切除術(shù)的技巧 行機器人輔助手術(shù)時，患者采用仰臥位，頭高腳低，鏡頭孔位于臍上或臍下，根據(jù)腫瘤位置、患者身高等調(diào)節(jié)。主刀醫(yī)師獲得自下而上的視野，可拉近鏡頭距離，直視下精細解剖胰腺及其主要血管。解剖游離時可采用“輕夾旋離法”超聲刀離斷血管技術(shù)，即超聲刀離斷血管分支時，先輕夾小血管根部，將刀頭工作面旋離血管主干至露出分支血管根部2mm以上，以保護面緊貼血管根。這樣離斷后，小血管有1mm左右斷端，止血牢靠，一般無需再縫合止血，同時又可避免主干血管的熱損傷。保脾手術(shù)可以采用側(cè)入法，即從脾門處下方開始，自左向右游離胰尾，解剖脾血管，這樣易于保護脾動靜脈，特別是保護脾臟的側(cè)支血管，即使行Warshaw法也很少出現(xiàn)脾壞死。至于胰體橫斷方法，可采用超聲刀或電鉤，機器人輔助手術(shù)時縫合胰腺殘端是非常方便的，而腹腔鏡手術(shù)中常用的Endo-GIA離斷法在機器人輔助手術(shù)中由于機械臂的阻擋，調(diào)整Endo－GIA的位置很困難。脾靜脈的顯露和保留可采用斷胰顯露法，即先用超聲刀或電鉤離斷胰腺，在離斷胰腺的過程中逐漸顯露脾靜脈，這樣做可大大提高保脾的成功率。

5.5 機器人輔助胰體尾切除術(shù)的療效 多篇文獻報道，機器人輔助胰體尾切除術(shù)在胰瘺發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面與開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)類似[18-20]，但手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間等方面優(yōu)于開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，尤其對良性腫瘤、低度惡性腫瘤的保脾效果，機器人輔助手術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。我中心通過研究也得到相似的結(jié)果，且發(fā)現(xiàn)機器人輔助手術(shù)的保脾率高于腹腔鏡手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（95.7%比39.4%，P＜0.01）[21]。

6 展望

微創(chuàng)胰體尾切除手術(shù)尤其是機器人輔助手術(shù)的安全性和可行性已得到證實，微創(chuàng)胰腺外科是今后發(fā)展的方向。但即使有諸多優(yōu)點，腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助手術(shù)均無法完全代替開腹手術(shù)，未來的外科時代應(yīng)是三種手術(shù)方式相輔相成，共同促進發(fā)展的時代。

[1] Mayo W J.Ⅰ.The Surgery of the Pancreas：Ⅰ.Injuries to the Pancreas in the Course of Operations on the Stomach.Ⅱ.Injuries to the Pancreas in the Course of Operations on the Spleen.Ⅲ.Resection of Half the Pancreas for Tumor[J]．Ann Surg,1913,58(2)：145-150.

[2] Dragstedt L R.Some physiological problems in surgery of the pancreas[J]．Ann Surg,1943,118(4)：576-589.

[3] Pellegrini J N,Stein I J.Complete severance of the pancreas and its treatment with repair of the main pancreatic duct of Wirsung. Report of a case[J]．Am J Surg,1961,101：707-710.

[4] Sturim H S.Surgical management of traumatic transection of the pancreas：review of nine cases and literature review[J]．Ann Surg, 1966,163(3)：399-407.

[5] Karl H W,Chandler J G.Mortality and morbidity of pancreatic injury[J].Am J Surg,1977,134(5)：549-554.

[6] Letton A H,Wilson J P.Traumatic severance of pancreas treated by Roux-Yanastomosis[J].Surg GynecolObstet,1959,109：473-478.

[7] Robey E,Mullen J T,Schwab C W.Blunt transection of the pancrease treated by distalpancreatectomy,splenic salvage and hyperalimentation.Four cases and review of the literature[J].Ann Surg,1982,196(6)：695-699.

[8] Cuschieri A,Jakimowicz J J,van Spreeuwe l J.Laparoscopic distal70%pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis[J].Ann Surg,1996,223(3)：280-285.

[9] Gagner M,Pomp A,Herrera M F.Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors[J].Surgery,1996,120(6)：1051-1054.

[10] Borja-Cacho D,Al-Refaie W B,Vickers S M,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy[J].J Am Coll Surg,2009,209(6)：758-765,quiz 800.

[11] Melvin W S,Needleman B J,Krause K R,et al.Computer-enhanced robotic telesurgery.Initial experience in foregut surgery [J].Surg Endosc,2002,16(12)：1790-1792.

[12] Waters J A,CanalD F,Wiebke E A,et al.Robotic distal pancreatectomy：cost effective?[J].Surgery,2010,148(4)：814-823.

[13] Ntourakis D,Marzano E,De Blasi V,et al.Robotic left pancreatectomy for pancreatic solid pseudopapillary tumor[J].Ann Surg Oncol,2011,18(3)：642-643.

[14] Pericleous S,Middleton N,McKay S C,et al.Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distalpancreatectomy：is it a safe procedure? [J].Pancreas,2012,41(7)：993-1000.

[15] Warshaw A L.Conservation of the spleen with distal pancreatectomy[J].Arch Surg,1988,123(5)：550-553.

[16] Kimura W,Inoue T,Futakawa N,et al.Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein [J].Surgery,1996,120(5)：885-890.

[17] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.胰腺囊性疾病診治指南(2015)[J].中華外科雜志,2015,53(9)：641-645.

[18] DaouadiM,Zureikat AH,ZenatiMS,et al.Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparo-scopic technique[J].Ann Surg,2013,257(1)：128-132.

[19] Kang C M,Kim D H,Lee W J,et al.Conventional laparoscopic and robot-assisted spleen-preserving pancreatectomy：does da Vinci have clinical advantages?[J]．Surg Endosc,2011,25 (6)：2004-2009.

[20] Lai E C,Tang C N.Current status of robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy and distal pancreatectomy： a comprehensive review[J].Asian J Endosc Surg,2013,6(3)：158-164.

[21] Chen S,Zhan Q,Chen J Z,et al.Robotic approach improves spleen-preserving rate and shortens postoperative hospital stay of laparoscopic distal pancreatectomy：a matched cohort study[J].Surg Endosc,2015,29(12)：3507-3518.

（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第11期）

200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科

彭承宏，E-mail：chhpeng@188.com