慢性心力衰竭心氣虛證與心肌能量代謝障礙關(guān)系的探討

張　倩，李　彬，邢冬梅，王永霞，朱明軍

·理論探索·

慢性心力衰竭心氣虛證與心肌能量代謝障礙關(guān)系的探討

張倩，李彬，邢冬梅，王永霞，朱明軍

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(河南鄭州 450000)，E-mail：305639402@qq．com．cn

摘要：慢性心力衰竭是心血管領(lǐng)域一直以來的研究熱點(diǎn)與治療難點(diǎn)。心氣虛貫穿于慢性心力衰竭的發(fā)病始終，心肌能量代謝障礙是其關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)。心氣虛-心肌能量代謝障礙成為中西醫(yī)結(jié)合防治心衰及改善心衰預(yù)后的切入點(diǎn)。本文就慢性心力衰竭心氣虛證與心肌能量代謝障礙的關(guān)系做一探討。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；胸痹；心氣虛證；能量代謝

慢性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，是各種心臟疾病的必然結(jié)局。慢性心力衰竭反復(fù)發(fā)作不僅嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，還可能誘發(fā)各種惡性心律失常，危及生命。因此，進(jìn)一步研究心力衰竭的發(fā)病機(jī)制，尋找新的治療目標(biāo)和手段已成為心力衰竭研究的迫切需要。近年來，中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀化指標(biāo)之間的關(guān)系得到了廣泛關(guān)注。眾所周知，中醫(yī)的“氣”與現(xiàn)代生物學(xué)的“能量”都是機(jī)體各種生命活動(dòng)的推動(dòng)力，在理論上具有共通性。因此，許多學(xué)者認(rèn)為以心氣虛證-心肌能量代謝為切入點(diǎn)開展中西醫(yī)結(jié)合研究，有可能找到治療心衰、改善心衰預(yù)后的新方法，也將進(jìn)一步揭示心氣虛證的科學(xué)實(shí)質(zhì)。

1慢性心力衰竭的流行病學(xué)

根據(jù)美國(guó)著名心臟病學(xué)家Braunwald的預(yù)測(cè)，CHF將會(huì)成為主要心血管疾病中發(fā)病率顯著增加的唯一病癥。近年來流行病學(xué)調(diào)查也顯示，我國(guó)及多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的心衰病人數(shù)量都在不斷增加，心衰發(fā)病率、患病率也在逐步上升。2010年流行病學(xué)調(diào)查顯示美國(guó)目前心衰病人超過580萬，全世界范圍內(nèi)超過2 300萬，并呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。據(jù)推測(cè)，到2030年美國(guó)心衰患病率將比2013年增加25%[2]。隨著治療水平的進(jìn)步，心衰死亡率雖較過去水平有所下降，但仍較高，并且預(yù)后欠佳。在我國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，冠心病發(fā)病率正在不斷上升，由冠心病導(dǎo)致的心衰成為心衰的常見原因。冠心病心肌梗死7年～8年后有將近1/3的病人會(huì)發(fā)生心衰[3]。

2能量代謝障礙是慢性心力衰竭病理生理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

心肌代謝重構(gòu)的概念是由Van Bilsen在2004年提出的，指出是由于心肌細(xì)胞中糖類和脂肪等代謝紊亂，引起的心臟能量代謝途徑的改變，最終導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常。目前已經(jīng)公認(rèn)，慢性心力衰竭的實(shí)質(zhì)是心肌能量生成不足和或能量代謝障礙引起的基因表達(dá)異常而導(dǎo)致的一種超負(fù)荷心肌病。心力衰竭發(fā)生時(shí)，心肌細(xì)胞缺血、缺氧和炎癥損傷可導(dǎo)致心肌能量代謝障礙，從而出現(xiàn)心肌代謝重構(gòu)，這是慢性心力衰竭病理生理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究表明心衰發(fā)展過程中，心肌能量物質(zhì)產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)和存儲(chǔ)的各個(gè)環(huán)節(jié)均可發(fā)生異常。

3心氣虛是慢性心力衰竭的基本病機(jī)

心氣虛證是指由先天不足、年老、久病等導(dǎo)致的心氣不足或者功能活動(dòng)障礙所表現(xiàn)出的臨床證候，其病位在心?！端貑枴ゐ粽摗分兄赋觯骸靶闹魃碇}”，心臟的正常搏動(dòng)依賴于心氣，心氣充沛，才能維持正常的心力、心率和心律，血液才能在脈內(nèi)正常地運(yùn)行，周流不息，營(yíng)養(yǎng)全身，才能保持正常的心功能。心氣不足，無力推動(dòng)心臟搏動(dòng)和血液運(yùn)行，血行遲緩，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)心及全身功能活動(dòng)減退的癥狀。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虧虛是一切疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。心氣虛是慢性心衰的使動(dòng)機(jī)制，在心衰早期即已出現(xiàn)，貫穿疾病始終，并參與血瘀、陽虛、水停等其他病理因素的形成，最終加劇慢性心衰的程度。本病病機(jī)逐漸從心氣虛-氣陰兩虛、氣虛血瘀、氣虛痰瘀-心陽虛的發(fā)生演變。從心氣虛到心陽虛病人的臨床癥狀、體征、心功能分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及血B型腦鈉肽(BNP)水平均呈現(xiàn)不同程度地惡化。心氣虛在臨床常表現(xiàn)為氣虛兼有心悸者，即心悸、疲乏、氣短、舌質(zhì)淡或舌胖嫩有齒印、脈沉細(xì)或結(jié)、代、促等。

3．1氣虛與血瘀中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣和血之間在生理、病理方面有著緊密的聯(lián)系?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣能行血，氣行則血行，二者相輔相成。若心氣虛弱，運(yùn)血無力，必致血脈瘀滯。正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說道：“元?dú)饧忍?，不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀”。瘀血不去則新血不生，又可加重血瘀?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流… …故其面黑如漆柴”。氣虛血瘀常發(fā)生在慢性心衰的代償期，病人沒有明顯的心衰癥狀，僅表現(xiàn)為活動(dòng)耐量減低。臨床表現(xiàn)為乏力，懶言，痛如針刺、有定處，舌質(zhì)黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉澀等。

3．2氣虛與痰飲氣能推血，亦能行水。津液的輸布、排泄等均有賴于氣的推動(dòng)作用和升降出入運(yùn)動(dòng)。心氣充沛則津液輸布、排泄正常。心氣不足，無力運(yùn)化水液則致痰飲形成。血瘀日久也可影響水液運(yùn)行致痰飲停聚，如《血證論》中所言：“血積既久，其水乃成”。臨床以胸悶，咳嗽咳痰，氣喘為主要癥候表現(xiàn)。

3．3氣虛與陽虛陽氣虛是慢性心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵。心主一身之血脈，血液在脈管內(nèi)的正常運(yùn)行，有賴于心氣和心陽的推動(dòng)，而心氣的充沛又有賴于心陽的溫煦，如此使血液保持流動(dòng)狀態(tài)。心氣虛日久或素體陽虛可累及心陽，瘀血、痰飲也易阻遏陽氣，致心陽受損，陽虛則寒，寒則血不能流，形成血脈瘀阻之證。臨床上心氣虛可無心陽虛的表現(xiàn)，而心陽虛者必兼心氣虛。心陽虛是心氣虛的嚴(yán)重階段，如此惡性循環(huán)，最終發(fā)展為陽氣暴脫之危象。陽氣虛臨床表現(xiàn)是在心氣虛的基礎(chǔ)上兼見形寒怕冷，四肢不溫或浮腫。

3．4氣虛與水停王肯堂曰：“血者水也”。血的運(yùn)行，有賴氣的推動(dòng)；水的運(yùn)行，也需要?dú)獾臏鼗?。《血證論》在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步指出“血積既久，其水乃成”“癖血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。心氣虛弱時(shí)，既可因統(tǒng)血無力致心血瘀阻；又可因溫化失司，致水邪為患。本證多見于心衰的后期，是心氣虛證病情惡化的征象。水邪為患有三種表現(xiàn)形式：溢于肌膚而成浮腫；犯肺致咳嗽，咳痰，喘促而不得臥；水飲凌心致心悸，怔忡，脈細(xì)微或脈結(jié)、代、促。

3．5氣虛與陰虛氣的運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的各種變化，稱為氣化。體內(nèi)精微物質(zhì)的化生、輸布和廢物的排泄都屬于氣化。由于氣虛導(dǎo)致氣化功能障礙，使津液生成減少，輸布異常；或素體陰虛，長(zhǎng)期利尿劑的使用均可導(dǎo)致陰虛，突出表現(xiàn)是心煩，口渴喜冷飲，舌紅，苔少或無苔，脈細(xì)。

《素問·通評(píng)虛實(shí)論》指出：“精氣奪則虛”。明代劉純?cè)凇秱卫分性f：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”，明確地闡述了心氣虛是心衰病機(jī)中不可或缺的因素。 “氣”是維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，心氣則是心臟搏動(dòng)和血液運(yùn)行的動(dòng)力。心氣虛鼓動(dòng)血脈無力，導(dǎo)致瘀血、水濕、痰濁積聚，最終陰陽俱虛，陰不斂陽，陽不固脫，導(dǎo)致心衰的發(fā)生。因此，心氣虛是慢性心力衰竭的基本病機(jī)。

4心氣虛與能量代謝障礙密切相關(guān)

心氣虛貫穿于慢性心衰發(fā)病始終，是其發(fā)展、惡化最重要的因素，這與心肌細(xì)胞能量代謝障礙貫穿于慢性心衰的全過程，是其發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制十分相似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“能量”與中醫(yī)中的“氣”一樣，都是各種人體生命活動(dòng)的推動(dòng)力，在理論上具有共通性。實(shí)際上，心的功能可以理解為心以能量主導(dǎo)物質(zhì)代謝(即心主血脈)和維持相應(yīng)的功能(即心主神志)?；诖耍缭?0世紀(jì)，有學(xué)者[4-5]就從生物學(xué)角度探討了中醫(yī) “氣”的物質(zhì)性，認(rèn)為“氣”是人體活動(dòng)的能量，并且通過生物化學(xué)和分子生物學(xué)方面的研究證實(shí)心氣虛與細(xì)胞中ATP的生成與利用障礙有關(guān)。近年來大量心氣虛-能量代謝障礙的相關(guān)性研究也均證實(shí)了這一點(diǎn)。基于以上認(rèn)識(shí)，補(bǔ)氣藥防治心衰的研究得到了重視。黨參、黃芪等補(bǔ)氣中藥及其有效提取物通過改善能量代謝的不同環(huán)節(jié)，在改善心衰癥狀、預(yù)后方面均顯示了較好的臨床療效，這提示了改善心肌能量代謝可能是益氣法治療心衰心氣虛證“方證對(duì)應(yīng)”的藥理基礎(chǔ)。益氣方藥可以明顯改善心衰病人的心功能指標(biāo)，減慢心功能惡化的進(jìn)程，在一定程度上預(yù)防和延緩慢性心衰的發(fā)生發(fā)展，并且與心氣虛證的證候改善平行。由此推測(cè)，能量生成不足、代謝障礙與氣虛有關(guān)；心肌能量代謝障礙是心氣虛的實(shí)質(zhì)之一。

5探討

目前認(rèn)為慢性心衰病位在心、肺，涉及到肝、脾、腎三臟，其病機(jī)以氣虛血瘀為主，氣虛血瘀貫穿于CHF的全過程[6]。建議治療時(shí)應(yīng)抓住心衰的主要矛盾，氣充則血行津布，水道通暢；陽強(qiáng)則寒去，血瘀、痰飲不能化生。針對(duì)中醫(yī)病機(jī)和證型分別采取活血化瘀、益氣溫陽、益氣養(yǎng)陰、健脾化痰、清熱化痰等法，選用血府逐瘀湯、保元湯、生脈飲、葶藶大棗瀉肺湯、溫膽湯加減化裁，一則祛除痰飲血瘀，二則阻止痰飲血瘀進(jìn)一步損傷心陽，切斷惡性循環(huán)，利于心氣虛的恢復(fù)，取得了良好的臨床療效。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰從過去強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)下重視抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、延緩甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的治療理念相吻合。

總之，慢性心力衰竭是長(zhǎng)期以來心血管疾病治療領(lǐng)域的一個(gè)難題，目前以改善心肌能量代謝為切入點(diǎn)開展慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合研究，已成為心衰治療的新靶點(diǎn)。代謝組學(xué)將整體研究與微觀研究相結(jié)合，以代謝物變化規(guī)律為線索進(jìn)行多層次、多靶點(diǎn)的深入研究，這與中醫(yī)辨證方法相同之處在于強(qiáng)調(diào)整體觀，即挖掘人體內(nèi)在的整體代謝規(guī)律。但目前研究還存在一些問題，比如對(duì)于調(diào)節(jié)心肌能量代謝的通路及具體機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不成熟，并且缺少對(duì)心肌能量代謝中相關(guān)酶及蛋白調(diào)節(jié)的針對(duì)性藥物。中醫(yī)方面，對(duì)心衰病的辨證分型尚不統(tǒng)一，目前研究?jī)H局限于從單一或者幾個(gè)指標(biāo)與慢性心衰不同證型的關(guān)系進(jìn)行研究，而中醫(yī)的證候具有整體性和動(dòng)態(tài)性，這樣的研究使得結(jié)果可能有失客觀。因此，如何尋找多種能夠綜合反映和解決心衰證候本質(zhì)的定位、定性、定量的綜合實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，輔佐中醫(yī)四診辨證，成為當(dāng)前中醫(yī)辨證分型客觀化亟待解決的問題。

參考文獻(xiàn)：

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[5]宋知行．從生物能力學(xué)看“氣”的本質(zhì)[J]．湖北中醫(yī)雜志，1980(5)：44-46．

[6]朱明軍，李彬，王永霞，等．充血性心力衰竭中醫(yī)病因病機(jī)分析[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(1)：1-2．

(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973 計(jì)劃)“基于病證結(jié)合的氣血相關(guān)理論研究” (No.2015CB554401)；河南省創(chuàng)新型科技團(tuán)隊(duì)(No.C20130050)； 河南省高?？萍紕?chuàng)新團(tuán)隊(duì)支持計(jì)劃(No.13IRTSTHN012)

通訊作者：朱明軍，E-mail：zhumingjun317@163．com

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．030

文章編號(hào)：1672-1349(2016)03-0313-03

(收稿日期：2015-08-03)