《美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)無癥狀性和間歇性跛行下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》解讀

沈晨陽 李偉浩

《美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)無癥狀性和間歇性跛行下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》解讀

沈晨陽 李偉浩

美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)（Society for Vascular Surgery，SVS）下肢疾病臨床指南委員會(huì)于2015年首次發(fā)布了針對(duì)無癥狀性或間歇性跛行下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（Atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities，ASO-LE）患者的病情評(píng)估及治療決策的臨床指南[1]（以下簡(jiǎn)稱SVS臨床指南），旨在規(guī)范和指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)于無癥狀或間歇性跛行ASO-LE患者的臨床決策。本文圍繞無癥狀性或間歇性跛行ASO-LE患者的血管重建策略，深入解讀SVS臨床指南對(duì)于臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值及意義。

1 無癥狀性ASO－LE

SVS臨床指南首次獨(dú)立闡述了無癥狀性ASO-LE的診治策略。在此之前，其他臨床指南如泛大西洋協(xié)作組織（Transatlantic Inter-Society Consensur，TASC）外周動(dòng)脈疾病診治指南Ⅱ等，均未專門論述無跛行癥狀的ASO-LE患者的診治策略[2]。無癥狀性ASO-LE通常是指踝肱指數(shù)≤0.90但沒有間歇性跛行或者肢體缺血癥狀的患者。既往的流行病學(xué)研究表明，ASO-LE患者中有癥狀與無癥狀的比例約為1∶3，因此，無癥狀性ASOLE患者得到了越來越廣泛的關(guān)注。

無癥狀性ASO-LE患者的發(fā)現(xiàn)與在普通人群或具有心血管危險(xiǎn)因素的高危人群中廣泛開展血管功能檢查，尤其是踝肱指數(shù)密切相關(guān)。SVS研究了在普通人群中開展踝肱指數(shù)篩查的經(jīng)濟(jì)成本和臨床獲益，根據(jù)目前的證據(jù)，慎重地提出反對(duì)在普通人群（既沒有下肢行走功能受限表現(xiàn)也沒有其他心腦血管疾病高危因素的人群）中開展踝肱指數(shù)篩查；對(duì)于無心臟保護(hù)相關(guān)治療的特殊人群（如年齡＞70歲、有吸煙史、合并糖尿病、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、合并心腦血管疾?。捎诳赡芫哂蝎@得準(zhǔn)確的疾病分期、提前獲得心臟保護(hù)預(yù)防和治療從而獲益的預(yù)期，因此建議篩查踝肱指數(shù)。這一論述有別于2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在《外周動(dòng)脈疾病臨床指南》中提出的“年齡＞50歲、有糖尿病病史或吸煙史的人群均應(yīng)篩查ASO-LE”的建議[3]。

至于無癥狀性ASO-LE患者的治療策略，無論踝肱指數(shù)反映的血流動(dòng)力學(xué)障礙嚴(yán)重程度和影像學(xué)檢查提示的狹窄或閉塞病變嚴(yán)重程度如何，SVS臨床指南均增加了不主張對(duì)于絕大部分無癥狀患者進(jìn)行侵入性血管重建（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的建議，除非存在人工血管內(nèi)進(jìn)行性加重病變或者為心血管植入物提供通路需要等特殊情況；并指出，相較于過度積極的血管重建，干預(yù)動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素對(duì)于無癥狀性ASO-LE患者來說更為關(guān)鍵。由于目前的資料表明，大多數(shù)ASO-LE患者是無癥狀患者，因此SVS臨床指南的建議對(duì)于規(guī)范目前臨床對(duì)ASO-LE的診療具有重要意義。

2 間歇性跛行ASO－LE

間歇性跛行是ASO-LE患者最常見的主訴癥狀，但不同患者之間跛行的嚴(yán)重程度及對(duì)生活的影響差異較大，而且患者的活動(dòng)能力還與年齡、生活習(xí)慣、合并癥等因素相關(guān)。因此，對(duì)于間歇性跛行的治療應(yīng)當(dāng)是在充分綜合評(píng)估病情、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥和患者主觀意向等因素后制定的個(gè)體化治療。

跛行患者的自然病程決定了其保守治療療效會(huì)優(yōu)于手術(shù)治療，因?yàn)橐延械难芯拷Y(jié)果表明，70%～80%間歇性跛行患者在5年內(nèi)都會(huì)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，進(jìn)展為嚴(yán)重肢體缺血（critical limbischemia，CLI）的患者僅占1%～3%，而截肢的危險(xiǎn)性則＜1%；而相反，跛行患者5年內(nèi)的新發(fā)心肌梗死或腦卒中事件的發(fā)生率達(dá)20%，病死率為10%～15%。運(yùn)動(dòng)治療仍然是所有沒有禁忌證的跛行患者的一線治療措施。

SVS臨床指南中詳細(xì)綜述了目前用于改善跛行患者癥狀的藥物的臨床效果評(píng)價(jià)。與之前的其他指南相似，改善跛行癥狀的藥物中效果最為確切的是西洛他唑（100mg，2次/d）；而不同于TASCⅡ指南認(rèn)為的己酮可可堿或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑缺乏改善跛行癥狀的臨床證據(jù)支持，SVS指南根據(jù)最新發(fā)表的臨床結(jié)果，建議不能耐受西洛他唑的患者可以考慮使用己酮可可堿（400mg，3次/d）或雷米普利（10mg/d）（2級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）以求改善下肢行走功能。

SVS臨床指南著重增加了對(duì)侵入性血管重建在跛行患者治療目標(biāo)和治療指征的論述。間歇性跛行相對(duì)良性的自然病程表明，以預(yù)防CLI為目的對(duì)跛行患者施行血管重建手術(shù)并不可取，SVS在本次指南的更新中也再次明確強(qiáng)調(diào)對(duì)癥狀輕微或耐受良好的間歇性跛行患者采用預(yù)防性的外科干預(yù)是有害無益的。是否外科干預(yù)并不基于重要的生理學(xué)檢查結(jié)果（如踝肱指數(shù)）或影像學(xué)所見，而是要考慮因動(dòng)脈灌注不足導(dǎo)致的肢體功能受損嚴(yán)重程度和客觀病情導(dǎo)致的患者主觀的生活質(zhì)量受損程度。SVS明確反對(duì)因輔助檢查或影像學(xué)檢查結(jié)果而對(duì)癥狀輕微的患者采用過度積極的干預(yù)措施。

有鑒于此，對(duì)于間歇性跛行ASO-LE患者的手術(shù)指征，SVS臨床指南著重強(qiáng)調(diào)患者自身對(duì)跛行這一功能障礙的主觀評(píng)估的重要性，提出要根據(jù)患者的主訴而非醫(yī)生的判斷來評(píng)估跛行癥狀的嚴(yán)重程度，如果跛行導(dǎo)致患者無法正常工作或影響日常行走生活、患者有強(qiáng)烈治療意愿時(shí)則可能需要侵入治療；較TASCⅡ指南中指出的只要存在跛行及患者有血管重建的意愿的外科指征更為嚴(yán)格。SVS臨床指南認(rèn)為，如果藥物及運(yùn)動(dòng)治療無法緩解跛行對(duì)于患者正常工作或生活的困擾，同時(shí)以影像學(xué)資料為基礎(chǔ)的術(shù)前評(píng)估認(rèn)為血管重建手術(shù)有望獲得潛在的跛行改善的獲益，則推薦對(duì)這一部分患者進(jìn)行腔內(nèi)治療或開放手術(shù)（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。指南同時(shí)建議以50%的可能性獲得至少2年的功能改善作為侵入治療后跛行癥狀改善的最低標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)為重建的血管保持通暢是功能改善的前提（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

TASCⅡ病變分類仍然是指導(dǎo)侵入性血管重建治療選擇的最重要考慮因素之一。但隨著腔內(nèi)技術(shù)的革新及成熟，SVS指南指出腔內(nèi)技術(shù)正在成為越來越多存在跛行的ASO-LE患者的一線治療方法，部分原因是跛行患者的TASC C～D級(jí)病變較少，腔內(nèi)技術(shù)的微創(chuàng)、安全、可重復(fù)性正契合這部分患者的需求。SVS臨床指南指出，大部分主髂型病變的患者適合于腔內(nèi)治療，除非患者合并股總動(dòng)脈病變、長(zhǎng)段閉塞、嚴(yán)重鈣化或者動(dòng)脈瘤改變等特殊情況；而對(duì)于股腘病變，腔內(nèi)治療適合于TASC A～C級(jí)病變，但仍然推薦對(duì)TASC D級(jí)病變或者小口徑血管（＜5mm）、嚴(yán)重鈣化等施行轉(zhuǎn)流手術(shù)（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于孤立的膝下病變，不建議進(jìn)行干預(yù)。

3 小結(jié)

SVS臨床指南的發(fā)布，有助于幫助和指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好地做出診療決策，規(guī)范血管重建手術(shù)在ASOLE患者中的應(yīng)用指征。但是，技術(shù)的發(fā)展、患者對(duì)于生活質(zhì)量要求的提高以及更多高質(zhì)量臨床證據(jù)的發(fā)表均可能更新目前對(duì)于無癥狀性及間歇性跛行ASO-LE的診療觀念。目前國(guó)內(nèi)血管科醫(yī)師治療ASO-LE的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)逐步與國(guó)際先進(jìn)水平接軌，但進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師的循證決策水平仍將是今后我國(guó)血管外科的重要任務(wù)之一。

[1] Society for vascular surgery lower extremity guidelines writing group.Society for Vascular Surgery practice guidelinesfor atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities:management of asymptomatic disease and claudication[J].J Vasc Surg,2015,61(3Suppl):2S-41S.

[2] Norgren L,Hiatt W R,Dormandy J A,et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCⅡ) [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33Suppl1:S1-75.

[3] Anderson J L,Halperin J L,Albert N M,et al.Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations):a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2013, 127(13):1425-1443.

（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第2期）

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科

沈晨陽，E-mail：scy@pkuph.edu.cn